急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的护理ppt课件

心内二科：心内二科： 田恬田恬 学习大纲学习大纲 了解病因了解病因 临床表现及危险程度临床表现及危险程度 治治 疗疗 病例学习及分析病例学习及分析 病因：病因： 本病是本病是急性心肌梗死急性心肌梗死后的严重并发后的严重并发 症之一，故急性心梗是本病的惟症之一，故急性心梗是本病的惟 一病因。一病因。 （发病率低：室间隔穿孔的发生（发病率低：室间隔穿孔的发生 率为率为1.3%1.3%2.0%2.0%。其病死率高、预 后差 。）。）。 室间隔穿孔的临床表现室间隔穿孔的临床表现 新出现的粗糙的全收缩杂音新出现的粗糙的全收缩杂音 低血压低血压 进行性双心衰竭进行性双心衰竭 危险程度危险程度 室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变 ，严重威胁病人生命，常在发病后短期 内引致死亡。起病后25%的患者于24小 时内死亡，50%在1周内死亡，70%于2周 内死亡。发病后生存1个月以上者仅有 20%。惟一的治疗方法是施行手术，缝 补破口，纠正血流动力学紊乱。但手术 时间的选择需权衡利弊，争议颇多。 关于外科治疗的时机，目前的倾向性意见是根据病情，区别 对待。一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改 变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有 肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，肾功能 正常，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手 术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿孔病例 ，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速 恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液 平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔 穿孔后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可 能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重度休克，影响 中枢神经系统，肾或其他内脏功能衰竭时，则应列为外科治 疗禁忌证。 室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例，最好立 即进行主动脉球囊反搏，暂时改善心脏排血功能，防止病情 迅速恶化，并在主动脉球囊反搏的支持下施行外科手术。 治疗：（治疗：（外科手术治疗外科手术治疗冠状动脉搭冠状动脉搭 桥及室间隔修补术桥及室间隔修补术） 内科治疗内科治疗 内科治疗目的是减少室间隔穿孔左向内科治疗目的是减少室间隔穿孔左向 右分流右分流 , , 增加左心室排血量以满足主要脏增加左心室排血量以满足主要脏 器灌注需要。包括应用利尿剂、血管扩器灌注需要。包括应用利尿剂、血管扩 张剂和正性肌力药物以及张剂和正性肌力药物以及I ABPI ABP辅助支持辅助支持 。但不论用减少前负荷的硝酸甘油。但不论用减少前负荷的硝酸甘油 , , 还是还是 用降低体循环阻力硝普钠均无法达到减用降低体循环阻力硝普钠均无法达到减 少左向右分流、增加心排量而阻止血流少左向右分流、增加心排量而阻止血流 动力学进行性恶化的目的。所以药物治动力学进行性恶化的目的。所以药物治 疗稳定病情仅仅是暂时的疗稳定病情仅仅是暂时的 , , 大部分病人将大部分病人将 很快病情恶化而死亡。很快病情恶化而死亡。 病例病例 患者男性，患者男性，6565岁，阵发性胸部烧灼感岁，阵发性胸部烧灼感2 2年，入院年，入院 前前1010天开始出现活动耐力下降，走路或上楼天开始出现活动耐力下降，走路或上楼 时感胸部烧灼感，伴胸闷，气短、憋气及乏时感胸部烧灼感，伴胸闷，气短、憋气及乏 力，休息数分钟可自行缓解。一周前无明显力，休息数分钟可自行缓解。一周前无明显 诱因出现憋气，胸闷加重，不能平卧转入我诱因出现憋气，胸闷加重，不能平卧转入我 院就诊，急诊心脏彩超示：左房院就诊，急诊心脏彩超示：左房44mm,44mm,左室左室 51mm51mm，EF(EF(射血分数射血分数）40%40%，后间隔中断探及，后间隔中断探及 回声脱失约回声脱失约14mm14mm，左室前壁，前间壁运动明，左室前壁，前间壁运动明 显减低，下壁，后间隔运动减低，急诊以显减低，下壁，后间隔运动减低，急诊以“ “急急 性下壁心肌梗死，室间隔穿孔性下壁心肌梗死，室间隔穿孔” ”收入院。收入院。 查体查体：T T：36.536.5、HRHR：112112次次/ /分、分、 BP:105/54mmHgBP:105/54mmHg、R R：1818次次/ /分。卧位，感轻度喘憋分。卧位，感轻度喘憋 ，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及干，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及干 啰啰啰啰音。胸片示：音。胸片示：两肺淤血重，双侧肋隔角模糊，主，双侧肋隔角模糊，主 动脉结宽，近缘钙化，肺动脉段平直，左室增大，动脉结宽，近缘钙化，肺动脉段平直，左室增大， 动脉血气分析动脉血气分析PH7.54PH7.54， PCO2:33.3mmHg,PO2:PCO2:33.3mmHg,PO2:73mmHg（氧分压正常值氧分压正常值 80100mmHg80100mmHg）,HCO2:287mmol/L,HCO2:287mmol/L,血氧饱和度血氧饱和度 96%96%。胸骨左缘。胸骨左缘3434肋间可闻及肋间可闻及III/VIIII/VI收缩期粗超杂收缩期粗超杂 音，心电图示：音，心电图示：异常Q波，T波倒置、扁平。血常。血常 规：规：WBC10.19X10*/L，中性粒，中性粒细细细细胞胞80.6%80.6%，主要，主要 治治疗疗疗疗：面罩：面罩给给给给氧氧5L/min,5L/min,多巴胺多巴胺100?g/min,100?g/min,异舒吉异舒吉 50g/min50g/min，喘定，喘定0.25iv Bid,0.25iv Bid,沐舒坦沐舒坦30mg ivQ8h,30mg ivQ8h,速尿速尿 20mg ivQd,20mg ivQd,头孢头孢头孢头孢 西丁西丁2g ivgtt Q12h.2g ivgtt Q12h. 思维提示思维提示 【1 1】患者在治疗过程中胸闷，憋气症状加重患者在治疗过程中胸闷，憋气症状加重 并出现持续喘憋，不能平卧症状，提示有并出现持续喘憋，不能平卧症状，提示有 记性心肌梗死机械并发症的发生，使已有记性心肌梗死机械并发症的发生，使已有 大面积心肌梗死的心脏突然增加了负荷，大面积心肌梗死的心脏突然增加了负荷， 引起血流动力学骤然恶化，患者虽经急诊引起血流动力学骤然恶化，患者虽经急诊 处理，入院后仍感喘憋，胸片显示两肺重处理，入院后仍感喘憋，胸片显示两肺重 度淤血：由于室间隔穿孔造成肺血增多，度淤血：由于室间隔穿孔造成肺血增多， ，两肺淤血。肺内气体交换受损，血氧含，两肺淤血。肺内气体交换受损，血氧含 量迪。护理上应注意协助患者保持舒适量迪。护理上应注意协助患者保持舒适 体位，缓解紧张情绪，做好氧疗，提高血体位，缓解紧张情绪，做好氧疗，提高血 氧饱和度，加强生命体征及喘憋症状的监氧饱和度，加强生命体征及喘憋症状的监 测和观察。测和观察。 【2 2】患者出现左心功能受损体征：超声患者出现左心功能受损体征：超声 提示后间隔中段探及回声脱失约提示后间隔中段探及回声脱失约14mm14mm ，发生室间隔穿孔。由于心室水平，发生室间隔穿孔。由于心室水平左向 右分流，导致肺血增多，左心室增大，导致肺血增多，左心室增大， 急性心肌梗死并发室间隔穿孔可激发或急性心肌梗死并发室间隔穿孔可激发或 加重心源性休克。护理上要注意监测加重心源性休克。护理上要注意监测 BP,HR,BP,HR,神志，肤色，尿量，观察心源神志，肤色，尿量，观察心源 性休克的征象。性休克的征象。 【3 3】患者患者WBCWBC升高，两肺淤血，双肺痰升高，两肺淤血，双肺痰 鸣音明显，提示存在肺部感染，护理上鸣音明显，提示存在肺部感染，护理上 应特别注意为患者实施体疗，定时拍背应特别注意为患者实施体疗，定时拍背 ，协助排痰。，协助排痰。 【4 4】多巴胺：小剂量多巴胺仅作用于外多巴胺：小剂量多巴胺仅作用于外 周多巴胺受体，直接或间接降低外周血周多巴胺受体，直接或间接降低外周血 管阻力。对于肾脏低灌注和肾功能衰竭管阻力。对于肾脏低灌注和肾功能衰竭 的患者，能增加肾血流量。肾小管滤过的患者，能增加肾血流量。肾小管滤过 率。利尿和钠的排泄，并增强利尿剂的率。利尿和钠的排泄，并增强利尿剂的 反应。反应。 （1 1）护理目标：及时识别患者的危险因）护理目标：及时识别患者的危险因 素素 预防急性左心衰的发生预防急性左心衰的发生 （2 2）护理措施：观察患者）护理措施：观察患者BP,HR/BP,HR/律、血律、血 样饱和度的变化样饱和度的变化 观察有无尿量减少，皮肤湿冷，心率加观察有无尿量减少，皮肤湿冷，心率加 快，血压低或恶心心率失常等情况，快，血压低或恶心心率失常等情况， 若出现则提示病情加重，应立即抢救若出现则提示病情加重，应立即抢救 。 减少增加心脏负荷的诱因，保证充足的减少增加心脏负荷的诱因，保证充足的 休息，满足患者生活需要，少吃多餐休息，满足患者生活需要，少吃多餐 ，保持大便通畅，限制水的摄入，输，保持大便通畅，限制水的摄入，输 液速度液速度98%98%，肺部干，肺部干啰啰啰啰音减少音减少 （2 2）护理措施：监测患者）护理措施：监测患者 血氧饱和度的变化。血氧饱和度的变化。 给予面罩给氧，进餐时鼻给予面罩给氧，进餐时鼻 导管给氧，保持持续氧疗导管给氧，保持持续氧疗 。 协助患者咳嗽排痰，保持协助患者咳嗽排痰，保持 呼吸道通畅，保持室内空呼吸道通畅，保持室内空 气清新气清新 血气分析血气分析 示示 PH7.54PH7.54 PCO2:3PCO2:3 3.3mmH3.3mmH g,PO2:7g,PO2:7 3mmHg,3mmHg, HCO2:2HCO2:2 87mmol87mmol /L,/L,血氧血氧 饱和度饱和度 96%96%。 气体交换受气体交换受 损损 （1 1）护理目标：降低感染的危）护理目标：降低感染的危 险，不发生院内感染险，不发生院内感染 （2 2）护理措施：调整患者的饮）护理措施：调整患者的饮 食，予以高蛋白、高维生素、食，予以高蛋白、高维生素、 易消化的饮食。增加抵抗力。易消化的饮食。增加抵抗力。 限制探视人数，严格无菌操作，限制探视人数，严格无菌操作， 防止交叉感染。防止交叉感染。 遵医嘱使用抗生素，并观察药物遵医嘱使用抗生素，并观察药物 疗效。疗效。 做好体位疗法，定时拍背，协助做好体位疗法，定时拍背，协助 患者咳嗽咳痰患者咳嗽咳痰 白细胞稍高白细胞稍高 ，双肺淤血，双肺淤血 严重，双肺严重，双肺 痰鸣音明显痰鸣音明显 有感染的危险有感染的危险 （1）护理目标：预防电解质 紊乱的发生，及时发现并对 症处理 （2）护理措施：监测患者心 电图（低钾：QT间期延长 ，ST段压低，T波低平，U 波出现 ) ) 观察患者有无倦怠、乏力、食观察患者有无倦怠、乏力、食 欲不振等早期低钾的表现。欲不振等早期低钾的表现。 定期复查定期复查E4AE4A，采血避开输液，采血避开输液 肢体。准确给予补钾。肢体。准确给予补钾。 静脉泵入静脉泵入 多巴胺多巴胺2 2 g/g/（ kg.min),kg.min), 速尿速尿 20mg iv 20mg iv QDQD。限。限 制入量制入量 潜在低钾的危险潜在低钾的危险 入院后入院后1010天超声提示天超声提示LVLV（左室内径左室内径） 60mm,EF60%,60mm,EF60%,后间隔中段囊样改变后间隔中段囊样改变 ，囊壁左室侧回声脱失，囊壁左室侧回声脱失1314cm,1314cm,后室后室 侧有效分流口为侧有效分流口为6mm6mm，左室下后壁，左室下后壁 运动幅度减低。入院后运动幅度减低。入院后2121天行天行CAGCAG 提示：多支狭窄，建议血运重建，术提示：多支狭窄，建议血运重建，术 后后HR68HR68次次/ /分，分，BP121/72mmHg,BP121/72mmHg,双肺双肺 有少量湿罗音，患者未感喘憋。术后有少量湿罗音，患者未感喘憋。术后 3h3h入量入量450ml,450ml,尿量尿量200ml,200ml,追加速尿追加速尿 20mg iv20mg iv。 诊疗情况诊疗情况 护理评估护理评估： 急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者2 2个月内个月内 的死亡率在的死亡率在67%82%67%82%。心源性休克导致多。心源性休克导致多 脏器的低流量灌注，发生衰竭，最终导致脏器的低流量灌注，发生衰竭，最终导致 死亡。术前发生心功能不全与心源性休克死亡。术前发生心功能不全与心源性休克 影响外科手术疗效最重要的俩个因素，该影响外科手术疗效最重要的俩个因素，该 患者围手术期的造影检查存在很高的风险患者围手术期的造影检查存在很高的风险 。护理上加强出入量的管理，保持负平衡。护理上加强出入量的管理，保持负平衡 ，减少心脏负荷，预防心源性休克的发生，减少心脏负荷，预防心源性休克的发生 CAGCAG护理思维与实践方案护理思维与实践方案 （1 1）护理目标）护理目标: :围手术期内不发生围手术期内不发生 心源性休克，及早发现并能够正确心源性休克，及早发现并能够正确 处理处理 （2 2）护理措施：密切监测患者）护理措施：密切监测患者 BP,HR/BP,HR/律，律，R,R,血氧饱和度的变化。血氧饱和度的变化。 评估末梢循环：有无皮肤苍白、发评估末梢循环：有无皮肤苍白、发 绀、湿冷、毛细血管灌注不足的表绀、湿冷、毛细血管灌注不足的表 现。现。 评估患者的血气分析，及时纠正酸评估患者的血气分析，及时纠正酸 中毒中毒 准确记录出入水量，根据指导输液准确记录出入水量，根据指导输液 速度。速度。 注意保暖避免受凉注意保暖避免受凉 患者左室患者左室 下后壁下后壁 运动幅运动幅 度减低度减低 有心源性休克有心源性休克 的危险的危险 （1 1）护理目标：造影术后）护理目标：造影术后3030 分钟排尿量分钟排尿量400ml;400ml;不发生憋不发生憋 喘症状。喘症状。 （2 2）护理措施：准确记录出）护理措施：准确记录出 入水量，根据出入水量指导入水量，根据出入水量指导 输液速度，控制液体入量。输液速度，控制液体入量。 注意注意E4AE4A，及时补钾，避免，及时补钾，避免 电解质紊乱导致心律失常。电解质紊乱导致心律失常。 遵医嘱正确使用利尿剂，注遵医嘱正确使用利尿剂，注 意用药后的效果。意用药后的效果。 患者出现患者出现 双肺双肺 底少底少 量湿量湿 罗音罗音 心力衰竭心力衰竭 治疗情况治疗情况 入院后入院后2828天，患者行冠状动脉搭桥（天，患者行冠状动脉搭桥（ CABGCABG）+ +室间隔修补术，术后全身皮肤室间隔修补术，术后全身皮肤 干燥、皮温凉，左下肢弹力绷带包扎患者干燥、皮温凉，左下肢弹力绷带包扎患者 ，患者皮肤颜色正常，皮温凉。心电监护，患者皮肤颜色正常，皮温凉。心电监护 示窦律，示窦律，P95P95次次/ /分，分，BP81/46mmHg,BP81/46mmHg,血气血气 分析：分析：PCO2 33.3mmHg,PO2:140.5mmHgPCO2 33.3mmHg,PO2:140.5mmHg ，予以丙泊酚镇静，万汶扩容，头孢呋辛，予以丙泊酚镇静，万汶扩容，头孢呋辛 抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克护胃。术后抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克护胃。术后 8h,HR808h,HR80次次/ /分，分，BP138/67mmHg.BP138/67mmHg.血流动力血流动力 学指标；心排量、心脏指数、外周阻力，学指标；心排量、心脏指数、外周阻力， 肺阻力均较好。肺阻力均较好。 冠脉搭桥冠脉搭桥