感染性心内膜炎（1）课件

感染性心内膜炎 西南医院心内科 宋治远 重点及难点 1 定义 2 常见病原菌 3 主要的临床表现 4 主要辅助检查 5 治疗原则 概念： 感染性心内膜炎是由微生物 所致的急性、亚急性心内膜炎 症。过去称细菌性心内膜炎,因 其病原体除细菌外尚可有立克 次体、衣原体等,故现均称为感 染性心内膜炎。 亚急性感染性心内膜炎 一、病因 1.病原体：以草绿色链球菌最常见, 约占5080%;其次为葡萄球菌,约 占2328%;其他：肠球菌、革兰氏 阴性杆菌、真菌、立克次体、衣原 体等,约占10-20%。 2.感染途径：多径口腔、泌尿生殖道或胃 肠道粘膜或皮肤伤口侵入，故拔牙、导 尿、内窥镜检查术、刮宫等易致菌血症。 在西方药隐者使用未经消毒注射用具是 一重要的致病途径。 3.易感人群：心脏瓣膜病及先心病患者易患 该病。 二、病理 1.基本病变：是心内膜赘生物。由 血小板、纤维蛋白、红细胞、白细 胞和细菌构成，质脆。 2.心脏各瓣膜均可累及，以二尖瓣 和主动脉瓣关闭不全最常见。 曲霉菌感染性心内膜炎的心脏标本 3.血管栓塞：赘生物脱落流入周围动脉 引起栓塞和脓肿。 4.免疫复合物沉着引起微血管炎，可致 镜下血尿、球性肾炎、心肌炎、皮肤及 眼底出血性损害、弥漫性脑炎等。 三、发病机理 1.心内膜损伤:(血流动力学因素) 病变瓣膜的跨瓣血流压力阶差产 生的湍流使低压腔侧心内膜损伤 使胶原暴露 、 室间隔小缺损时左向右高速射流 造成面对缺损处右室心内膜损伤 形成血小板、纤维蛋 血小板和纤维蛋白沉积 白微血栓,为细菌的 粘着创造了条件 细菌入血菌血症反复发生产生特异性凝 集性抗体细菌集聚于心内膜损伤处炎症。（ 如首次入侵细菌数量大、粘着力强，即可造成细 菌粘着、繁殖炎症） （粘着力最强的为金黄色葡萄球菌和肠球菌，其次为草 绿色链球菌、表皮葡萄球菌及绿脓杆菌，最差者为大肠 杆菌） 2. 菌血症： 三、临床表现 (一）感染的全身症状 1.不规则发热:体温多在37.5-39,伴寒战 和盗汗;但若入院前用过抗菌素或年老、 有心衰或尿毒症者，体温可正常。 2.进行性面色苍白、乏力厌食、多汗、肌肉 关节痛等。 3.脾大：病程达一个月以上者常有脾大。 （二）心脏体征 1.新出现的病理性杂音。 2.原有病理性杂音增强二级以上或杂 音的性质、强度呈突变现象（表明 赘生物破裂或腱索、瓣膜破裂） 3.心律失常: 心肌脓肿可致房室传导 阻滞。 （三）免疫复合物性微血管炎、 微栓塞或细菌性栓塞表现 1.浅表损害 (1)淤点：多见于颈、胸、口腔及眼 结合膜,其中心呈白色或浅黄色。 (2)条纹状甲下出血。 (3)杵状指、趾。 (4)Osler结：位于指趾末节腹面、足底或大 小鱼际处，呈红色或紫红色，略高于皮肤，有 明显压痛。 (5)Janeways结：系位于手掌或足底的 无痛性小结节。 2. 内脏损害 (1) Roth点:系视网膜有中心灰白的絮状出血区 。 (2)颅底菌性动脉瘤及弥漫性脑膜炎。 (3)肾脏:镜下血尿、局灶性肾炎及球 性肾炎。 (4)心脏:心肌炎、化脓性心包炎及心肌 脓肿。 (以上表现均出现相应的症状与体征) (四）栓塞表现 1.脑栓塞：最多见，有偏瘫、失语等。 2.肾栓塞：腰痛、肉眼血尿等。 3.脾栓塞：左上腹剧痛、压痛，脾区摩察音等。 4.冠状动脉栓塞：发生急性心肌梗塞。 5.肠系膜动脉栓塞：急性腹痛、呕吐、血便等。 6.肢体动脉栓塞：肢体剧痛、苍白、温度降低、 脉搏消失，肢体坏死。 7.肺动脉栓塞：突然胸痛、气促、咳暗红色粘稠 血痰等。 四、辅助检查 （一）血培养 为确诊的最重要方法。阳性结果不但可以 确诊，尚可作药敏试验以合理选用抗菌素。但 总的来说阳性率不高，约7588%，真菌感染的 阳性率仅50%。为提高血培养阳性率应注意以下 几点： 1.严防污染。 2.在畏寒、发热时采血，于2448h采血35次，每 次至少10ml。 3.近48h如曾用抗菌素，培养瓶肉汤应多达采血量的 20倍，以降低抗菌素的浓度，或加青霉素酶等。 4.培养观察期不应少于三周，对疑为布氏杆菌、真 菌等生长缓慢的病菌，应培养4周，并选用特殊培 养条件。 5.疗效不佳时，应停用抗菌素2-7天，再作培养。 呈进行性贫血，白细胞数轻度增多 或正常，核左移，脾大明显时白细胞减 少。 （二）血象 1.血沉增快，免疫复合物试验阳性。 2.壁酸抗体试验阳性。 3.镜下血尿、蛋白尿,/病人有肾功能不全。 4.浓缩静脉血检查在吞噬细胞内可发现细菌。 5.血清特异抗体试验：对有立克次体、衣原体、 布氏杆菌或真菌感染者，试验可阳性。 （三）其他 （四）X线检查： 心力衰竭或心包炎时，心影 可增大；有肺淤血征象等。 （五）心电图： 新出现的房室传导阻滞、束支阻 滞或室性早搏，常提示心肌脓肿。 （六）超声心动图： 可发现瓣膜赘生物以确诊。 五、诊断 （一）基本可以确诊的标准 1.血培养阳性结果两次以上,并伴有下列一项 以上条件者： (1)新出现的返流性杂音或原有心脏杂音增强 二级者，或杂音呈突变者。 (2)栓塞表现。 (3)皮肤、粘膜微栓塞或微血管炎表现。 (4)超声心动图发现瓣膜赘生物。 2.血培养阴性，但同时具备以下三项者： （1）原因不明的持续发热一周以上。 （2）杂音发现同前。 （3）栓塞表现。 1.血培养同一种细菌两次以上并伴下列一 项以上者： (1）停用抗菌素后菌血症复发者。 (2）具有心瓣膜病、先心病,或其他心 血管病者。 2.人工瓣膜替换术后血培养阳性并伴原因 不明发热者。 (二)拟诊标准 3.血培养阴性,但同时具备以下三项者： (1）原因不明发热持续一周以上。 (2）具有心血管病成为易患因素者。 (3)栓塞表现或典型的皮肤、粘膜、眼底 改变。 六、并发症 （一）心脏方面 1.心力衰竭：瓣膜毁损致急性关闭不全加上 心肌弥漫性病变所致。 2.阿斯氏综合征：交界区心肌病变可致完全 性房室传导阻滞。 3.急性心包填塞:菌性升主动脉瘤破裂所致 。 (二)肾脏方面:球性肾炎尿毒症。 (三)神经方面:脑溢血 (四)转移性脓肿:多由金葡性心内膜的 感染性栓塞所致。 七、治疗 （一）抗生素治疗 1.一般原则： （1）应用要早：采血培养后即可根据可能的 侵入途径选用抗生素。 （2）用杀菌药。 （3）剂量要足(如青霉素一日可用2000万单位 以上）。 （4）疗程要长。 2.经验用药 （1）疑为草绿色链球菌感染时（牙科手术）：可用青 霉素，重者可加用链霉素。 （2）疑为肠球菌感染时（经泌尿、生殖或胃肠道途径 ）：青+庆或青+卡那等。 （3）疑为金葡菌感染者：可选用新青，重者可加用 庆大霉素。 （4）对心脏手术后疑为表皮葡萄球菌感染者，可用利 福平等。 3.培养结果回报后，根据药敏试 验选用抗生素。 4.注意对药物毒副作用的观察。 (二）手术治疗 适应症： 1.内科疗法不能控制的心衰。 2.迅疾发展的重度主动脉瓣关闭 不全。 3.真菌性心内膜炎。 4.左侧心瓣膜革兰氏阴性细菌感 染。 5.左室室壁瘤或/及主动脉瘤。 6.人工瓣心内膜炎。 7.复发性感染性心内膜炎或经足量抗 生素治疗仍不能控制感染者。 小 结（1） 1 常见病菌： 细菌:草绿色链球菌、金葡菌、肠球菌 2 主要临床表现 全身性感染的表现；心脏受累的表现；周围体征（免疫复合物性 微血管炎、微栓塞或细菌性栓塞表现） 小 结（2） 诊断标准： 1.血培养同一种细菌两次以上并伴下列一项以上者： (1）停用抗菌素后菌血症复发者； (2）具有心瓣膜病、先心病,或其他心血管病者。 2.人工瓣膜替换术后血培养阳性并伴原因 不明发热者。 小 结（3） 治疗要点： 1.采用大剂量抗