慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用舒扬ppt课件

慢性乙型肝炎抗病毒治疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗 在特殊人群中的应用在特殊人群中的应用 舒扬 新华医院 药学部 一、病原学一、病原学 HBV属嗜肝DNA 病毒科，为部分双链环状DNA。 其基因组编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒多聚酶。 2HBV病毒颗粒示意图 表面抗原 HBsAg 核心抗原 HBcAg E抗原 HBeAg 乙肝“二对半” 乙肝实验室检查2 乙肝“二对半”检查 意义“大三阳 ” “小三阳 ” 疫苗接种成功 表面抗原HBsAg 阳性表示感染乙肝 病毒。 +- 表面抗体HBsAb 阳性表示对乙肝病 毒的感染具有保护 性免疫作用。 -+ E抗原HBeAg 阳性说明传染性强 。持续阳性3个月 以上则有慢性化倾 向。 +- E抗体HBeAb 阳性说明病毒复制 减少，传染性弱， 但非没有传染性。 -+- 核心抗体HBcAb 阳性说明既往感染 过乙肝病毒。 +- 一、病原学一、病原学 一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性 受体介导的。膜上有受体，病毒可以特异性受体结合， 病毒就进入了肝内。2012年的研究发现，肝细胞膜上的 钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP) 是HBV感染所需的 细胞受体。 3 Yan H, Zhong G, Xu G, et al. Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functionalreceptor for human hepatitis B and D virus. Elife 2012;1:e00049. DOI: 10.7554/eLife.00049. 一、病原学一、病原学 HBV至少有9 个基因型（AI），我国以B型和C型为主。HBV基 因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关： 疾病进展：与C基因型感染者相比，B基因型感染者较少进展为 慢性肝炎、肝硬化和HCC。 干扰素治疗应答：HBeAg阳性患者对IFN治疗的应答率，B基 因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。 4 二、流行病学二、流行病学 5 二、流行病学二、流行病学 6 三、发病机制三、发病机制 7 三、发病机制三、发病机制 固有免疫在HBV 感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。HBV 可通过自 身HBeAg、HBx 等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体、维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转 导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。 HBV 特异性免疫应答在HBV 清除中起主要作用5。慢性感染时，HBV 特异性T 细胞 易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T 细胞功能耗竭，HBV 持续 复制52。 8 固有免疫 特异性免疫 慢性乙型肝炎患者：不利于病毒清除 四、预防 l 单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG）的保护率95-97%。 注射疫苗 四、预防四、预防 10 五、实验室检查五、实验室检查 11 病原学 五、实验室检查五、实验室检查 12 五、实验室检查五、实验室检查 13 六、临床诊断六、临床诊断 14 七、肝纤维化非侵袭性诊断 15 应用：WHO指南提出，需要优先治疗 的对象是有代偿期或失代偿期肝硬化 的临床证据或血清天冬氨酸转氨酶 (AST)/血小板(PLT)比值指数 (APRI)2的CHB患者(包括成人、青 少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶 (ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水 平如何(强烈推荐，中等质量证据)。应用 1）LSM 17.5kPa诊断肝硬化 2）LSM12.4kPa（ALT100U/ml）就应抗病毒治疗；肝脏移植患者只要HBsAg或/和HBV DNA阳性都 应进行抗病毒治疗，首选ETV或TDF 。 肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平。 说明书 慢性乙型肝炎防治指南（2015版） 十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用 乙型肝炎导致的HCC HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。 对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射 治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。 较多的研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立 危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总 体生存率。因此，对HBV DNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗，并优 先选择ETV或TDF治疗。 慢性乙型肝炎防治指南（2015版） 十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用 妊娠 十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用 儿童 儿童HBV感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。对于进展期肝病或肝硬化 患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监 督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN -（2-17岁）、LAM（2-17岁）、ADV （12-17岁）、ETV（2-17岁）、TDF（12-17岁）。临床试验表明普通IFN-治疗儿童患者 的疗效与成人患者相当。IFN -用于儿童患者的推荐剂量为每周3次，每次3-6 MU/m2体表 面积，最大剂量不超过10 MU/m2。但IFN-不能用于1岁以下儿童治疗。在充分知情同意的 基础上，2-11岁也可选用ETV治疗，1217岁可选用ETV或TDF治疗。 剂量参照美国FDA和WHO 推荐意见。 慢性乙型肝炎防治指南（2015版） 十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用 儿童 IFN -：每周3次，每次3-6 MU/m2体表面积，最大剂量不超过10 MU/m2 33 Guidelines for the Prevention, Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis BInfection. Geneva: World Health Organization, 2015. 十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用 肾功能损害患者 核苷（酸）类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，推荐使用强效、低耐 药的药物。NAs多数以药物原型通过肾脏清除，因此，用药时需根据患者的肾功能受损程度 进行给药间隔和/或剂量调整，具体剂量调