常见疾病病因与治疗方法肌强直行肌病（精品资料）课件

第五节 肌强直性肌病 一、强直性肌营养不良症 二、先天性肌强直 肌强直（myotonia）是肌肉松 弛障碍的病态现象，表现骨骼肌在 随意收缩或物理刺激引起收缩后不 能立即松弛、肌肉僵硬。其原因主 要由于肌膜对某些离子通透性异常 而引起，如强直性肌营养不良症， 其肌膜对钠离子通透性增加；先天 性肌强直则对氯离子通透性减低。 Delege（1890）首先描述 肌强直表现为骨骼肌收缩后不能立即 松弛，肌强直时肌电图连续高频后放 电现象。 一、强直性肌营养不良症 （myotonic dystrophy，MDD 病因及发病机制 1、强直性肌营养不良症1型：是多系 统受累的常染色体显性遗传疾病，致 病基因位于染色体19q13.2-19q13.3 基因的三核苷酸（CTG）重复序列扩 增，这一基因编码的蛋白被称为肌强 直性蛋白激酶。该病基因外显率为 100%。全球患病率为35/10万，无 地理或种族的差异，是成年人最常见 的肌营养不良症。 发病机制不清，可能与骨骼肌膜、 红细胞膜、晶状体膜和血管膜等广 泛的膜异常。临床多组肌群萎缩和 肌强直外，或晶状体、皮肤、心脏 、内分泌和生殖系统等损害。 2、强直性肌营养不良症2型： 遗传方式不同，如近端肌强直性 肌病常为显性遗传，也有散发病 例；萎缩性肌强直蛋白激酶 （DMPK）基因位于3q21.3染色体。 （四）临床表现 1、强直性肌营养不良症1型（MD1） （1）年龄性别：多在30或40岁时显 现症状，儿童早期也可以出现，男 性多于女性。 （2）病程：症状较严重。进展缓慢。 （3）主要症状：肌无力、肌萎缩症状 突出，肌强直。 肌无力：出现于全身骨骼肌，前臂 肌和手肌无力可伴有肌萎缩和肌强直 ，有足下垂及跨阈步态，行走困难而 易跌跤；部分病人有构音和吞咽困难； 肌萎缩：常累及面肌、咬肌、颞肌 和胸锁乳突肌，故面容瘦长，颧骨隆 起，呈斧状脸，颈部瘦长而稍前屈； 肌强直：在肌萎缩之前数年或同时 发生，分布不如先天性肌强直广泛， 多仅限于上肢肌、面肌和舌肌。检查 证明肌强直存在：用力握拳后不能立 即将手松开，需重复数次后才能放松 ；用力闭眼后不能立即睁眼；欲咀嚼 时不能张口等。用叩诊锤叩击四肢和 躯干肌肉可见局部肌球形成，多见于 前臂和手部伸肌，持续数秒后恢复原 状，此体征对诊断本病有重要意义。 2、强直性肌营养不良症2型（MD2） 偶有患者临床表现与MD1型类似，但 无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩 增。临床特征与MD1相似，表现肢体 远端肌、面肌、胸锁乳突肌的肌无 力和肌萎缩，伴肌强直，或有白内 障、额秃、睾丸萎缩、糖尿病、心 脏异常和智力异常等。 3、近端肌强直性肌病 表现近端肌强直为主并肌无力 和白内障，病程不如MD1严重。 4、其他表现 （1）约90%以上患者伴有白内障、 视网膜变性、眼球内陷、眼睑下垂 等； （2）可有心脏传导阻滞、心律失常 、多汗、消瘦、颅骨内板增生、脑 室扩大、肺活量减少、基础代谢率 下降等，或智能低下； （3）内分泌症状多见于男性，常见 前额秃发和睾丸萎缩，生育力很少 下降，因此该病能在家族中传播； 女性月经不规则和卵巢功能不全少； （4）玻璃体红晕为早期特征性表现。 （5）进展缓慢； （6）预后：部分病人因肌萎缩及 心、肺等并发症而在40岁左右丧失 工作能力，常因继发感染和心力衰 竭而死亡；轻症者病情长期稳定。 （五）辅助检查 1、肌电图：肌强直时出现连续的高 频强直波并逐渐衰减，为典型肌强 直放电； 2、头颅CT：可见蝶鞍变小及脑室 扩大； 3、肌活检：轻度非特异性肌源性 损害； 4、血清CK和LDH肌酶：滴度正常或 轻度增高； 5、基因检测：有特异性，患者染色 体19q13.3位点萎缩性肌强直蛋白激 酶基因（DMPK）内CTG三核苷酸序列 异常重复扩增超过100（正常人为5 40次），重复数目与症状的严重性相 关； 6、心电图：传导阻滞及心律失常。 （六）诊断及鉴别诊断 1、诊断 （1）中青年起病的特征性肌无力、 肌萎缩和肌强直症状，主要累及头 面部肌、胸锁乳突肌和四肢远端肌； （2）叩击出现肌球； （3）肌电图：典型肌强直放电； （4）DAN分析：出现异常的CTG重 复扩增。 2、鉴别诊断 临床需要与其他类型 肌强直鉴别： （1）先天性肌强直（congenital myotonia） 常染色体显性遗传病，与7q35染 色体突变有关； 自出生就存在全身性肌强直，不 伴肌无力和肌萎缩，但至儿童早期 症状才进展，成年期趋于稳定； 肌强直与强直性肌营养不良相似 ，寒冷和静止不动肌肉僵硬可加重 ，活动可缓解； 肌肉假肥大是突出的征象，全身 肌肉肥大貌似运动员，叩击肌肉出 现局部凹陷或呈肌球状； 精神症状如易激动、情绪低落、 孤僻、抑郁及强迫观念等； 肌电图：肌强直电位。 （2）先天性副肌强直 幼年起病，肌强直较轻，无肌 萎缩，肌肥大不明显。 （七）治疗 无有效治疗方法，仅能对症治疗，可 采取： 1、膜系统稳定药 苯妥英钠0.1g，3次/d；普鲁卡因酰 胺0.51g，4次/d；或硫酸奎宁0.3 0.4g，3次/d；药物能促进钠泵活 动，降低膜内钠离子浓度以提高静 息电位，改善肌强直状态；心脏传 导阻滞者忌用普鲁卡因酰胺和硫酸 奎宁； 2、试用钙离子通道阻滞剂或其他解痉 药也有效；或试用肾上腺皮质类固醇 和ACTH； 3、试用苯丙酸诺龙治疗肌萎缩；灵芝 制剂有一定疗效； 4、缺乏有效方法改善肌无力，康复治 疗对保持肌肉功能有益；合并其他系 统症状者对症治疗，成年患者定时检 查心电图和眼疾。 二、先天性肌强直 （一）概述 先天性肌强直（congenital myotonia）因Thomsen（1876）描 述了他本人及其家族的四代患者， 而被称为Thomsen病。 男女均可受累，为常染色体显性遗 传，外显率高，与7q35染色体突变 有关；少数可为常染色体隐性遗传。 （二）临床表现 1、发病年龄：症状婴儿期或儿童期 开始出现。 2、病程病势：进行性加重，至成年 期趋于稳定。 3、临床症状 （1）无肌萎缩和肌无力症状； （2）肌强直表现与强直性肌营养 不良相似，如用力握拳后不能马上 松开，咀嚼第一口后张口不能，久 坐后不能立即站起，静立后不能起 步，握手后不能松手，发笑后表情 肌不能立即收住，打喷嚏后眼睛不 能睁开等；全身肌肉肥大，动作 笨拙，静止不动、寒冷和受惊均 使症状加重，温暖使肌强直减轻 ；起动困难，反复运动症状减轻； （3）叩诊锤叩击肌肉时局部凹陷或 呈肌球状，称叩击性肌强直； （4）呼吸肌和尿道括约肌受累时出 现呼吸困难及排尿困难； （5）精神症状如易激动、孤僻、抑 郁、情绪低落及强迫观念等。 4、反常性肌强直： 重复肌肉运动后肌强直症状不 见减轻反而加重。肌强直发作 时伴有肌肉疼痛者称为型肌 强直，肌电图呈典型肌强直 电位。 （三）鉴别诊断 1、萎缩性肌强直 发病多在青春期后，有肌萎缩，肌力 明显减弱，并有内分泌及营养障碍； 2、强直性肌营养不良症