慢性支气管炎肺炎等修改课件

第十三章 呼吸系统疾病 肺部解剖 呼吸系统常见疾病 呼吸系统级疾病最为多见，而且种类 繁多。如慢性支气管炎、肺气肿、支气管 哮喘和支气管扩张等；肺炎、肺源性心脏 病、呼吸衰竭等。 慢性支气管炎： 1、概念：气管、支气管粘膜 及其周围组织的 慢性非 特异性炎症 。 2、特点：多发病、常见病,任何年龄均可 发病，老年人为多见。临床上以 病程长、迁延不愈、反复发作为 特征。 3、诊断标准： 临床上反复发作咳嗽、咳痰伴 有喘息，每年发作三个月，持续两 年以上，均可诊断为：慢性支气管 炎。晚期常并发肺气肿和慢性肺源 性心脏病。 4、病因和发病机制： 5、病理变化 黏膜上皮纤毛粘连、倒伏、断裂、 甚至脱落： 慢性支气管炎最主要病变为黏膜下 黏液腺增生、肥大： 支气管壁的损伤： 呼吸道粘膜上皮损伤与修复 粘膜上皮纤毛倒伏，脱失 上皮细胞变性坏死 杯状细胞增生 鳞状化生 再生修复 正常支气管 鳞状化生 呼吸道腺体变化 粘液腺肥大增生 分泌亢进 浆液腺发生粘液化 杯状细胞增多 咳嗽、咳痰 呼吸道管壁变化： 管壁充血，淋巴细胞浆细胞浸润 管壁平滑肌束断裂萎缩 软骨可发生变性萎缩，钙化或骨化 6、病理与临床联系： 泡沫痰、白色、脓性痰、 咳嗽、干湿啰音、哮鸣。 7、结局与并发症： 支气管扩张 肺气肿 肺源性心脏病 第二节 肺炎 1、概念： 呼吸系统的常见病、多发病，是指肺的急性 渗出性炎症。 2、分类 根据病变累及的部位和范围分为：大叶性肺炎、小 叶性肺炎、间质性肺炎。 根据病原体分为：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原 体肺炎、真菌性肺炎、寄生虫性肺炎、过敏性肺炎等 。 根据病变的性质分为：浆液性、纤维素性、化脓性 、 出血性、干酪性等。 临床上以细菌性肺炎最 常见，包括大叶性肺炎、小 叶性肺炎、军团菌肺炎等。 细菌性肺炎 大叶性肺炎 1、概念： 主要是由肺炎链球菌引起的以肺泡内 弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。 2、临床特点： 病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至 一个肺段或整个大叶。 起病急骤，常以高热、恶寒开始； 继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼 吸困难； 肺实变体征及外周血白细胞计数增高等； 病程大约一周，体温骤降，症状消失； 该病多发生于青壮年，冬春季节。 3、病因和发病机制： 原因：肺炎链球菌引起。90%以上， 机制：当机体在受寒、疲劳、醉酒、感冒、糖 尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功 能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应 使肺泡壁毛细血管通透性增加，浆液及 纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌 迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支 气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段 或整个肺叶。 4、病理变化： 大叶性肺炎的病变特点为肺泡内纤维素性炎。 一般多发生于单侧肺，多见于左肺下叶，其次是 右肺下叶。典型的病变可分为： 充血水肿期 1-2天 红色肝样变期 3-4天 灰色肝样变期 5-6天 溶解消散期 7-8天 特点： 一个或两个以上肺叶组织大面积广泛实变 充血水肿期 NE:肺叶肿大、重量增加、呈暗红色，切 面湿润，并能挤出较多量的血性浆液。 LM：肺泡壁毛细 血管显著扩张、 充血，肺泡内有 较多的浆液渗出 物,并混有少量 红细胞、中性粒 细胞、巨噬细胞 。 病理临床联系： 临床上患者可有高热、寒战、白细胞升 高等症状（毒血症引起），听诊时肺泡 内有较多浆液渗出而出现湿性啰音。 X线检查见病变肺叶呈大片淡薄而均匀的 阴影。 红色肝样变期 NE：病变肺叶更加肿胀、暗红色、质实如肝，故 称红色肝样变期。病变处胸膜有纤维蛋白渗出物覆盖。 LM：肺泡壁的毛细 血管进一步扩张充血 ，通透性增强，肺泡 腔内有大量的红细胞 和纤维素渗出、少量 中性粒细胞和巨噬细 胞。其中纤维素连接 成网，并穿过肺泡间 孔与相邻肺泡中的纤 维素相连成网状。 临床病理联系： 临床上病人出现咳嗽、咳铁锈色痰（肺泡腔 内的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解形成含铁 血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色）。由于 炎症波及胸膜，引起纤维素性胸膜炎，患者 常常感觉胸痛。 肺通气、换气功能减弱，动脉血氧降低 呼吸困难，发绀、肺实变体征 X线检查：病变的肺叶肺纹理增粗，并见大 片均匀致密阴影。 灰色肝样变期 NE:肺叶仍肿大，重 量增加，灰白色、 质实如肝，故称： 灰色肝样变期，切 面干燥呈细颗粒状 。 LM:由于肺泡腔内 纤维蛋白渗出物继续增 加，压迫肺泡壁毛细血管，以致管腔狭窄或闭塞，使病变组织呈 贫血状。肺泡腔内充满致密纤维素网，网眼种有大量的中性粒细 胞、而渗出的红细胞大部分崩解消失，相邻肺泡中纤维素经肺泡 间孔互相连接更为显著，肺实变加重。 临床病理联系： 临床症状基本同红色肝样变期，咳 出的铁锈色痰逐渐变为粘液脓痰。 X线检查病变肺叶恢复原来大片状致 密阴影。 溶解消散期 特点： 中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解 酶， 使渗出的纤维素逐渐溶解。 NE： 实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄色， 挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。 LM： 肺泡壁毛细血管由贫血状态逐渐恢复正常，肺泡 腔内渗出的中性粒细胞变性坏死，纤维蛋白消失，出 现均匀红染的液体，肺泡壁结构未遭破坏。 5、结局和并发症： （1）痊愈： （2）并发症： 肺肉质变： 肺脓肿及脓胸： 败血症或脓毒血症： 感染性休克：是大叶性肺炎最严重 的一种并发症。 大叶性肺炎四期病理变化 大叶性肺炎四期表现 时时期充血水肿肿期红红色肝样变样变期灰色肝样变样变期溶解消散期 发发病时间时间第12天第34天第56天发发病后一周 肺泡壁毛细细 血管 扩张扩张充血扩张扩张充血受压压，呈贫贫血状 肺泡腔 有大量浆浆液渗出, 少量RBC、WBC 有大量BCR渗出, 少数WBC、纤维纤维素 大量纤维纤维素，中性 粒细细胞渗出 中性粒细细胞变变性 坏死，释释放水解 酶，纤维纤维素溶解 肉 眼 观观 肺叶肿胀肿胀，重量 暗红红，切面可挤挤出 泡沫的血性浆浆液 病变变肺叶肿胀肿胀，重 量，色暗红红，质实质实 如肝，切面呈粗糙颗颗 粒状 质实质实如肝，灰白 色，切面干燥， 颗颗粒状 肺内实变实变病灶消 失，病变变肺组织组织 质质地较软较软 临临 床 病 理 联联 系 毒血症高热热、寒战战 、WBC 咳嗽，泡沫痰 痰检检可检检出肺炎球菌 毒血症、 缺氧、 铁锈铁锈色痰、 胸痛 痰检检可检检出大量肺炎 球菌 缺氧改善、 咳嗽、 黏液浓浓痰、 胸痛 痰检检不易检检出肺炎球 菌 体温下降 症状、体征减轻轻、消 失 X线线淡薄均匀阴影大片致密阴影大片致密阴影恢复正常 病理切片观察 大叶性肺炎红肝期 大叶性肺炎灰肝期 小叶性肺炎 1、概念：以肺小叶为病变单位的急性 化脓性炎症。 2、临床特点：咳嗽、咳痰、呼吸困 难、发热；多见于机体抵抗力过低，如小 儿、老人、体弱久病或卧床不起的病人， 冬春季多发。 3、特征：以细支气管为中心的急性化脓 性炎症。 4、病因和发病机制： 原因：多种细菌混合感染，如肺炎链球菌、葡萄球菌、绿 脓杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。 诱因：如患急性传染病、营养不良、受寒等使机体抵抗力 下降，呼吸道的防御机能受损，粘液分泌增多，这 些细菌即可入侵细支气管及末梢肺组织并繁殖，引 起小叶性肺炎。 因此，小叶性肺炎常是某些疾病的并发症。 部位：两肺下叶及背侧 NE：典型病例双肺出现散在分布的多发性实 变病灶，病灶大小不等，一般直径在0.5-1cm左 右，尤以两肺下叶及背侧较多。病灶形状不规则 ，色暗红或灰黄色，质实，多数病灶中央可见受 累的细支气管，挤压可见淡黄色脓性渗出物溢出 。严重者，病灶互相融合成片，甚至累及全叶， 形成融合性小叶性肺炎。 5、病理变化 （1）细支气管管壁及间质充血，中性粒细胞浸润 ，纤毛柱状上皮变性坏死或脱落。 （2）管腔及肺泡内充满脓性渗出物。 （3）病灶附近肺组织充血水肿，正常肺泡呈代偿 性肺气肿。 LM： 寒战、高热 细菌、毒素及代谢产物的作用 ； 咳嗽、咳脓痰支气管粘膜的炎症刺激 毒血症细菌毒素代谢产物 呼吸困难及发绀渗出物肺通气换气 缺氧 听诊可闻及湿性啰音此乃病变区支气管及肺泡腔内 含有炎性渗出物所致。 肺实变不明显病灶散在 X线散在的、不规则斑点状或片状阴影 6、临床病理联系： （1）痊愈： （2）并发症： 呼吸衰竭： 心力衰竭： 肺脓肿、脓胸： 脓毒败血症： 7、结局和并发症： 病毒性肺炎 1、概念：多为上呼吸道病毒感染向下蔓延所 致的肺部炎症。在非细菌性肺炎中 最为常见。 2、病因：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒等。 3、病理变化 ： NE：病变可不明显，肺组织因充血水肿而体 积轻度增大。 LM：间质充血水肿，淋巴细胞、单核细胞浸 润，致使肺泡间隔明显增宽，肺泡腔内 无渗出物或仅见少量浆液。 支气管、肺泡壁组织发生变性坏死。 渗出明显者，浆液纤维素性渗出物浓缩 在肺泡腔面形成一层均匀红染的膜状 物，即透明膜。 支气管上皮和肺泡上皮可增生形成多核 巨细胞；有时候在增生的上皮细胞和多核巨 细胞的胞质和胞核内可检出病毒包涵体，病 毒包涵体是诊断病毒性肺炎的组织学依据。 4、临床病理联系： 由于病毒血症患者出现发热、头痛、全身酸痛、倦怠 由于炎症刺激支气管壁患者出现剧烈咳嗽、无痰。 由于间质炎性渗出患者出现明显缺氧、呼吸困难和发 绀等症状。 X线检查肺部可见斑点状、片状或均匀的阴影。 无并发症的病毒性肺炎预后较好。但重症者可并发心 力衰竭及中毒性脑炎，预后较差。 支原体性肺炎 3、特点：支原体肺炎多发生于20岁以 下的青少年，秋、冬季节发病较多。 散发性，偶可流行。起病较急，伴有 发热、剧烈咳嗽、咳痰等肺部感染症 状。 1、概念：支原体性肺炎是由肺炎支原体 引起的急性间质性肺炎。 2、病变特征：病变主要以淋巴细胞、单 核细胞浸润于肺间质为特征。 4、病理变化： 肺炎支原体可侵犯整个呼吸道粘膜和肺。引起上呼 吸道感染、气管炎、支气管炎及肺炎。 NE：常累及单侧一叶肺组织，下叶多见。病变多 呈节段性分布。肺组织无明显实变，因充血而呈暗红 色，胸膜光滑。切面可见少量泡沫状液体溢出，支气 管及细支气管内可有黏液性渗出物。 LM：呈非特异性间质性肺炎改变。肺泡间隔充血 水肿，明显增宽，其间有多量淋巴细胞和单核细胞浸 润，肺泡腔内通常无渗出，仅有少量浆液、红细胞、 巨噬细胞渗出。小、细支气管壁及其周围组织也常有 淋巴细胞、单核细胞浸润。 5、临床病理联系： 患者起病较急可有发热、头痛、全身不适 等一般症状； 支气管和细支气管急性炎症引起顽固和剧 烈的咳嗽， 由于肺泡腔内渗出物少咳嗽常为干咳，咳 痰少； X线显示肺部有较浅的阴影，范围一般不超过一 个肺叶。 大叶性肺炎与小叶性肺炎区别 种类种类 特点特点 大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎 发病特点发病特点青壮年青壮年小儿、老年人、久病卧床小儿、老年人、久病卧床 者者 病因病因多是肺炎球菌多是肺炎球菌杂菌混合感染杂菌混合感染 病变范围病变范围肺大叶或肺段肺大叶或肺段肺小叶肺小叶 病变性质病变性质纤维素性炎纤维素性炎化脓性炎化脓性炎 病变特点病变特点分四期，病变一致，分四期，病变一致， 无支气管病变无支气管病变 灶状、多彩性、不一致性灶状、多彩性、不一致性 ；有支气管病变；有支气管病变 临床特征临床特征咳铁锈色痰；实变体咳铁锈色痰；实变体 征征 咳粘液脓性痰；散在湿性咳粘液脓性痰；散在湿性 啰音啰音 合并症合并症肺肉质变；中毒性休肺肉质变；中毒性休 克克 心衰、呼衰、支气管扩张心衰、呼衰、支气管扩张 预后预后预后好，多数痊愈预后好，多数痊愈预后差，多为临终前的并预后差，多为临终前的并 发症发症 病例分析 患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天 晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而 咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊 ，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规 ：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致 密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐 渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3 面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵 体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则 阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地 医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼 为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。 问题： 1、患者为什么会出现咳铁锈色痰？ 2、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？ 3