硬膜外血肿教学查房课件_1

硬膜外血肿教学查房 丁力 2017.12.24 v1、概述 v2、病因发生机制 v3、临床表现 v4、辅助检查 v5、护理 v6、健康指导 病情介绍 v患者：尹金生 ，女，38岁，住院号： 1719829 v患者因车祸致头部外伤由120送入我院，受伤后神志不清 ，烦躁不安，言语含糊不清，呕吐数次，为胃内容物含血 性液体，无抽搐症状，急诊入我科。 v查头颅CT提示：1.左侧额、颞脑挫裂伤伴硬膜外血肿形成 .2.外伤性蛛网膜下腔出血3.右顶骨骨折。4.顶枕部颅外软 组织肿胀。遵医嘱予心电监护,吸氧,止血,补液,抗炎等对症 治疗 v急诊全麻下行硬膜外血肿清除术，术毕头部置硬膜外引流管 一根，引流通畅引出血性液体，暂禁食，去枕平卧6小时， 头偏向一侧，保持呼吸道通畅.医嘱下病危，尼莫地平组液 4.2ml/h持续静脉泵入，咪达唑仑组液持续静脉泵入 (根据病 情调节速度)，氧气3L/分吸入，保留导尿畅，予妥善固定各 管道。 概述 硬脑膜外血肿（epidural hematoma）是血液 积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内，大多为 损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动脉的结 果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或颅骨板 障静脉出血的结果。发生率占颅内血肿的 25%-30%，仅次于硬脑膜下血肿，其中急性 者为主，占85%，亚急性者12%，慢性者极 少。 v 颅 骨 硬 膜 蛛 网 膜 软 膜 硬膜外血 肿 硬膜下血肿 蛛网膜下血 肿 病因发生机制 v骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静 脉窦，或骨折的板障出血。由于颅盖骨的硬脑膜与颅骨附 着较松，易于分离，故血肿多见于颅盖部。 v引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，与出血速度、代偿 机能、原发性脑损伤的轻重有关。成人幕上达20ml以上 ，幕下达10ml时，即可引起，大多是急性型。 v出血来源主要是脑膜中动脉主要由于外伤性颅骨损伤引起 。 v其主干或前支的出血速度快，6-12小时或更短的时间内出 现症状；少数有静脉窦或板障出血形成，其症状较迟，表 现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞区，单个或多个血肿 ，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下。 临床表现 v1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。 伤后一直清醒； 伤后一直昏迷； 伤后清醒随即昏迷 ；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中间清醒期， 随即又昏迷。 v中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障 碍好转，甚至完全清醒，继而因为硬膜外血肿的形成，脑 受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅仅 是硬膜外血肿的典型临床表现，也是其他颅脑血肿的表现 。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的 改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他 损伤的存在。 临床表现 v2、神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系 统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但 如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、 对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术 减压，挽救生命。 v3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐 加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造 成严重后果。 辅助检查 vX线检查 颅骨平片显示有骨折。当骨折线通过脑膜中动脉 沟或静脉窦时，更应该警惕本病的发生。 vCT扫描 在颅骨内板和脑表面之间有双凸镜型或弓型密度增 高影。其CT值在40100HU之间，同时可显示颅骨骨折，还 可显示颅内伴同的其他病变，如硬脑膜下血肿、脑内血肿、 蛛网膜下腔出血、脑水肿等。 v超声波探测 可以发现中线移位。 硬膜外血肿 治疗原则 v非手术治疗 v 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上 20ml，幕下10ml可考虑手术; v6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较 大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但 中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者； v7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行 性颅内压增高征象,应积极手术; 手术方式 v1、骨瓣开颅术 v2、钻孔探查术 v3、钻孔穿刺抽吸术 v4、钻孔置管引流术 头痛 与颅内压增高有关 有感染的危险 与外伤及手术切口有关 有受伤的危险 与病人躁动、癫痫发作有关 潜在并发症 颅内压增高、脑疝、癫痫、术后 血肿复发的可能。 护理问题 v一、术前护理： v严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中 间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加 深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫 痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要 立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物 品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置 于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。 v二、术后护理 v1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高 床头1530，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降 低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干 燥，防止伤口感染。 v2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等 体征及呕吐情况并记录，全麻未清醒者应每1530min观察 1次。清醒后按医嘱每12h观察1次，神志、瞳孔、BP、P 、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神 志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大 ，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高， 脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或 脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。 v3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。 手术均在全麻插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉 挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误 吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时 吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气 不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低 谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血管扩张，缺氧使 脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行 气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管34 次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜 蛋白酶做超声雾化吸入，每日23次，保持气管切口处敷料 的清洁干燥，严格无菌操作。 v4、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及 时通知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换1次，认真 观察并记录引流液的色及量，保持头部引流管的固定，防止 脱落及扭曲。 v5、营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者 术后12天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。 昏迷、吞咽困难者术后35天给鼻饲，注意饮食卫生，防止 腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理23次。 v6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力 差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要 做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、 干燥，每12h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、 推，并用50%的红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环， 防止压疮的发生。 v7、功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体 于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患 者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及 失用性萎缩。 健康指导 v1. 饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、 瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。 v2. 注意劳逸结合，保证睡眠，适当的户外活动（颅骨缺损者 要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。 v3. 按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。 v4. 加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。