出疹性疾病败血症2011课件

安徽医科大学附属省立医院儿科教研室 出疹性疾病 （麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘） 学习目的和要求 n了解病原特点、致病机制； n熟悉传染源和传播途径、病原学诊断； n掌握临床特点、临床诊断和鉴别诊断、 预防和治疗、并发症的处理 重点和难点 重点介绍：麻疹 麻 疹 麻疹（Measles） 小儿常见的急性呼吸道传染病，由麻疹病毒 引起，临床上以发热、结膜炎、上呼吸道炎、口腔 麻疹粘膜斑(Koplik斑)、全身斑丘疹及疹退后遗留 色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。传染性很强，并发 症多，对小儿健康危害很大。 P188 病原学 (etiology) nmeasles virus副粘病毒科麻疹病毒属 n单股负链RNA n6种结构蛋白： M、F、H、N、P和L蛋白。 H：与细胞受体结合，具血凝功能 F：与病毒细胞融合和溶血特性有关 M：参与病毒释出 n15个基因型；一个血清型 n体外抵抗力弱 n病毒不耐热，日光和福尔 马林等消毒剂均敏感 。 流行病学 n传染源: 麻疹患者-唯一的传染源 n传染期: 潜伏期末2-3d出疹后5d (有并发症-10d) n传染途径: 飞沫传播-呼吸道 间接传播-衣物、用具 n易感人群: 人群普遍易感(90%以上), 感染后获得持久免疫力 n流行特征: 冬春季为多;1-5y发病率高，目前发病 年龄发生变化， 最小年龄2月 麻疹发病机制 基本病变淋巴组织增生+多核巨细胞 主要病变部位网状内皮系统+呼吸系统 皮疹粘膜浆液性炎（浆液性渗出+炎症细 胞浸润） 肺部间质性肺炎 SSPE早期轻度脑膜炎；后期全脑炎（ 神经细胞破坏+胶质细胞增生）；电镜下 神 经元、星状细胞核内可见包涵体 病理学 临床表现-典型麻疹 n潜伏期：6-18d 10d 重症、输血感染-6d 被动免疫-3-4w n前驱期: (卡他期、发疹前期)-平均3-4d 发热:39度 卡他症状: 呼吸道症状: 咳嗽、流涕、喷涕、咽部 充 血,眼结膜充血、流泪、畏光及眼脸水 肿. 麻疹粘膜斑: (Kolik斑)-早期诊断依据 发疹前24-48小时出现，1-2天内迅 速增 多，直径约0.5-1mm大小白点，周围 红晕,融合后似鹅口疮 其它症状: 神萎、厌食、吐泻 Koplik 斑 临床表现-典型麻疹 n出疹期: 持续3-5d 时 间: 发热后3-4d 顺 序: 耳后发际颈部额面躯干四肢 形 态：玫瑰色斑丘疹,大小不等,高出皮面,疹间见 正常皮肤 全身症状加重: T、伴嗜睡、谵妄, 咳喘,全身 淋巴结肿大 n恢复期: 皮疹出齐后按出疹顺序消退，皮疹由红 暗棕褐色退后留下糠麸状脱屑、色素沉 着1-2w后完全消失 - 41 出 - 40 疹 - 39 细菌性肺炎 - 38 麻疹脑炎 - 37 潜伏期 前驱期 出疹期 恢复期 麻疹病程中的体温变化麻疹病程中的体温变化 临床表现-其他类型麻疹（一） n轻型：有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症 n重型：病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热 神经系统症状；心功能不全或循环衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血 临床表现-其他类型麻疹（二） n异型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗体） 前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液） 全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高 并发症 (一)喉、气管、支气管炎：细菌感染，犬吠样咳嗽， 声嘶，吸气性呼吸困难，三凹征。 (二)肺炎：3种类型： 1.麻疹病毒原发性间质性肺炎，随疹退而好 转，轻。 2.麻疹病毒(免疫缺陷者)巨细胞性肺炎，重。 3.细菌继发性细菌性肺炎,再次高热、发绀、嗜 睡、心衰、呼衰。 （三）心肌炎：一过性ECG改变。 麻疹后肺炎：两肺纹理增多，右肺与 左肺斑片状阴影 （四）神经系统： 1.麻疹脑炎：再次高热、呕吐、惊厥、昏迷。 2.亚急性硬化性全脑炎（SSPE)：M蛋白合成障碍不 能形成完整病毒排出细胞内潜伏。 期（行为精神障碍期）注意力学习障碍 期（运动障碍期）智力肌阵挛，舞蹈症 期（昏迷木僵期）昏迷、木僵、角弓反张 期（终末期）无意识去皮层状态，死亡 （五）结核病恶化：潜伏病灶活动、播散 （六）营养不良与VA缺乏症：消瘦、角膜软化 实验室检查 1.麻疹病毒抗体：ELISA法。 发病3天后IgM, 恢复期IgG 升高4倍。 2.细胞学：鼻咽分泌物中多核巨细胞，尿液包涵体细胞。 3.病毒分离：鼻咽冲洗液中分离病毒。 接触史卡他症状Koplik斑皮疹（顺序、疹出热高、 疹退脱屑、色素沉着） 诊诊 断断 麻疹病 儿尿中 多核巨 细胞： 胞浆内 多个细 胞核及 空泡变 性。 预防 (prevention) n隔离传染源：三早(早发现、早隔离、早治疗) 隔离至出疹后5天，伴肺炎10天 n切断传播途径：紫外线、通风；晒洗 n增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗) 被动免疫(丙球3d内防病， 6d内减轻症状） 治疗 (treatment) n护理、营养、水电解质平衡 n对症处理：切忌退热过猛 n中医药治疗 n并发症治疗 n抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒 免疫抑制者可试用 风 疹 风 疹 (rubella) n概要：风疹病毒经飞沫传播的、或经胎盘 传播的传染病。其临床特征：全身症状轻， 持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结 肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性 风疹。 临床表现-后天性风疹 n潜伏期：14-21天 n前驱期：短（38.4oC， 时间3天 n恢复期 脱屑细小 临床表现-后天性风疹 n并发症 n关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹 退后一周内发生 n神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴 雷综合征和周围神经炎 临床表现-先天性风疹 n四种结局和表现： n宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形 n出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏 病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血 小板减少性紫癜、骨发育不良 n迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、 甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青 光眼、进行性全脑炎 n不显性感染（正常） 诊断： n流行病学史 n“三后”淋巴结肿大 n皮疹特点 n全身症状轻 n病原学诊断：特异性抗体，病毒分离 n先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据 预防 n隔离传染源：出疹后5天 n主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行 性腮腺炎三联疫苗） n被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价 免疫球蛋白20ml 幼儿急疹 幼儿急疹 (exanthema subitum) n概要： 主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的 婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5 天，热退疹出。 临床表现 n好发年龄：3岁以内（6-18月） n潜伏期：515天，平均10天 n发热期 突起持续性高热3-5天，可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好， 体征轻：咽/扁桃体轻充血 临床表现 n出疹期： 热退疹出， 斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢 1-2天消退， 无脱屑及色素沉着 不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹 n并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎 血小板减少性紫癜 Diagonosis n年龄: 3yrs（6-18 m） n高热：3-5 days n一般情况良好 n热退疹出 Treatment n对症治疗 n抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6） 膦甲酸（HHV-6，HHV-7） n预后好 水 痘 水 痘 (varicella, chickenpox) n概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella- zoster，VZV) 经空气传播、直接接触及胎盘 传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤 黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全 身症状轻微。 临床特点及诊断 n四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂 疹。高峰时：“四世同堂” n向心性分布，四肢末端少，头皮内可有 n重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、 出血性 n先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形 n新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播 生后510d发生严重致死性出血性水痘，伴发 热并常累及肺和肝脏，病死率高达25%-30% 并发症（免疫抑制者或新生儿多见） n继发皮肤细菌感染 最常见（5%） n脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后 n肺炎：出疹后16天 n其他：轻度水痘肝炎相当常见 轻度血小板减少（1%2%） 小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神 经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒 综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睾丸炎 预 防 n隔离病人至全部皮疹结痂 n易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触 n水痘减毒活疫苗(VZV Oka株) 85%95%预防水痘，100%预防严重水痘 nVZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后72h内用 治 疗 n对症：止痒、退热等 n抗病毒： acyclovir 30mg/kg/d,q8h,静滴, ； 80mg/kg/d,分4次口服 (最大800mg/次), 5d 最好在出疹后48h内开始用 foscarnet 适于ACV耐药者 n皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏 猩 红 热 猩红热 (scarlet fever) n乙型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染 病, 临床以发热、咽炎、皮疹为特征. n潜伏期: 13d, 平均3d n起病急骤, 寒颤高热 n咽充血、扁桃体脓性分泌物、白草莓舌 n颈、颌下淋巴结肿大伴触痛 n发热第2天出疹:潮红基础上密集鲜红粟仍(砂纸感) 颈、腋下、腹股沟全身 口周苍白圈、在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可 见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线” 34d内消退、1w后大片状脱皮 n少数小儿病后23w患风湿热、急性肾小球肾炎 n轻型-发热咽炎皮疹均轻,易漏诊 n重型-全身中毒症状重 n外科猩红热 病原菌由创口或产道侵入，局部 先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、 全身症状大多较轻。 猩红热的临床特征 猩红热的实验室检查 nWBC、N, 中毒颗粒 n咽拭子、伤口细菌培养出: 乙型溶血性链球菌 nASO(13w后) 猩红热的治疗及预防 n治疗: n一般治疗: 卧床休息 温盐水漱口 流质半流质饮食 保持皮肤清洁 n抗菌治疗: 首选青霉素 710d 次选红霉素、头孢菌素 n预防: 隔离病人至咽拭子培养(-)(2次) 密切接触者-SMZCO或青霉素 带菌者-肌注青霉素 10d 出疹性疾病的鉴别诊断 麻 疹 Measles （麻疹病毒） 风 疹 Rubella (风疹病毒) 猩红热 Scarlet fever (溶血性链球菌) 前驱期 前驱症 柯氏斑 皮疹 色沉着 脱屑 杨梅舌 血象 3天（24天） 发热较高 卡他症状严重 有 耳后发际面部 自上而下 3d（25d）出齐 红色斑丘疹 疹间皮肤正常 有 糠麸样脱屑 无 白细胞减少，出疹期 淋巴细胞减少 约1天或无 低热或无热 卡他症状轻 无 先面部，24h内 遍布全身 较小浅红色斑 丘疹 无 细小皮屑/无 无 白细胞多出疹 期淋巴细胞较 多 约1天 常见高热 咽痛明显 无 先颈胸部，23d 遍布全身， 口周苍白圈 皮肤充血上鲜红斑 点疹 无 大片脱皮 有 白细胞总数和中性 粒细胞明显 鉴 别 要 点 幼儿急疹 肠道病毒感染引 起皮疹 传染性单核细胞 增多症 川崎病 药物疹 肺炎支原体感染 常无前驱期症状，突起高热，热退疹出 夏季多见，前驱期较短，皮疹在较短时间内 出齐但不如麻疹密集 咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大显著，伴肝脾 肿大；外周血淋巴细胞数和异型淋巴细胞明 显增多 球结膜充血，但卡他症状不显，一过性颈部 淋巴结肿大1.5cm，指趾端硬性水肿和脱 皮，外周血白细胞总数和中性粒细胞数增高 有相关药物使用史，皮疹伴瘙痒明显 一般无眼结合膜炎和明显卡他征，血清特异 性IgM检查有助鉴别 其他出疹病 思 考 题 1、麻疹的早期诊断依据。 2、麻疹的皮疹特点有哪些？ 3、典型麻疹前驱期临床诊断依据是： A.麻疹接触史 B.发热 C.上呼吸道卡他症状 D.结膜炎 E.口腔麻疹粘膜斑 典型麻疹皮疹的特点为 nA红色粟粒疹，疹间皮肤充血 nB红色斑丘疹，疹间皮肤正常，疹退后遗 有色素沉着、脱屑 nC红色出血性斑丘疹，疹退后无色素沉着 nD红色斑疹或斑丘疹，皮肤周围可见晕圈 nE大小不等的斑丘疹，间有水泡 麻疹前驱期主要诊断依据是 nA发热35天 nB有卡他症状 nC出现koplik斑 nD可见少数斑丘疹 nE有麻疹接触史 风疹与麻疹的鉴别点最主要的是 nA充血性斑丘疹 nB皮疹呈全身性分布 nC皮疹1天即出齐 nD全身症状的轻重 nE白细胞计数的高低 幼儿急疹的出疹时间，与发热的关系是 nA发热23日出疹，出疹时仍发热 nB发热12日出疹，热退疹出 nC发热34日出疹，出疹期热更高 nD发热34天出疹，热退疹出 nE发热56天出疹，出疹时可以发热，也 可以体温正常 败 血 症 P201 【目的要求】 n掌握败血症的临床表现及诊断要点。 n熟悉败血症的病因及发病机制。 n了解败血症的病理、鉴别诊断及治疗。 败血症 (Septicemia) 败血症系指微生进入血循环，并在其中生 长繁殖，产生毒素，而引起的全身炎症反应综 合征（SIRS）。败血症病人出现低灌注和脏器 功失调者称为重症败血症。 一、败血症的病因 1、 G+球菌常见有：金黄色葡萄球菌、链球 菌、肠球菌; 2、G-球菌常见有：大肠埃希菌等; 3、真菌：白色念珠菌等; 4、厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌 5、条件致病菌：所致者逐年上升； 葡萄球菌 大肠杆菌 n表皮葡萄球菌 n绿脓杆菌 克雷伯杆菌 n产气荚膜梭菌 n空肠弯曲菌 n幽门螺杆菌 B族溶血性链球菌 n李斯特菌 二、败血症的发病机制 1、与小儿机体的免疫功能有关： (1)年龄越小、机体免疫功能越差，局 部感染后极易扩散； (2)小儿皮肤粘膜娇嫩，屏障功能差； (3)营养不良、先天性免疫缺陷、化疗及 应用激素的病人。 2、细菌侵入途径： (1)皮肤粘膜肺部侵入：如金黄色葡萄球菌、 链球菌； (2)泌尿道、胆道、肠道侵入：如革兰氏阴性 杆菌； (3)皮肤烧伤面侵入：绿脓杆菌； (4)医源性感染：如通过留置导管、血液或腹 透析等。 3、系统性炎症反映综合症： 由革兰氏阳性菌胞膜含有的脂质胞壁 酸与肽聚糖形成的复合物、革兰氏阴性杆菌 的内毒素所触发的机体对入侵细菌的阻抑反 映。 这些病理反应包括：补体系统、凝血 系统、血管舒缓素激肽系统被激活，最终 导致休克、DIC。 发病机理局部感染局部感染 细菌细胞壁产物细菌细胞壁产物 早期炎症介质释放早期炎症介质释放 ( (TNFTNF、ILIL1 1、IFN-r)IFN-r) 激活内皮细胞激活内皮细胞/ /白细胞白细胞 继发性介质释放继发性介质释放 ( (PAFPAF、白细胞介素白细胞介素) ) 休克休克 MODSMODS 死亡死亡 ACTH/ACTH/内啡肽释放内啡肽释放 激活凝血系统激活凝血系统 激活激肽释放酶激活激肽释放酶 血管扩张血管扩张 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 激活补体系统激活补体系统 刺激多形核白细胞刺激多形核白细胞 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 三、败血症的临床表现 n临床表现轻重差异明显。 1、原发感染灶 2、感染中毒症状： 起病急、高热或体温不升、精神烦燥或 萎靡、面色灰、婴幼儿可出现黄胆； 3、皮肤损伤： 脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀 点、瘀斑；链球菌败血症和金黄色葡萄 球菌败血症可见猩红热样皮疹。坏死性 皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症 4、肝脾肿大： 中毒性肝炎、肝脓肿。 5、迁徙性病灶： 6、其它症状： 心肌炎、急性肾衰、休克、DIC。 四、败血症的实验室检查 1、病原学检查：血培养、骨髓培养、各种 体液培养、涂片检菌； 2、血象：白细胞总数大多增高、中性粒细 胞增加，出现中毒颗粒；重症患者白细胞总 数减少，红细胞和血红蛋白减少。 3、其它检查： (1)PCR检查病