卒中防治降压达标更多获益

卒中防治卒中防治-降压达标更多获益降压达标更多获益 张蓓张蓓 成都市第二人民医院成都市第二人民医院 最新研究描述了卒中全貌，最新研究描述了卒中全貌， 中低收入国家地区承受更重负担中低收入国家地区承受更重负担 1690万 69% 发病人数患病人数 3300万 52% 死亡人数 590万 71% 伤残负担 1.02亿 78% 红色字体表示中低收入国家所占比例 柳叶刀杂志于2013年发表了全球卒中负担研究，文章根据2010年全球疾 病负担研究（GBD 2010）评估了1990-2010年全球和不同地区卒中的负担 该研究显示，每年全球新发卒中患者数、患者总数、死亡人数和伤残负担仍然 很大，且日益增加，中低收入国家更明显 以DALY表示，单位：年 伤残调整生命年（DALY）：指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，是一项反映伤残负 担的指标，等于伤残所致健康生命损失年（YLD）与因早死所致生命损失年（YLL）的总和 Feigin VL,et al. Lancet. 2014;383(9913):245-54. Rita V Krishnamurthi, et al. The Lancet Global Health. 2013; 1(5): e259-e281. 对脑卒中患者进行年龄、性 别和城乡标化后，中国脑卒 中的患病率为1.82%，以此估 算全国40岁以上的人群有 1036万例罹患过脑卒中。 中国工程院院士、2013脑卒中大会学术委员会主席王陇德做 了国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程工作报告。 /detail/214603.html 报告指出： 报告指出，高血压是我国脑卒中第一位危险因素报告指出，高血压是我国脑卒中第一位危险因素 我国卒中患者的伴随高危因素，第一位是高血压，其次是吸烟，低高密度脂蛋白胆固 醇（HDL-C）血症位列第三。 /detail/214603.html 12345678 男性 病例 医院1高血压低HDL吸烟高HCY糖尿病高TG高LDL高TC 医院2高血压吸烟高HCY高HCY糖尿病高TG高TC高LDL 社区高血压高HCY吸烟低HDL高TG糖尿病高LDL高TC 女性 病例 医院1高血压低HDL高HCY糖尿病高TG高LDL高TC吸烟 医院2高血压低HDL糖尿病高HCY高TG高TC高LDL吸烟 社区高血压高HCY高TG糖尿病低HDL高TC高LDL吸烟 排序 类别 脑卒中患者伴随危险因素分布情况 （按检出率高低排序） 注：HCY：同型半胱胺酸；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇 中国高血压与卒中的相对危险度远高于西方国家中国高血压与卒中的相对危险度远高于西方国家 n n 研究者检索了中国研究者检索了中国20042004年年1 1月到月到20102010年年1212月期间，高血压、血脂异常月期间，高血压、血脂异常 、肥胖、糖尿病和吸烟、肥胖、糖尿病和吸烟5 5个危险因素与卒中相关的所有观察性研究个危险因素与卒中相关的所有观察性研究 n n 结果显示，与其他结果显示，与其他4 4个危险因素相比，高血压是卒中的最强危险因素（个危险因素相比，高血压是卒中的最强危险因素（ 经校正的经校正的OROR为为2.755.472.755.47），这种相关性中国比欧美更强），这种相关性中国比欧美更强 中国：高血压与卒中的经校正的OR为2.755.47 美国：高血压与卒中的年龄校正后RR男性为1.9，女性为2.3 英国：收缩压每增加10mmHg，卒中相对风险比HR为1.22 Yong H, et al. Cardiol Rev. 2013 Mar;21(2):77-93. 我国卒中患者中，绝大多数都合我国卒中患者中，绝大多数都合 并高血压并高血压 84% 的卒中患者合并高血压 高血压诊断标准：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg PATS研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组5665名中国脑血管疾病患者 ，旨在研究降压治疗对于卒中复发和其他心血管事件的影响。 Hypertension Research (2009) 32, 10321040 高血压增加卒中复发风险高血压增加卒中复发风险 Circulation, 2007, 15(23):2969-2975. 收缩压（mmHg） 卒中复发HR 舒张压（mmHg） 卒中复发HR 与收缩压119mmHg 者进行对比 与舒张压 79mmHg 者进行对比 血压管理是卒中患者二级预防中必不可少的部分血压管理是卒中患者二级预防中必不可少的部分 卒中患者的血压管理新思考卒中患者的血压管理新思考 1 2 降压治疗的获益主要来自降压本身 稳定期卒中患者早期达标，获益更大 卒中二级预防降压目标和药物选择 3 PROGRESSPROGRESS研究：降压治疗研究：降压治疗* *减少任减少任 何种类卒中复发何种类卒中复发 Stroke. 2004;35:116-121 PROGRESS研究是证实降压减少卒中复发的最经典的临床研究之一。 双盲，随机研究，入组6105名有卒中史的患者，随机接受降压治疗（培哚普利）和安慰剂治疗 。 任何卒中的复发风险（%） 缺血性卒中患者 出血性卒中患者 *血压降低9/4mmHg SBPSBP每降低每降低10 mmHg,10 mmHg,卒中复发风险卒中复发风险 降低降低33%33% J Clin Hypertens (Greenwich).2011;13;693702. 16项荟萃分析，共纳入40292名卒中患者，结果显示降压治疗显著降低卒中复发风险：SBP 每降低10 mmHg,卒中复发风险降低33% 中国中国PATSPATS研究再分析：降压治疗显著降研究再分析：降压治疗显著降 低脑血管疾病患者卒中和心血管事件风险低脑血管疾病患者卒中和心血管事件风险 Hypertension Research (2009) 32, 10321040 PATS研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组5665名脑血管疾病患者，随机接受安 慰剂和利尿剂治疗 终点事件发生率/1000患者年 P=0.005P=0.002P0.001P0.002 非致死性卒 中 所有非致死性 心血管终点 致死性卒中 所有致死性 心血管终点 降压治疗组 安慰剂组 HYVETHYVET研究老年高血压患者研究老年高血压患者(80(80岁岁) ) 卒中预防亦可从降压治疗中获益卒中预防亦可从降压治疗中获益 NEJM-2008;358:1887-98 指南推荐血压管理是卒中二级预防的重要部分 2010中国高血压防 治指南 1 2012ESC心血管事件 预防指南5 高血压指南 1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 3.Stroke, 2011, 42(1):227-276 2013ESC/ESH高血压 指南2 2011AHA/ASA缺血性 卒中/TIA二级预防指南 3 2010中国缺血性脑卒 中和TIA二级预防指南 4 卒中指南 . 高血压是卒中的主要危险因素；预防卒中复发， 降压达标是关键 心血管事件预防指南 2011中国心血管事件 预防指南6 4.中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160. 5.European Heart Journal (2012) 33, 16351701 6.中华神经科杂志.2010;43(2):3-23. 国际最新指南再次强调降压的重要性国际最新指南再次强调降压的重要性 降压药物带来的获益主要 是血压降低本身，降压外 的特殊获益只占很少比重 2013ESH高血压指南2 JNC8高血压指南1 高血压治疗的主要目的是 达到并维持血压目标值 1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357. 降压达标能带来诸多获益，但神经科医生普遍有 这样的疑虑： 卒中发作后早期的血压下降会不会带来不良 结局？卒中发作后多早可以开始降压治疗？ 2013欧洲高血压指南： 不推荐卒中发作一周内对血压进行干预，极高的SBP值除外 卒中发作后多早开始降压治疗现在仍存在争议 卒中急性期的血压变化卒中急性期的血压变化 Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261 Stroke 2002;33: 1315-20 发病48小时82的卒中患者存在高血压（IST研究） 脑灌注急性受损，系统血压升高 无高血压史的患者：平均血压可达163/90 mmHg 曾经降压治疗的患者：平均血压可达214/118 mmHg 应激性血压升高在卒中24h后降低，并在随后的10天自然下降 患者 比例% 200 评估卒中急性期降压治疗的临床研究 支持卒中急性期支持卒中急性期 降压治疗的临床研究降压治疗的临床研究 不支持卒中急性期不支持卒中急性期 降压治疗的临床研降压治疗的临床研 究究 缺血性卒中缺血性卒中 ACCESSACCESS CHHIPSCHHIPS SITS-ISTS SITS-ISTS NINDNIND 出血性卒中出血性卒中 INTERACT INTERACT INTERACT 2 ( 2013)INTERACT 2 ( 2013) ATACHATACH 缺血性或出血缺血性或出血 性性 BESTBEST；INVEST INVEST COSSACSCOSSACS；SCASTSCAST 出血性卒中降压：安全、可能改善预后 缺血性卒中未能取得一致结果 J Clin Hypertens, 2011, 13: 205-211 最大规模卒中急性期降压研究：最大规模卒中急性期降压研究：SCASTSCAST 未观察到超早期降压在功能结局上的益处未观察到超早期降压在功能结局上的益处 vascular death, non-fatal stroke, or non-fatal myocardial infarction 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0 0306090120150180 Candesartan Placebo Comports vascular endpoint Follow-up (days) A The Lancet 2011; 377(9767):741-750 Expert Rev. Neurother 2011; 9(6): 691-696 Relationship between time-to-treatment from stroke onset and good functional outcome SCAST研究的局限性 1. 包含多种卒中亚型：缺血和出血 2. 降压治疗时间启动太早：平均18小时 3. 研究基线血压仅171/90mmHg 4. 入选患者平均年龄71岁，对降压更敏感 5. 未评估血压变异性的影响 2013AHA2013AHA大会发布大会发布 “ “急性缺血性卒中患者降压治疗急性缺血性卒中患者降压治疗” ”试验结果：试验结果： 试验目的： 探讨降低血压对中国急性缺血性卒中 （AIS）患者短期病死率及主要伤残 情况的影响 试验方法： 随机对照试验，入组4071名AIS（发作时间 在48小时内）患者，分为降压治疗组和对照 组，前者在24小时内将SBP降低10-25%， 后者停用所有家用降压药。 主要终点：第14天或出院时及第3个月时死 亡及重大伤残的复合终点。 次要终点：随访3个月期间复发性卒中、死 亡及血管事件 结 论： 在症状出现后48小时内降压治疗不降低 或增加AIS患者死亡及重大伤残。 AHA 2013科学年会发布一项最新临床试验-中国急性缺血性卒中患者降压治 疗试验（CATIS试验）表明，在卒中急性期初期降压未减少死亡及重大伤残。 CATISCATIS试验：降压治疗组患者在试验：降压治疗组患者在 卒中发生后的卒中发生后的SBPSBP下降情况下降情况 降压治疗组 对照组 分组后时间（天） 小时 由此看来，CATIS试验结果也许可以帮我们打消这种顾虑： 对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生早期（48小时内） 启动降压治疗至少是安全的，不会增加死亡，伤残等不良 事件的风险。 AHA/ASAAHA/ASA发布发布20142014卒中和卒中和TIATIA二二 级预防指南级预防指南 n n 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIATIA患患 者，若发病后数日血压持续者，若发病后数日血压持续140/90mmHg140/90mmHg ，应启动降压药物治疗，若发病前患者已，应启动降压药物治疗，若发病前患者已 接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗 。 卒中急性期降压个体化治疗对策卒中急性期降压个体化治疗对策 了解不同卒中亚型血压变化规律，关注高危病例了解不同卒中亚型血压变化规律，关注高危病例 血流动力性卒中或血流动力性卒中或TIATIA、严重卒中、容量不足（进食不足）、严重卒中、容量不足（进食不足） 严重血管狭窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高严重血管狭窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高 兼顾并存的内科疾病，评估获益兼顾并存的内科疾病，评估获益/ /风险比风险比 存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰 或急性心梗的卒中患者需要紧急降压治疗或急性心梗的卒中患者需要紧急降压治疗 监测脑灌注为血压管理提供依据监测脑灌注为血压管理提供依据 连续单层连续单层CTCT扫描、扫描、SPECTSPECT、MRIMRI、TCDTCD 监测脑血容量监测脑血容量 (CBV)(CBV)和脑血流量和脑血流量(CBF) (CBF) Expert Rev, Cardiovasc Ther 2009; 7(6): 637-646 在卒中24小时到之后的数天，尽早安全启动平稳降压 合并颅内动脉狭窄合并颅内动脉狭窄 n n 颅内一条或多条大动脉狭颅内一条或多条大动脉狭 窄或闭塞，如果是逐渐缓窄或闭塞，如果是逐渐缓 慢形成的，侧枝代偿往往慢形成的，侧枝代偿往往 已充分建立，以及有脑动已充分建立，以及有脑动 脉自动调节机制，因此，脉自动调节机制，因此， 灌注并不会受影响或不受灌注并不会受影响或不受 明显影响明显影响 n n 可以理想降压可以理想降压 因此，不能凭想象，认为广泛颅内动脉狭窄或闭塞病人一 定侧枝不好，一定灌注已经受影响了，降压一定会带来灌 注降低，不可以这样臆断。担心的时候，要做检查，要有 灌注降低的证据。因为整体卒中病人降压是获益的，而卒 中病人中是包括颅内动脉狭窄的。 高山 Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003 首个前瞻性比首个前瞻性比较较较较强强化内科治化内科治疗疗疗疗和支架成形和支架成形术术术术治治疗疗疗疗 症状性症状性颅颅颅颅内内动动动动脉狭窄研究脉狭窄研究SAMMPRISSAMMPRIS最新公布最新公布 强化内科治疗强化内科治疗 包括：包括： -ASA 325 mg/d+ -ASA 325 mg/d+ 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 75mg/d 合用前合用前9090天天 - - 降压：收缩压低于降压：收缩压低于140 mmHg140 mmHg，糖尿病患者应，糖尿病患者应 低于低于130 mmHg130 mmHg - -调脂调脂 低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）低于）低于70 mg/dL70 mg/dL或或1.81 mmol/L1.81 mmol/L - -控制血糖控制血糖 - -积极改善生活方式等积极改善生活方式等 SAMMPRISSAMMPRIS：积积积积极极药药药药物治物治疗疗疗疗， 对颅对颅对颅对颅 内内动动动动脉脉严严严严重狭窄患者重狭窄患者获获获获益更明益更明显显显显 主要终点*年累积率（%） 月 积极药物治疗组 Wingspan 支架组 1年终点事件率20.0% 1年终点事件率12.2% 纳入发病30天内的 非致残性缺血性卒中 合并颅内大动脉严重 狭窄70-99%，随机接 受积极药物治疗(包 括氯吡格雷和ASA治 疗90天、降压、降脂 等)或联合Wingspan 支架置入术，因支架 组30天内卒中或死亡 率显著高于药物治疗 组(14.7%vs.5.8%， P=0.002)，导致研究 被提前终止。 Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003 *主要终点：30天内死亡或卒中或30天后 责任动脉供血区的卒中 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 中国专家共识 2012 n 合并高血压的患者应尽可能积极控制 血压。 n急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应 该采取个体化原则。降压靶目标以达到一定降压 比例比选择一定的绝对数值更为安全。推荐一天 内降压水平不要超过原有血压的。 n五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全 身靶器官损害、病人耐受性等情况，可优先考虑 基于长效 和 的降压策略。 合并颈动脉狭窄合并颈动脉狭窄 n n 颈动脉狭窄或闭塞可颈动脉狭窄或闭塞可 有侧枝代偿、自动调有侧枝代偿、自动调 节等机制，因此，多节等机制，因此，多 数情况下灌注不受影数情况下灌注不受影 响或不受明显影响响或不受明显影响 n n 可以理想降压可以理想降压 但是，人群中双侧颈内动脉严重狭窄不常见， 高山 因此，多数病人都是可以理想降压 双侧颈动脉严重狭窄 或闭塞，灌注有可能 受到明显影响 降压需慎重 对无症状性颅外颈动脉 或椎动脉动脉粥样硬化性 狭窄应降压， BP140/90mmHg 症状性颅外颈动脉或椎 动脉动脉粥样硬化性狭窄 应降压，目标值尚不明确 ，降压可能加重脑缺血 降压（美国AHA/ASA颅外颈动脉及椎动脉疾病管理指南） 卒中二级预防降压目标和药物选择 缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，在参考 高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降 压目标一般应该达到140/90mmHg 有卒中/TIA病史的患者：SBP140mmHg 1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 3. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357. 60岁患者目标值：SBP150mmHg，DBP90mmHg； 60岁患者目标值： SBP140mmHg，DBP90mmHg 2013年ESH 高血压指南3 2010年中国缺血 性脑卒中和短暂 性脑缺血发作二 级预防指南4 脑卒中后的高血压患者一般血压目标值为 140/90mmHg 2010年中国高 血压防治指南2 有卒中病史高血压患者的血压控制目标： 一般为 2.中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 4.中国神经科杂志2010年2月第43卷第2期 JNC8指南1 140/90mmHg 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物的推荐表不同指南对成人高血压降压目标和起始药物的推荐表 指南人群 目标血压 （mmHg） 起始药物选择 JNC8 60岁一般人群150/90 非黑人：噻嗪类利尿剂 、ACEI、ARB或CCB 60岁一般人群140/90 黑人：噻嗪类利尿剂或 CCB 糖尿病140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、 ARB或CCB 慢性肾脏病（CKD ） 140/90ACEI或ARB ESH/ES C2013 一般非老年人群140/90 受体阻滞剂、利尿剂 、CCB、ACEI或ARB 80岁的老年人群150/90 80岁的人群150/90 糖尿病140/85ACEI或ARB CKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARB CKD（有蛋白尿）130/90 AHA/ASAAHA/ASA发布发布20142014卒中和卒中和TIATIA二二 级预防指南级预防指南 卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确 ，应根据患者具体情况确定。一般认为应将 其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙 性脑梗死的患者，将收缩压控制在 130mmHg可能是合理的。 （新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性 脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主 要依据SPS3研究） 卒中二级预防降压目标分层管理 Anding xu, et tal. Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32 按照卒中类型 出血性卒中：140/90mmHg, 尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：140/90mmHg, 尽可能达到130/80mmHg 按照年龄 80岁以上者，SBP150mmHg 按照合并内科疾病 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个 靶器官保护的风险益处 JNC 8JNC 8和和ESH/ESCESH/ESC在降压药物选择新亮点在降压药物选择新亮点 n n 单药治疗起始药物自由选择，无等级排序，再次强调单药治疗起始药物自由选择，无等级排序，再次强调 利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB、ACEIACEI和和ARBARB均适用于初均适用于初 始治疗和维持治疗，可以单独应用，也可以联合用药始治疗和维持治疗，可以单独应用，也可以联合用药 修改首选两药联合的方案修改首选两药联合的方案 n n 更新达到目标值的治疗流程，无论哪种药物，单药治更新达到目标值的治疗流程，无论哪种药物，单药治 疗只能有效降低一部分患者的血压，大部分患者需要疗只能有效降低一部分患者的血压，大部分患者需要 联合至少联合至少2 2种药物以达到目标值种药物以达到目标值 n n 更加关注对靶器官损害的治疗更加关注对靶器官损害的治疗 n n 不能同时应用不能同时应用ACEIACEI和和ARBARB。 策略描述细节 A 先选用一种药物治疗， 逐渐增加至最大剂量， 若血压仍不能达标则加 用第二种药物； 如果服用第1种药物的初始剂 量未达标，应逐渐滴定到最大剂 量以达到目标血压；如果加至 推荐的最大剂量血压仍未达标， 则添加第2种药物（噻嗪类利尿 剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴 定至最大剂量以达到目标血压； 如果使用两种药 物血压仍未达标， 则选用第三种药物 （噻嗪类利尿剂/ CCB/ACEI/ARB）， 避免ACEI和ARB联合 使用。将第3种降压 药物逐渐滴定至最 大剂量以达到目标 血压。 B 先选用一种药物治疗， 在增加至最大剂量之前 加用第二种药物； 先选用一种药物治疗，在增加 至最大剂量之前加用第二种药物 ，将两种药物逐渐滴定至推荐的 最大剂量以达到目标血压； C 起始治疗时即采用2种 药物联合，可以是自由 处方联合或者单片固定 剂量复方制剂 起始治疗时即采用2种药物联 合，可以是自由处方联合或者单 片固定剂量复方制剂部分委员 会成员推荐，若基线收缩压 160mmHg或舒张压100mmHg，或 患者血压超过目标血压 20/10mmHg，可直接启动两种药 物联合治疗 JNC 8降压治疗方案的调整策略表 Wald DS, et al. The American Journal of Medicine (2009) 122, 290-300 利尿剂利尿剂 CCBCCB 阻滞剂阻滞剂 ACEIACEI 安慰剂校正的安慰剂校正的 血压降低值血压降低值(mmHg)(mmHg) 高血压患者单药治疗高血压患者单药治疗 收缩压降幅有限均收缩压降幅有限均10mmHg10mmHg 降压治疗后血压下降幅度取决于血压水平和药物平均剂量 SBP= 9.1+0.1(P-154) ；DBP= 5.5+0.11(P-97) 150/90mmHg时，一种药物在标准剂量下血压降低8.7/4.7； 两种药物在1/2标准剂量下，血压可降低13.3/7.3 BMJ. 2003;326:1427-1431. UKPDS (85 mm Hg, DBP) MDRD (92 mm Hg, MAP) HOT (80 mm Hg, DBP) AASK (130mm Hg, SBP) RENAAL (140/90 mm Hg) IDNT (135/85 mm Hg) 强化降压治疗 90%高危患者需要联合治疗才能