股骨头坏死的早期症状 诊断治疗 中国中医骨伤治疗网课件

股骨头坏死的早期症状、 诊断、治疗 田 金 木 据世界卫生组织统计， 目前，全世界股骨头坏死 患者3000万人以上，仅中 国就不下400万。人们称 这种病为“不死的癌症” 。 概述 公元1888年，世界上出现了 股骨头坏死的首例报道，人们 才开始知道原来有这么一种病 。它是由不同病因破坏了股骨 头的血液供应系统，因股骨头 缺血而发生的，股骨头逐渐扩 大囊性改变。 由于此病具有进行性的特点，长期严重 影响人们的生产生活，经病人及其家属造 成的肉体和精神痛苦极大，故被称之为“ 不死的癌症”。全世界各国医学界在此病 人潜心研究了100多年，但至今仍是医学 难题。随着经济发展交通繁忙，带来交通 事故，导致骨折频繁发生，以及医学领域 大量激素药物的使用。此病的发病率呈逐 年上升的趋势。据目前世界卫生组织统计 ，目前，全世界股骨头坏死患者在3000万 人以上，仅中国就不下400万。 郑州市管城中医院7年 （1992-1998）所收治的骨 坏死病7665例进行临床统计 分析。男性:5795例,女性 :1870例。男女比例3.1:1。 其中中儿童股骨头坏死580 例，占总数7.6%，成年骨坏 死7085例。占总数92.4%。 分 期 国际骨循环学会将股骨头坏 按如下方法分期： O期：X线片，MRI.ECT 均正常,只有在取出股骨头 内的组织进行切片检查时 才能发现骨坏死。 I 期：X线片正常，MRI.ECT影像可 发现异常。 II 期：X线片，MRI.ECT均可发现异 常,但股骨头外形正常。 III期：X线片显示股骨头轻度塌陷。 IV 期：X线片显示股骨头塌陷变平。 V 期：X线片显示髋关节间隙变宽。 O期和一期为早期. 病 因 股骨头坏死的病因多种多样,较为复杂. 1、创伤 生长活跃期（316岁），股骨头 骨骺可因反复创伤而导致骨骺缺血坏 死，如儿童的股骨颈骨折、脱位，不 适当的休位固定使股动脉、静脉压迫 或闭塞。Allen统计20例髋关节发育不 良新生儿作蛙式石膏固定，有14例发 生股骨头缺血性坏死。 2、髋关节内压或骨髓内压增 高 正常内压为5.3KPa,如超过 26.6KPa则易发生股骨头缺血坏 死.FICaTI测定正常股骨头转子 内压上限为4KPa,如超过此值为 股骨头缺血坏死的早期指征之 一.可作为早期诊断的指标 。 3、药物诱发因素 长期应用皮质类激素或高 剂量激素。CRUESS粉为激素性 股骨头坏死出现的软骨下梗死 塌陷与软骨下微血管阻塞有关 。因缺血1218日即可致坏死 细胞坏死。 4、酒精中毒长期过量饮酒 会出现血中游离脂肪酸FFA升高 局部血管炎 骨内血管闭 塞骨坏死。 5、血液本身因素血管内凝 血 6、髋关节发育不良发育 不良可产生生物力学的不平衡. 7、炎症性病症骨随炎 ，骨结核，均可产生骨坏死 8、辐射作用大剂量放 射诊疗会导致“血管内膜炎” 。 9、内科疾病糖尿病， 支气管哮喘，铁中毒，白血病 ，黏多糖代谢病等。 10、骨蚀 祖国医学“骨蚀”一词 居骨坏死范畴，是气滞血 瘀所致，血液循环障碍属 瘀，则活血化瘀，中药有 改善血循环作用。 发病机制 骨循环中有6种基本因素，6种 因素中，只要有一种发生显著 的变化，就能影响其余5种因 素，后者反过来又能影响本身 ，这种复杂的变化，很难恳定 哪一种是原发性的因素，哪一 种是继发性因素。 1、骨外因素的骨坏死 2、骨内因素的骨坏死 3、骨内血管外因素 4、血管内凝血因素 5、骨内外动脉因素 6、静脉郁滞因素 早期症状 l疼痛是一些早期患者的常见症状， 有的早期患者没有症状。疼痛部位 最长发生在腹股沟部并向大腿内侧 和膝关节放射。有些患者甚至怀疑 膝关节发生病变，会去医院以膝关 节进行反复的检查，部分 会出现 臀部疼痛。疼痛的发生可以是突然 发作也可是隐匿渐进性发作，不同 患者的疼痛严重程度差异也较大， 疼痛在休息时不会消失，在关节活 动时加重。 l由于疼痛患者会出现跛行 ，医 生对患者进行检查时会发现髋关 节的活动受限，尤其是内旋受限 更明显。对短期用过大剂量糖皮 质激素者，应对该病的发生给预 重视。在停用激素2个月内尽管 可能没有症状，或出现膝关节症 状，最好去医院在对膝关节检查 的同时对髋关节进行X线片MRI或 ECT检查。 l国际通用检查股骨头的拍摄X 线片的方 法是髋关节的正位和蛙式位，以观察股 骨头内骨结构有无变化,如囊性变，骨密 度增高或减低区域。MRI的扫描方式是冠 状和矢状位，早期表现是T2加权相“双 线征”，ECT的表现是“热区内有冷区” 也就是“面包圈”征。依靠上述检查， 96% 以上的患者可以被早期诊断,ECT检 查需要向人体内注射放射性同位素，剂 量很小，但对人体有一定的危害，但它 的优点是可对全身的骨骼进行检查，同 进发现多个病变部位。 l大剂量激素不但可以导致 股骨头坏死。也可引起股 骨头、腰关节、距骨甚至 脊柱坏死。尽管上述部位 的坏死一般发生率较低， 预后较好，但也应该对其 重视，争取早发现，早治 疗。 l股骨头颈部骨髓水肿是最容易 被误诊为股骨头坏死的疾病， 疼痛状与股骨头坏死极相似。 一般认为骨髓水肿是自限性疾 病。预后较好，2-5的患者 可进行为股骨头坏死，95以 上的患者6-8个月后可自行消退 ，其鉴别主要依靠X线片，ECT 和MRI等影像检查。 验血可辨骨坏死易感者 l中日友好医院骨科主任李子 华教授说，目前对176例早期 骨坏死患者临床跟踪及实验室 研究表明，通过抽血检查凝血 ，纤溶性和基因，可以及时发 现骨坏死的易感者。对易感者 配制临床药物干预治疗，其发 生骨坏死几率将大大降低。 l干预方法有：器管移植、血液 病、皮肤病及自体免疫性疾病 患者，在临床接受激素治疗前 ，先抽血检查，血液凝血度， 纤溶性低和基因异常的患者被 确定为骨坏死易感者，对易感 者配合临床药物干预治疗，其 发生骨坏死的几率将大大降低 。 l总结：该病的关键在于早期发现。 因及早治疗可延缓股骨头坏死的进 展，防止股骨头塌陷和变形。做到 三了解一检查。一了解腿瘸症状， 早期局限于腹沟或髋关节，次之膝 关节时有跛行。卧床休息有缓解。 二了解年龄，30-50岁为多。三了解 饮酒，激素应用。一检查：以上患 者可做X 线片，CT、MRI了解骨质情 况。 保守治疗早期股骨头坏死： 目前尚无疗效确实的可靠 的药物可治疗股骨头坏死。根 据股骨头坏死发生的理论，国 际和国内常用的治疗药物主要 包括： 1、活血化淤改善微循环的中西医药物。 l川芎嗪 此药可抑制血小板释放，减轻 血管炎性反应，解除血管平滑肌痉挛，降 低全血和血浆粘度及红细胞压积，减少血 浆纤维蛋白原的产生。 l低分子肝素（速避林）有抗凝血，降低血 液的粘度，提高纤维溶解的能力的作用。 被用于预防和治疗血栓栓塞性疾病.国外有 患者将其应用于治疗早期股骨头坏死并取 得较好的疗效。 l靶向前列腺素E(凯时)有强烈扩张血管，抑 制血小板凝聚，改善红细胞变形能力的作 用。 2、降脂药 l如他汀类降脂药，可改 善脂类代谢，降低血脂， 减少或避免骨内血管脂肪 栓塞。动物实验证实，该 类药物与糖皮质激素在治 疗疾病时合用，可降低股 骨头坏死的发病率。 3、抗骨质疏松药阿仑磷酸钠（福善美） 通过抑制破骨细胞活性，治疗和预防糖 皮质激素导致的骨质疏松。 l以色列学者报道，用高压氧疗法治疗一 期股骨头缺血坏死，患者在高压氧舱内 用面罩服入100的氧气，在22.4个大 气压下持续90分钟/每日，每周6次，共 治疗100次。81一期股骨头坏死患者经 高压氧治疗后MRI恢复正常，未经高压氧 治疗的患者只有17恢复，因而认为高 压氧可有效治疗一期股骨头缺血坏死。 l理疗：高频磁理疗可改 善微循环，促进血管向坏 死灶长入，对缓解疾病症 状有较好的疗效。扶拐、 牵引对股骨头有一定的保 护作用。 l中药薰蒸有一定的疗效 ： 中成药介绍： l四补一活：补肾、补肝、补血、补气、活血化淤 l通络生骨胶囊 广州中医药大学袁浩教授，国家科技二等奖。主要 成份长豆叶。 l健骨生： 北京医达制药厂 王路林 l活血健骨片： 北京鼓楼医院 马在山 l丹郁骨康丸： 郑州中医骨伤病医院 郭永昌 总有效率85.33% 典型病例 一、付xx 男 43岁 双侧股骨头坏死 激 素 主诉：双侧髋痛6年。 1991年3月一次劳累后出现双侧髋关节疼 痛呈持续性钝痛，休息后好转，自认为 劳累所致，未在意，于1993年6月出现外 展，内收活动受限，下蹲困难，即到当 地医院诊疗，作CT后确诊为双侧股骨头 坏死。既往史：1989年2月因过敏性皮炎 静滴地米针20天，无饮酒，外伤史。 A：1997年12月21日来院治疗x线片显示， 右股骨头变扁，头下有碎裂，塌陷，股骨 头密度不均匀，骨小梁中断，左侧股骨头 密度不均匀，骨纹理模糊。 B：服药治疗一个疗程，左股骨头碎 裂处死骨较前吸收，左侧股骨头骨密 度较均匀，关节面光滑，关节间隙可 。 C：1998年11月14日，服药治疗11个月，左 股骨头密度均匀，关节面光滑，关节间隙 正常，骨小梁清晰，右股骨头密度较均， 坏死骨基本吸收，关节间隙可。 二、何xx 30岁 左侧股骨头坏死 扁平髋 主诉：左髋痛15年，跛行5年。 现病史：15年前下山时滑倒后 出现间断性左侧髋关节疼痛，在 当地医院按“软组织挫伤“，口服 活血化瘀类药物二个月，症状时 轻时重。5年前拍片诊断为左侧股 骨头坏死，现左髋痛，下蹲困难 。 2000年9月份来院就诊，左髋臼浅、平、臼缘 骨质硬化，左股骨头宽扁大，形状不规整，关节 面毛糙不平，头内可见小片囊性低密度区，骨密 度不均匀，关节间隙狭窄。 2001年1月31日，服药治疗2个疗程 ，死骨区吸收，新生骨充填，关节面