痤疮的抗菌疗法课件

痤疮的抗菌疗法及 玫满治疗寻常痤疮的优势 1 内 容 如何评价微生物在痤疮发病中的作用？ 如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？ 如何应对细菌耐药性的产生？ 如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗中的地位？ 2 内 容 如何评价微生物在痤疮发病中的作用？ 如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？ 如何应对细菌耐药性的产生？ 如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗中的地位？ 3 油脂分 泌旺盛 闭合性粉刺 （白头粉刺） 开放性粉刺 （黑头粉刺） 炎性痤疮毛囊导管 角化过度 堵塞形成 微粉刺 痤疮皮损的形成过程 微生物的繁 殖及其致炎 症作用 4 在炎性痤疮的皮损中可以检测到微生物 糠秕马拉色菌 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阴性杆菌 厌氧菌 痤疮丙酸杆菌（P.acne） 5 研究提示 痤疮患者血中抗表皮葡萄球菌的IgG滴度在各型 痤疮无显著差别，说明针对葡萄球菌的IgG对痤疮 的发病作用有限； 使用抗糠秕马拉色菌治疗，对痤疮皮损并无好 的效果（BJD，2002；146：202-9）； 死的P.acne和活的表皮葡萄球菌并不引起痤疮 炎症反应 ； 针对P.acne的IgG亚类滴度与痤疮存在显著的相 关性； 只有活的P.acne与痤疮炎症反应的扩大密切相 关。 6 P.acne的生物学特性 革兰阳性无芽孢厌氧杆菌 ； 嗜脂性菌； 主要定植于人皮肤粘膜中 ； 通常存在于毛囊皮脂腺、 眼睑、口腔、肠道、泪管和 结膜囊内； 属条件性致病菌，可引起 包括痤疮等多种内源性感染 。 7 结 论 P.acne是导致痤疮炎症形成的主要致病菌 其他微生物如表皮葡萄球菌、糠秕马拉色 菌等的过度繁殖，有可能加重炎症反应过程 8 痤疮丙酸杆菌（P. acne)脂酶 甘油三酯 游离脂肪酸 刺激毛囊及周围 发生非特异炎性 反应。 作用于 分解成 毛囊皮脂腺导管壁破坏 游离脂肪酸进入附近真皮 细菌繁殖引起炎症. 出现丘疹、脓疱、 结节和脓肿。 P.P.acneacne在痤疮发病中的致病作用在痤疮发病中的致病作用 9 内 容 如何评价微生物在痤疮发病中的作用？ 如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？ 如何应对细菌耐药性的产生？ 如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗中的地位？ 10 抗生素选择的依据 抗菌效应是保证疗效的关键； 有效到达毛囊、皮脂腺部位是保证抗菌效应的 前提； 选用的抗生素应对P.acne分泌的酯酶有抑制作 用 ； 药物不良反应限制抗生素治疗痤疮 慎用常用于系统感染性疾病抗感染治疗的抗生 素 郝飞。临床皮肤科杂志，2008,9 11 抗菌效应是保证疗效的关键 抗菌作用 抗菌疗法 非特异性抗炎效应 抑制中性粒细胞趋 化 减少细胞因子分泌 降低基质金属蛋白 酶的活性 直接抑制淋巴细胞 有丝分裂 细菌产生耐药就很大程度上失去治疗作用 抗生素选择的依据一抗生素选择的依据一 12 有效到达毛囊、皮脂腺部位 药物的分子量及亲脂性是决定药物在毛囊、皮脂腺 中的分布浓度的关键； 青霉素类、头孢菌素类很难渗透到毛囊、皮脂腺 因此即使体外显示头孢菌素类抗生素有显著 抑制P.acne的生长，但临床上应用青霉素类包括头孢 菌素类药物治疗痤疮疗效不佳； 研究发现，米诺环素在毛囊、皮脂腺中分布浓度最 高，其次是多西环素和红霉素 抗生素选择的依据二抗生素选择的依据二 13 抗生素对P.acne分泌的酯酶的抑制作用 P.acne分泌的酯酶在痤疮发病过程中起重要作用； 比较发现，不同的抗生素对酯酶的抑制作用有差别， 四环素类药物抑制作用最强， 其次是红霉素类药物， 青霉素类药物、链霉素等无抑制作用， 这也可以解释不同的抗生素临床疗效的差别。 米诺环素对所有生物型的P.acne均有抑制作用，因此在痤疮治疗 中可发挥更好的疗效。 抗生素选择的依据三抗生素选择的依据三 14 四环素类和红霉素类药物不良反应比较 四环素类红霉素类 胃肠道反应常见，常见， 肝功能损害常见，常见， 光敏现象少见，少见， 色素沉着少见，少见， 前庭症状少见，无 颅压增高少见，无 抗生素选择的依据四抗生素选择的依据四 15 慎用常用于系统感染性疾病治疗的抗生素 痤疮是一种非感染性炎症性疾病，P.acne仅在痤疮炎 性损害形成中起一定的作用； 新型大环内酯类抗生素如克拉霉素、阿奇霉素以及氟 喹诺酮类抗生素用于治疗痤疮有效，但由于这些抗生素 目前仍作为治疗全身感染时主要的选择药物，故不宜作 为首选或常规用于治疗痤疮抗P.acne治疗，以免经常使 用诱导多种其他细菌耐药而影响这些抗生素治疗系 统性感染性疾病的疗效。 抗生素选择的依据五抗生素选择的依据五 16 国际痤疮治疗共识（） 抗生素治疗 17 内 容 如何评价微生物在痤疮发病中的作用？ 如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？ 如何应对细菌耐药性的产生？ 如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗中的地位？ 18 如何应对细菌耐药性的产生？ 避免单独应用抗生素治疗痤疮，特别是单独外用； 初始量要足，有效后不宜减量维持； 疗程要足，一般612周； 一种抗生素治疗23周后无效，应及时更换； 不能无原则的加大剂量或延长疗程； 不能把抗生素治疗作为维持治疗或防止复发的措施 ； 强调患者用药的依从性，避免间断用药； 联合局部非抗生素抗菌治疗，特别是抗耐药P.acne 的治疗。 19 国际痤疮治疗共识（） 抗生素治疗 Acne Guideline 2005 Update November 2005, Vol. 95, No. 11 SAMJ 抗生素剂量 20 国际痤疮治疗共识（） 抗生素治疗 Acne Guideline 2005 Update November 2005, Vol. 95, No. 11 SAMJ 中国痤疮治疗共识：612周 抗生素疗程 21 为什么有效后不要减量维持？ 低剂量成为诱发低剂量成为诱发P.acneP.acne耐药的第一因素！耐药的第一因素！ 22 内 容 如何评价微生物在痤疮发病中的作用？ 如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？ 如何应对细菌耐药性的产生？ 如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗痤疮中的地位？ 23 个体化原则 治疗的选择是以发病机制为基础； 治疗的策略是以个体化为准则； 1.皮损的类型 2.分级的参考 3.患者的病理生理 4.不良反应的考虑 5.价格与价值 6.患者的特殊需求 24 如何合理选择3种系统治疗药物？ 抗生素异维A酸性激素 25 异维A酸 13顺维A酸（13-cis-retinoic acid） 使用治疗痤疮有近30年历史（1982,FDA） 临床还可以用于非痤疮类皮肤病或非皮肤病范畴 疗效肯定，副作用也很突出 正确把握适应证，避免不良反应发生 26 异维A酸痤疮治疗的适应证 绝对适应证 重度囊肿结节性痤疮 相对适应证 1.累及面部和躯干的广泛性痤疮 2.痤疮伴有瘢痕形成 3.常规治疗失败或不能耐受系统抗生素或激素 疗法的 4.因痤疮产生严重的心理障碍需要及时控制病 情的 5.痤疮的变异型 革兰阴性杆菌毛囊炎、爆发性痤疮、面部脓 皮病 Clinics in Dermatology 2004;22:412418 27 重度囊肿结节性痤疮 28 异维A酸的副作用 致畸胎性 皮肤粘膜干 燥 对眼睛的影 响 对骨骼的影 响 高脂血症 对肝脏的影响 肌肉疼痛 脱发、脆甲、甲裂 胰腺炎 假脑瘤 Semin Cutan Med Surg 2008;27:197-206 29 雌孕激素治疗痤疮适应症选择 女性中重度痤疮患者，同时伴有雄激素水平过 高雄激素活动旺盛的表现 皮脂溢出痤疮多毛雄激素源性脱发（ SAHA） 多囊卵巢综合征（PCOS） 迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性 患者 常规治疗效果不好者 主要药物：达英-35（醋酸环丙孕酮2mg，炔雌 醇35ug）,避孕药 美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮 30 口服避孕药的不良反应 少量子宫出血 乳房胀痛 上腹部不适 头疼 面部皮肤发红 体重增加 深静脉血栓 黄褐斑 31 如何合理选择3种系统治疗药物？ 中度；中度； 炎性损害为主炎性损害为主 重度；囊肿结节重度；囊肿结节女性；成人痤疮等女性；成人痤疮等 抗生素异维A酸性激素疗法 32 玫满 治疗寻常痤疮的优势 33 米诺环素 耐药率低 Tipper JL, Jones CE, Cove JH, et al: The continuing evolution of antibiotic -resistant P. acne s: An emerging clinical Problem. J Invest Derm 98:521, 1992 仅1%的痤疮丙酸杆菌对米诺环素耐药* 耐 药 率 抗菌效应 34 米诺环素 半衰期长，药效持久 米诺环素口服用药 12小时后的血浆浓度仍高于重要病原体的最低抑菌浓度MIC90 米诺环素半衰期长达15.5小时， 用药12小时后仍能保持有效的抗菌活性 1.0脆弱类杆菌 1.0金黄色葡萄球菌 0.25痤疮杆菌 0.20肺炎链球菌 0.02沙眼衣原体 12 15.5 24 给药后时间（小时） 药 物 浓 度 g/ml 米诺环素100mg给药后的 血浆浓度曲线 各病原体 MIC90 值 （g/ml） 3 2 1 3 0 Data on File,Lederle Laboratories.Pearl River,NY 抗菌效应 35 米诺环素在皮肤中的分布 有效到达毛囊、皮脂腺部位 36 米诺环素 有效抑制痤疮病原菌 Jonas M, Cunha BA: Minocycline. Ther Drug Monit 1982; 4:137-145 Goldstein EJC, Citron DM, Vagvolgyi AE, et al: Susceptibility of bite wound bacteria to seven oral antimicrobial agents, including RU-985, a new erythromycin: Considerations in choosing empiric therapy, Antimicrob Agents Chemother 1986;29:556-559 玫满能有效抑制痤疮病原菌 主要病原菌的MIC90(g/ml) 米诺环素在皮肤组织中浓度超过常见病原菌的MIC90值* 37 玫满 治疗寻常痤疮非仅是抗感染！ 抑制细菌脂肪酶，减少 皮肤表面游离脂肪酸 降低角质素产生，防止皮肤 异常角质化 有效抗菌，抑制毛囊发炎、化脓 具有高度亲脂性，易渗透入 皮肤皮脂达到高而持久的有效 药物浓度 应对P.acne分泌的酯酶有抑制作用 38 米诺环素 吸收良好 米诺 环素 口服 后的 血浆 浓度 小时 牛奶 水 可乐 食物 一般认为美满霉素在胃、十二指肠和回肠吸收 100mg 米诺环素极易被机体吸收， 与其他食品一同服用药效不受影响 39 玫满治疗痤疮推荐剂量 玫满 （盐酸米诺环素微丸胶囊Minocycline) 50mg，