肝内胆管结石长江大学课件

胆胆 道道 疾疾 病病 长江大学临床医学院 外科教研室 u 胆道系统的应用解剖胆道系统的应用解剖 （一）胆管系统（一）胆管系统 （二）胆囊（二）胆囊 （三）胆囊三角（三）胆囊三角 胆汁的生成：胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆 汁汁600-1000ml 600-1000ml 。 胆汁的分泌：胆汁的分泌： 胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神 经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分 泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十 二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。 胆汁的代谢：胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后胆盐的回吸收大部分在回肠，然后 再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠 循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石 。 （四）（四）胆囊的生理功能：胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁浓缩贮存胆汁 排出胆汁排出胆汁:CCK:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理是餐后胆囊收缩的主要生理 性刺激因子。性刺激因子。 分泌功能：胆囊积水时可出现分泌功能：胆囊积水时可出现“ “白胆汁白胆汁” ”。 （五）（五）胆管的生理功能：胆管的生理功能：胆管的主要生理功能胆管的主要生理功能 是输送胆汁至胆囊和十二指肠。是输送胆汁至胆囊和十二指肠。 uu 胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查 （一）超声检查：（一）超声检查： 诊断胆道结石诊断胆道结石 鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病诊断其它胆道疾病 手术中手术中B B超检查超检查 ( 二）放射学检查: 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) CT、MRI或磁共振胰胆管造影(MRCP) 术中或术后胆管造影 （三）核素扫描检查（三）核素扫描检查 （四）胆道镜检查（四）胆道镜检查 术中胆道镜检查术中胆道镜检查 术后胆道镜检查术后胆道镜检查 正常胆囊声像图 胆囊结石 口服法胆囊造影 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP ) 术中或术后胆管造影 MRCP 胆道镜检查 胆石病胆石病 CholelithiasisCholelithiasis 【概述概述】 胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结 石，是常见病、多发病。按其化学组成石，是常见病、多发病。按其化学组成 成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结 石、混合性结石。根据结石所在部位分石、混合性结石。根据结石所在部位分 为胆囊结石和胆管结石。为胆囊结石和胆管结石。 结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘 膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且 当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还 可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎 症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激， 还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种 胆囊癌的发生率可达胆囊癌的发生率可达1 12 2。 胆结石是一种古老的疾病，在1975年湖北 江陵出土的公元前167年的西汉古尸中，就 发现胆囊内有胆结石200余枚。 胆囊结石的特点 主要为胆固醇结石和混合性结石 妇女多于男性 于胆固醇处于过饱合状态有关 胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 胆管结石的部位 胆囊多发性胆固醇结石 【临床表现临床表现】 胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道 症状；胆绞痛；症状；胆绞痛；MirizziMirizzi综合征；胆囊积液等。综合征；胆囊积液等。 肝外胆管结石的主要临床表现为肝外胆管结石的主要临床表现为CharcotCharcot三三 联症：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检联症：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检 、实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。、实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。 肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相 似。似。 【诊断诊断】 胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有 益线索，但确诊需依靠影像学检查。益线索，但确诊需依靠影像学检查。 肝外胆管结石：肝外胆管结石：有典型有典型CharcotCharcot三联症者；如仅三联症者；如仅 有三联症中有三联症中1212项表现者，需借助实验室检查和影像学项表现者，需借助实验室检查和影像学 检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。 肝内胆管结石：肝内胆管结石：单纯的胆管结石未合并感染或其单纯的胆管结石未合并感染或其 它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学 检查有助于诊断和鉴别诊断。检查有助于诊断和鉴别诊断。 【治疗治疗】 （一）手术治疗（一）手术治疗 胆囊切除：是治疗胆囊结石的首选方法，效胆囊切除：是治疗胆囊结石的首选方法，效 果确切。果确切。( (有症状、有并发症有症状、有并发症) ) （二）保胆取石术（二）保胆取石术 由于有同时存在继发性胆管结石的由于有同时存在继发性胆管结石的 可能，因此有下列指征时应在术中探查可能，因此有下列指征时应在术中探查 胆总管。胆总管。 绝对探查指征：绝对探查指征： 胆总管内扪及结石；胆总管内扪及结石； 手术时有胆管炎和黄疸表现。手术时有胆管炎和黄疸表现。 术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管 扩张，直径超过扩张，直径超过12mm12mm，但有少数病人胆管有，但有少数病人胆管有 扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的 阳性率仅阳性率仅35%35%左右。左右。 相对探查指征：相对探查指征： 过去有黄疸病史；过去有黄疸病史； 胆囊内为小结石；胆囊内为小结石； 胆囊呈慢性萎缩性改变；胆囊呈慢性萎缩性改变； 有慢性复发性胰腺炎病史。有慢性复发性胰腺炎病史。 LC 胆囊切除术胆囊切除术 切口切口 显露肝十二指肠韧带显露肝十二指肠韧带 拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带 分离结扎、切断胆囊动脉分离结扎、切断胆囊动脉 分离结扎切断胆囊管分离结扎切断胆囊管 胆囊周围浆膜下注入生理盐水胆囊周围浆膜下注入生理盐水 切除胆囊切除胆囊 温盐水纱布按压创面止血温盐水纱布按压创面止血 缝合浆膜，覆盖胆囊床缝合浆膜，覆盖胆囊床 网膜孔置烟卷式引流网膜孔置烟卷式引流 胆管结石 肝内胆管结石（原发与继发） 肝外胆管结石 特点 原发性肝内以胆色素及混合性多见，继 发性结石侧以胆固醇结石多见。 肝内结石好发于左外叶和右后叶 临床表现类似于胆囊结石 （二）非手术治疗（二）非手术治疗 中西医结合治疗中西医结合治疗 胆道镜取石胆道镜取石 激光碎石激光碎石 肝内胆管结石肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取的手术治疗原则为尽可能取 尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染 性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复 发。发。 手术方法有手术方法有： uu 高位胆管切开及取石高位胆管切开及取石 uu 胆肠内引流术胆肠内引流术 uu 肝叶切除肝叶切除 肝外胆管结石肝外胆管结石以手术治疗为主。手术原则以手术治疗为主。手术原则 是：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗是：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗 阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆 石复发。石复发。 常用的手术方法常用的手术方法： uu 胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流术管引流术 uu 胆肠吻合术胆肠吻合术 uu OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 uu 经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术 内镜下括约肌切开取石术 胆总管探查术胆总管探查术 目的目的：探查胆道通畅的情况，取出其中探查胆道通畅的情况，取出其中 结石，冲洗胆道，结石，冲洗胆道，T T管引流，消除胆道感染。管引流，消除胆道感染。 胆总管探查的指征是：胆总管探查的指征是： 有梗阻性黄疸病史；有梗阻性黄疸病史； 慢性胆管炎，胆总管扩张慢性胆管炎，胆总管扩张1 10cm 0cm 以上、或胆以上、或胆 管壁增厚者；管壁增厚者； 胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等； 胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性 或有絮状物或有残渣等；或有絮状物或有残渣等； 胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管 者；者； 肝胆管结石；肝胆管结石； 胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏 表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝 纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿 大者；大者； 慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大 、变硬者；、变硬者； 静脉胆道造影有静脉胆道造影有“ “滞留密度增加征滞留密度增加征” ”者者 等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要 时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜 。一般应切除胆囊，。一般应切除胆囊，T T管内径宜大些，管内径宜大些， 有利于小结石排出或术后非手术治疗有利于小结石排出或术后非手术治疗。 显露切开肝十二指肠韧带显露切开肝十二指肠韧带 显露胆总管，在前壁缝两针牵引线显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 实验穿刺实验穿刺 切开胆总管吸净流出的胆汁切开胆总管吸净流出的胆汁 用取石钳取出胆石用取石钳取出胆石 胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石 冲洗左右肝管泥沙样结石冲洗左右肝管泥沙样结石 灌洗胆总管下段灌洗胆总管下段 扩张胆总管下段扩张胆总管下段 放置放置T T形管形管 缝合胆总管切口缝合胆总管切口 缝合肝十二指肠韧带缝合肝十二指肠韧带 胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 目的：目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要使胆汁经短路流入肠道。本术要 求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内 胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否 则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应 2 20cm0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。，并应尽量低位，应切除胆囊。 胆肠吻合术手术指征：胆肠吻合术手术指征： 缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗 ，直径在，直径在1 15 52 20cm0cm以上者；以上者； 慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的 管状狭窄与梗阻；管状狭窄与梗阻； 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结 石复发者。石复发者。 将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单 侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。 双侧峡部双侧峡部Y Y形切开形切开 肝胆管狭窄的成型示意肝胆管狭窄的成型示意 复杂肝胆管狭窄的成型示意复杂肝胆管狭窄的成型示意 在十二指肠上缘切断胆总管在十二指肠上缘切断胆总管 关闭胆总管远端关闭胆总管远端 在横结肠系膜无血管区切开，在横结肠系膜无血管区切开， 将空肠远端上提至肝门处吻合。将空肠远端上提至肝门处吻合。 空肠近端与空肠远端行端侧吻空肠近端与空肠远端行端侧吻 合，关闭肠系膜裂孔。合，关闭肠系膜裂孔。 空肠远端的侧面切小口与胆管吻合空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 胆管与空肠作单层外翻缝合胆管与空肠作单层外翻缝合 T T形管经空肠引出形管经空肠引出 胆管与空肠吻合完毕胆管与空肠吻合完毕 OddiOddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管 实质上是一低位胆总管 十二指肠吻合。当胆总管直径在十二指肠吻合。当胆总管直径在1 15 52 20cm0cm以以 内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长 者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此 术略复杂，有一定并发症。术略复杂，有一定并发症。 经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术 适用于适用于 胆石嵌顿胆石嵌顿 于壶腹部于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆 囊切除术的病人。囊切除术的病人。 关于“T”管 【术后有关处理术后有关处理】 1 1一般取半卧位，第一般取半卧位，第1 12 2天禁饮食，如天禁饮食，如 已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音 恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温 正常为止。禁食期间静脉补液正常为止。禁食期间静脉补液250025003000ml 3000ml 日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素 ，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜 冷丁、强痛定等镇静止痛。冷丁、强痛定等镇静止痛。 2 2腹腔引流可在腹腔引流可在4848小时拔除。如引流较多，小时拔除。如引流较多， 可于第三天拔除。可于第三天拔除。 3 3T T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和 扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一 般般300300500ml500ml日，过多或过少均提示存在问题日，过多或过少均提示存在问题 ），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置 时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时 间，至少半年。需要时应予以冲洗。间，至少半年。需要时应予以冲洗。 T T管逆行胆道造影术可于术后管逆行胆道造影术可于术后10101414天进天进 行：一般经行：一般经T T管注入管注入202030ml30ml有机碘造影剂（有机碘造影剂（ 浓度为浓度为15152020）。宜头低位）。宜头低位3030，先左侧卧，先左侧卧 位，缓缓注入位，缓缓注入10ml10ml，再转至仰卧位注入剩余量，再转至仰卧位注入剩余量 ，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管 充盈良好，待充盈良好，待1515分钟后可再拍片分钟后可再拍片1 1张，以观察张，以观察 自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石， 即可拔管。即可拔管。 T T管拔管指征：管拔管指征： 时间在时间在2 2周左右；周左右； 胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆管与十二指肠完全通畅，包括： 胆胆 汁引流量日渐减少，粪便颜色正常汁引流量日渐减少，粪便颜色正常 ； 血清胆红质趋向正常；血清胆红质趋向正常； 抬高或夹闭抬高或夹闭T T管，病人无腹胀、腹痛、管，病人无腹胀、腹痛、 发热、黄疸加重等，发热、黄疸加重等， 经经T T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠管逆行胆道造影证明胆道十二指肠 间通畅、无残余结石；间通畅、无残余结石； 胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫 卵等。卵等。 胆胆 道道 感感 染染 【概述概述】 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊 炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急 性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病 互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致 胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感 染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和 促发因素。促发因素。 【病理变化病理变化】 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊穿孔 胆管炎 胰腺炎 uu急性胆囊炎急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎 uu慢性胆囊炎慢性胆囊炎 uu急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和是胆囊发生的急性化学性和 （或）细菌性验证，约（或）细菌性验证，约95%95%的病人合并有胆囊的病人合并有胆囊 结石，称结石性胆囊炎；结石，称结石性胆囊炎；5%5%的病人未合并胆的病人未合并胆 囊结石，称非结石性胆囊炎。约囊结石，称非结石性胆囊炎。约85%85%的急性胆的急性胆 囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性 绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和 呕吐。发热一般在呕吐。发热一般在38383939，无寒战。，无寒战。1010 15%15%病人可有轻度黄疸。病人可有轻度黄疸。 实验室检查实验室检查 白细胞计数常有轻度增高，一般在白细胞计数常有轻度增高，一般在 100001000015000/mm15000/mm 3 3 。如病变发展为胆囊坏。如病变发展为胆囊坏 疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身 感染症状可明显加重，并可出现寒战高热感染症状可明显加重，并可出现寒战高热 ，脉搏增快和白细胞计数明显增加（大于，脉搏增快和白细胞计数明显增加（大于 20000/mm20000/mm 3 3 ）。）。 体格检查 右上腹有压痛和肌紧张。右上腹有压痛和肌紧张。 墨菲（墨菲（MurphyMurphy）征阳性。）征阳性。 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 是急性胆囊炎是急性胆囊炎 反复发作的结果，约反复发作的结果，约70%95% 70%95% 的病人合并胆囊结石。由于炎症的病人合并胆囊结石。由于炎症 结石的反复刺激，囊壁增厚，与结石的反复刺激，囊壁增厚，与 周围组织粘连。周围组织粘连。 慢性胆囊炎临床表现慢性胆囊炎临床表现 多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹 胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹 部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高 热和黄疸。热和黄疸。 慢性胆囊炎慢性胆囊炎体检时右上腹胆囊区有轻体检时右上腹胆囊区有轻 度压痛和不适感，度压痛和不适感，MurphyMurphy征呈阳性。征呈阳性。B B 超检查可确诊。对伴有胆石征者均应行超检查可确诊。对伴有胆石征者均应行 胆囊切除术，不手术者应限制饮食，服胆囊切除术，不手术者应限制饮食，服 用消炎药。用消炎药。 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎是在急性胆是在急性胆 管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻 ，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道 感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外， 还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现， 即即Reynolds Reynolds 五联征。是一种急性重症型胆管五联征。是一种急性重症型胆管 炎。炎。 Chronic Cholecystitis 【治疗治疗】 对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可 考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一 步查明病情后进行择期手术。步查明病情后进行择期手术。 对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或 胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。 【治疗治疗】 对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病 情发展较快，一般不采用非手术疗法，情发展较快，一般不采用非手术疗法， 宜在作好术前准备后及时进行手术治疗宜在作好术前准备后及时进行手术治疗 。 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则上急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则上 是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低 胆管内压力。胆管内压力。 （一）非手术疗法（一）非手术疗法 1 1适应证：适应证： （1 1）初次发作的青年患者；）初次发作的青年患者； （2 2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3 3 ）临床症状不典型者；）临床症状不典型者； （4 4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且）发病已逾三天，无紧急手术指征，且 在非手术治疗下症状有消退者。在非手术治疗下症状有消退者。 常用的非手术疗法包括：常用的非手术疗法包括： 卧床休息、禁饮食或低脂饮食、卧床休息、禁饮食或低脂饮食、 输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸 碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰 氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（ 如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用 药。药。 腹胀者应予以胃肠减压。腹胀者应予以胃肠减压。 适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜 同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好， 由于吗啡能引起由于吗啡能引起OddiOddi括约肌痉挛，故属禁忌，括约肌痉挛，故属禁忌， 其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和3333硫酸硫酸 镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。 如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、 维持血容量、及时使用升压药物等维持血容量、及时使用升压药物等。 对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆 酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同 时注意饮食调节，多能控制发作。时注意饮食调节，多能控制发作。 经皮肝穿刺胆道引流术（经皮肝穿刺胆道引流术（PTCDPTCD）：对胆）：对胆 管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCDPTCD术术 ，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少 死亡率、赢得手术时间等。死亡率、赢得手术时间等。 （8 8）经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术 经皮肝穿刺胆道引流术（经皮肝穿刺胆道引流术（PTCDPTCD） 经内镜鼻胆管引流术 （二）手术治疗二）手术治疗 适应症适应症 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激急性期如出