困难气道ppt课件

困难气道 四川省人民医院 麻醉科 范丹 困难气道（Difficult Airway）的处理与麻醉 安全和质量密切相关，50%以上的严重麻醉相 关并发症是由气道管理不当引起的。 定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉 医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻 ），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的 一种临床情况。 概 述 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation） 由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提 供适当的面罩通气：面罩密封不好、过度漏气、或气体 出入的阻力过大 气道解剖生理变异：短颈、下颌退缩、错位咬合、会厌过 长或过大 因疾患或创伤致解剖结构畸形：颈椎强直、颞下颌关节病 变、肥胖、甲状腺肿大、颌面部创伤致出血、骨折、瘢痕粘 连挛缩等 困难气道的类别 面罩通气不足的体征包括（但不限于）： 胸部运动、呼吸音、梗阻体征、紫绀、胃 胀气或扩张、SpO2降低、无或不适当的呼 末二氧化碳、与缺氧和高二氧化碳相关的 血流动力学改变如高血压、心动过速、心 律失常等 2、困难气管插管（Difficult Intubation) 困难喉镜显露：用常规喉镜，多次努力仍不能看到声带 的任何部分（喉镜显露分级级） 困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，需多 次努力插管，更换喉镜片或操作者（喉镜显露分级 ，发生率为1%18%) 插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜 显露分级级，发生率为0.050.35% 与传统困难气道定义区别，根据有无困难通气 将困难气道又分为非急症气道和急症气道 非急症气道 ：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的 情况下，病人能够维持满意的通气和氧和，能够允许有充 分的时间考虑其他建立气道的方法。单纯的困难插管。 急症气道 ：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人 处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压 通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。 可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。 了解病史 体检评估气道的方法：常用有六种方法 咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏 分级”，分级愈高预示喉镜显露愈困难 困难气道的评估 分级观察到的结构 级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 级可见软腭、咽腔、悬雍垂 级仅见软腭、悬雍垂基地部 级看不见软腭 张口度：最大张口时上下门齿间的距离，小于3cm无法置 入喉镜，导致困难喉镜显露 甲颏距离：颈部完全伸展时甲状软骨切迹至颏突的距离 6.5cm 不会发生插管困难 6.06.5cm 插管会有困难 6.0cm 不能经喉镜插管 下颚前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，反映上下门齿 间的关系 头颈运动幅度：仰卧位下头颈做最大限度屈曲到伸展的 活动范围，即寰椎关节的伸展运动 90 正常 80 颈部活动受限 喉镜显露分级：分为四级，级以上提示插管困难 分级观察到的结构 级可见大部分声门 级只见声门的后缘 级只见会厌 级会厌也看不见 非急症气道工具 常规直接喉镜片及各种型号和尺寸的镜片：包括弯型镜 片（Macintosh）和直型镜片（Miller） 各种可视喉镜：包括Glidescope,Truview等，均为间接 喉镜，通过显示器或目镜看到声门。可视角度比常规喉镜 大，能很好显露声门 管芯类（Stylets）：包括硬质管芯、可调节弯曲度的管 芯以及插管探条（Bougie)。插管探条优点是方法简便，提 高插管成功率，减少损伤。 推荐的困难气道工具 光棒（Light Wand):光棒前端有光源，插管不需喉镜 显露声门，气管导管套在其外，诱导后直接将光棒置入喉 部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导 管。快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。 可视硬质管芯类（Rigid Fiberoptic Stylets)：如 视可尼(Shikani)等能通过目镜看到声门，可模仿光棒法 或模仿纤维气管法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气 管镜的优势，快捷可视。 喉罩（Laryngeal Airway_LAM):广泛接受的最主要 的声门上气道工具。操作简便，不需要喉镜辅助，对病人 刺激小，体位要求低，置入成功率高。 纤维气管镜辅助插管：此法能适合多种困难气道的情 况，尤其是表面麻醉下的清醒插管。需经一定训练。 15 双管喉罩照片 急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道 ，尽快解决通气问题，保证病人的生命安全。推荐以下四 种工具： 面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气 ；双人通气，一人扣紧面罩托下颌，另一人加压通气 喉罩：既可以用于非急症气道，也可以用于急症气道 食管-气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube）:是一种双管道（食道管前端封闭和气道 管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压 的食管套囊）的导管，两个套囊间有8个通气孔，可通过 食道管或气道管任一管腔通气。 环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下 开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧 急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与 通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。 每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备车或箱，内容 包括上述急症和非急症气道工具，可以结合本科室具体条 件调整，但应当至少有一种急症气道工具。 1、已预料的困难气道 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解 和配合，并在知情同意书上签字。 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师 主持气道管理，并由一名助手参与。 麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选 方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具， 首选微创方法。 困难气道处理流程 在气道处理前充分面罩吸氧。 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困 难气道变成急症气道。 在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺 气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。 能看到声门的，可以直接插管，或快速诱导插管 显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至 少能看到会厌）；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传 统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试 用插管喉罩。 在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监 测病人的SpO2变化，当其降至92%时要及时面罩辅助给 氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。 反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或 放弃麻醉和手术也是必要的处理方法。 对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主 呼吸，预防发生急症气道。 2、未预料的困难气道 预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药，首 先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。 常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之 前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不 要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，应唤醒病人，行清 醒插管，防止发生急症气道。 对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道 的工具。 通气和氧合是目的 -插管时间原则上不大于1分钟或SpO2不低于92% -不成功时要再次通气达最佳氧合，调整方法或换人 对全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上 级或下级医师来协助。 同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通 气（口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气） ；有喉罩经验的立即置入喉罩。 没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再 试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症 气道的工具和方法。 考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。 对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时 挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的 方法是成功的基础。 证实插管到位 主要确认 在腹上部气体流动声音缺失的位置听诊 肺野的听诊：前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧 观察呼吸时胸部的起伏 观察气管插管呼气末的CO2。 观察病人情况的改善（例如氧分压的上升）。 插管后处理 首先固定气管内导管 插管后心动过缓需认为气管内插管为其原因 插管后高血压可能是镇静不充分 插管后低血压可能由于药物反应例如硫贲妥钠、咪达唑 仑；间歇性正压换气减少回心血量如COPD病人。注意如 果病人出现低血压，药物的剂量要减少 插入口咽导管或牙垫，以防止病人受插管的损伤或者通气 阻塞 适当镇静（例如咪达唑仑、地西泮等） 适当的神经阻滞剂（例如罗库溴铵、维库溴铵） 加阿片类药物可能会使病人舒服 继续监测SpO2和ETCO2 对病人颈部在床上的位置要注意 麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适 应症及禁忌症 处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术 当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作 的情况，应及时分析，更换思路和方法或更换人员和手法 ，要有微创意识 反复数次失败后应考虑终止操作，通气和氧合是最主要的 目的，以确保病人生命安全 小结 已预料的困难气道流程图 看不见声门 经鼻盲探插管 光棒/可视硬 质管芯类 可视喉镜 喉罩/插管喉罩 喉镜+探条/管芯 纤维气管镜 清醒镇静，表面麻醉 保留自主呼吸 插管失败 插管失败 可见声门 取消手术有创方法 选择一种 无创方法 插管成功 直接插管或 全麻诱