异位妊娠附属厚街医院郑穗瑾ppt课件

异位妊娠 郑郑穗瑾 广东东医学院附属厚街医院 ECTOPIC PREGNANCYECTOPIC PREGNANCY 异位妊娠 l妇产妇产 科常见见的急腹症 l孕产妇产妇死亡主要原因之一 l误诊误误诊误 治，容易产产生医疗疗纠纷纠纷 . l剥夺夺女性生育权权的“杀杀手”：20-60%继发继发 不孕 解剖及妊娠生理 正常受孕 正常妊娠示意图 异位妊娠定义 l受精卵在子宫宫体腔外任何部位着床称为为异位妊 娠(ectopic pregnancy)ectopic pregnancy)，习习称宫宫外孕 l输输卵管妊娠 l卵巢妊娠 l腹腔妊娠 l阔韧带阔韧带 妊娠 l宫颈宫颈 妊娠 异位妊娠 输输卵管妊娠占95%，其中壶壶腹部妊娠最多见见占78% 输卵管妊娠（tubal pregnancy） l病因 Etiology l病理 Pathology （难难点） l临临床表现现 Clinical presentation （重点） l诊诊断 Diagnosis 病 因（Etiology） l输输卵管炎症 l输输卵管手术术史 l输输卵管发发育不良或功能异常 l辅辅助生育技术术 l避孕失败败 l其他 病因输卵管炎症 输输卵管周围围炎 输输卵管粘膜炎 病因输卵管手术史 绝育术 输卵管复通术 病因发育不良或功能异常 图图1 正常输输卵管纤纤毛 图图2 异常输输卵管纤纤毛 图图3 受精卵在输输卵管腔 1 3 2 病因输卵管发育异常 其他病因 l辅辅助生育技术术 l避孕失败败 l其他：肿肿瘤压压迫，受精卵内在异常 病理 (Pathology) l输输卵管妊娠流产产 l输输卵管妊娠破裂 l陈陈旧性宫宫外孕 l继发继发 性腹腔妊娠 l子宫宫内膜蜕蜕膜反应应 种植在粘膜皱皱襞内 向管腔破裂 流产产 种植于粘膜皱皱襞内 向管壁穿破 破裂 输卵管妊娠流产 l通常发发生在壶壶腹部 l8-12周包膜破裂，包括完全流产产和不完全流产产 输卵管妊娠破裂 l滋养细细胞侵蚀输蚀输 卵管肌层层与浆浆膜，导导致大量甚至致 命性出血 l壶壶腹部: 妊娠8-12周 l峡部: 妊娠6-8周 l间质间质 部: 妊娠34月 输卵管妊娠破裂 l间质部: 大约约在妊娠34月,罕见见，非常危险险，原因 如下 A. 通常被误诊为宫误诊为宫 腔内妊娠 B. 结结果导导致子宫宫破裂和致命性大出血 陈旧性宫外孕 l输输卵管妊娠流产产或破裂 l反复内出血 l形成盆腔血肿肿 l机化变变硬并与周围组织围组织 粘 连连 继发性腹腔妊娠 l原发发性腹腔妊娠罕见见 l通常继发继发 于输输卵管妊娠 流产产或破裂 l胎儿死亡率为为90 l发发病率为为1/15,000 子宫变化 l子宫宫增大 l蜕蜕膜反应应Decidualreactions l腺体增生分泌多间质间质 水肿肿，间质细间质细 胞增大 lA-S反应应 l受精卵死亡则蜕则蜕 膜层层坏死排出 l显显微镜镜下找不到绒绒毛是与宫宫内孕最关键键的鉴别鉴别 。 临床表现 l停经经 l腹痛 l阴道出血 l晕晕厥或休克 l腹部包块块 临床表现停经 l停经时间 l多与输输卵管妊娠部位有关 l峡部或壶壶腹部 6-8周 l输输卵管间质间质 部 34个月 临床表现停经 l20-30%无停经现经现 象 l绒绒毛膜促性腺激素，不足使子宫宫内膜达到 闭经闭经 反应应内膜达到闭经的反应，而无闭经现象 l不规则规则 阴道出血误认为误认为 月经经 l过过期数日不认为认为 是月经经 l注意：应应仔细询问细询问 月经经量及时间时间 ，与末 次月经经的区别别 l发发生率在90%以上 l疼痛的程度与性质质和内出血的量及速度有关 临床表现腹痛 临床表现腹痛 破裂剧剧烈疼痛可波及全腹 输输卵管流产产腹痛常限于下腹或一侧侧， 疼痛程度较轻较轻 出血量多全腹压压痛、反跳痛 腹 痛 未破裂下腹部隐隐痛或胀胀痛 凝集于子宫宫直肠窝肠窝 ，肛门处严门处严 重坠坠痛 临床表现阴道出血 l胚胎死亡后，常有不规则规则 阴道流血 l色深褐，量少，一般不超过过月经经量，但淋漓不 净净 l流血可伴蜕蜕膜管型或蜕蜕膜碎片 l少数患者阴道流血量较较多，似月经经量 l病灶除去后，才能完全停止 临床表现晕厥与休克 l腹痛同时时 l常有头头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕晕厥 l晕晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关 临床表现腹部包块 l因血液凝固 l与周围围的组织组织 器官发发生粘连连 l有时时腹部可扪扪得 体 征 l全身检查检查 l腹部检查检查 l阴道检查检查 体 征 l全身检查检查 体温一般正常，休克时时可 略低，内出血吸收时时，体 温可稍高。内出血时时BP下 降，脉搏变变快，变变弱，面 色苍苍白 体 征 l全身检查检查 体温一般正常，休克时时可 略低，内出血吸收时时，体 温可稍高。内出血时时BP下 降，脉搏变变快，变变弱，面 色苍苍白 压压痛，反跳痛，肌强直， 移动动性浊浊音体征。出血缓缓 慢者或就诊较诊较 晚者形成血 肿肿，可摸到半实质实质 感、有 压压痛的包块块。 l腹部检查检查 体 征 l全身检查检查 体温一般正常，休克时时可 略低，内出血吸收时时，体 温可稍高。内出血时时BP下 降，脉搏变变快，变变弱，面 色苍苍白 压压痛，反跳痛，肌强直， 移动动性浊浊音体征。出血缓缓 慢者或就诊较诊较 晚者形成血 肿肿，可摸到半实质实质 感、有 压压痛的包块块。 少量阴道出血，后穹窿常 饱满饱满 ，触痛。宫颈宫颈 抬举举痛 ，摇摆摇摆 痛。子宫飘宫飘 浮感， 子宫宫常大或稍大，稍软软。 子宫宫一侧侧可触及胀胀大的输输 卵管。 l腹部检查检查 l阴道检查检查 阴道内常有少量的血液，来自于宫宫腔 （阴道内窥镜窥镜 下） 盆腔检查 输卵管妊娠辅助检查 lHCG的测测定 l超声检查检查 l腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺 l腹腔镜检查镜检查 l诊诊断性刮宫宫 输卵管妊娠 l妊娠试验试验 l-HCG 常阳性 l常低于正常宫宫内妊娠 l48小时时倍增不足66% 输卵管妊娠 子宫宫内不见见孕囊，内膜增厚 宫宫旁一侧侧混合性包块块，有时时可见见妊娠囊， 胚芽及原始心管搏动动 子宫宫直肠肠陷凹处积处积 液 B超下输输卵管妊 娠典型表现现 B超检查 输卵管妊娠 l原理：平卧位子宫宫直肠肠凹最 低，少量出血亦积积聚于此。 l方法：抽出暗红红色血液放置 10分钟钟不凝。以此与针头误针头误 入静脉鉴别鉴别 。 l意义：可确诊诊有无腹腔内出 血。但阴性不能排除输输卵管 妊娠 输卵管妊娠 l腹腔穿刺 l内出血多 l移动动性浊浊音阳性时时 l可直接穿刺出陈陈旧性不凝血 输卵管妊娠 l腹腔镜 l诊诊断的金标标准 l治疗疗的手段之一 输卵管妊娠 l l 诊诊诊诊断性刮断性刮宫宫宫宫 l l 子子宫宫宫宫内膜多种内膜多种变变变变化无特异性化无特异性 l l Arias-StellaArias-Stella反反应应应应可以帮助异位妊娠的初步可以帮助异位妊娠的初步诊诊诊诊断断 l l 应应应应用价用价值值值值 l l 排除排除宫宫宫宫内妊娠内妊娠 l l 适用于大量阴道出血适用于大量阴道出血时时时时. . l诊诊断依据 l病史 l临临床症状 l临临床体征 l辅辅助检查结检查结 果 诊 断 l诊诊断时时注意事项项 l病史的真实实性 l早期避免过过早下结论结论 l避免过过分依赖辅赖辅 助检查检查 l综综合分析判断 诊 断 Summary IWhat is ectopic pregancy? IWhich patients are at higher risk for tubal pregnancy? IWhat are the fates of tubal pregnancy? I What are clinical manifestations of tubal pregnancy? 参考文献 l1. 乐杰.妇产科学，第七版.人民卫生出版社. 北京.2007 l2.曹泽毅.中华妇产科学，第二版.人民卫生出 版社.北京. 2006 l3.kimberlyB