自身免疫性胰腺炎概述课件

自身免疫性胰腺炎概述自身免疫性胰腺炎概述 湖南省马王堆医院 侯俊良 自身免疫性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP ）是一种以自身免疫炎症过程为特征的慢 性胰腺炎，其病因尚不明确，目前已知自 身免疫因素是该疾病发生的基础 自身免疫性胰腺炎 根据病理学特征分为I型和II型自身免疫性胰腺炎 在两种类型的自身免疫性胰腺炎中，都显著缺失 胰腺导管内蛋白栓子、胰管结石、钙化和假性囊 肿等其他类型慢性胰腺炎的通常特征 自身免疫性胰腺炎 I 型AIP 淋巴浆细胞硬化性胰腺炎 往往出现血清IgG4水平升高，并且常合并IgG4相关 性自身免疫性疾病（IgG4-related systemic disease, IgG4-RD） ，如原发性硬化性胆管炎、自身免疫性唾液腺炎 自身免疫性胰腺炎 II型AIP 粒细胞上皮损害（granulocytic epithelial lesions, GEL）性胰腺炎 患者无明显的血清IgG4水平升高，往往不 并发IgG4相关性自身免疫性疾病 自身免疫性胰腺炎 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗 发病机制 免疫因素 基因因素 感染因素 免疫因素 血清免疫球蛋白G（IgG）4 乳铁蛋白抗体(antilactoferrin antibody，ALF) 碳酸酐酶II抗体（anti-carbonic anhydrase II, ACA II） 碳酸酐酶IV抗体（anti-carbonic anhydrase IV, ACA IV） 抗核抗体(antinuclear antibody, ANA) 类风湿因子(rheumatoid factor, RF) 核周抗中性粒细胞胞浆抗体（perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody, p-ANCA） 抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody, AMA） 抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody, anti-SMA） 抗甲状腺球蛋白（anti-thyroglobulin antibodies, ATG） 抗纤溶酶原结合蛋白（plasminogen-binding protein, PBP）多肽抗体 胰分泌性胰蛋白酶抑制剂（pancreatic secretory trypsin inhibitor, PSTI）抗 体 抗淀粉酶抗体（anti-amylase-alpha antibody） 热休克蛋白10抗体（anti- HSP-10 antibody） 基因因素 HLA DRB1*0405-DQB1*0401 转化生子因子-（TGF-） 丝氨酸蛋白酶抑制剂-1（SPINK1） 囊性纤维 化跨膜电导调节 基因（CFTR） 细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA4） K-ras基因 Fc受体样基因3（FCRL3） 核转录因子B（NF-B） 胰腺囊性纤维化基因PRSS1 KCNA3 感染因素-HP 幽门螺旋杆菌可能通过诱导自身免疫和凋亡而引发自身免疫 性胰腺炎 幽门螺旋杆菌通过宿主结构的分子模拟其成分，而与一些自 身免疫性疾病相关，包括原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化 性胆管炎、自身免疫性肝炎、自身免疫性唾液腺炎或丙型肝 炎病毒相关性肝病 临床表现 AIP的分型 胰腺表现 胰腺外表现 影像学 血清学 AIP的分型 I型II型 流行性 亚洲美国、欧洲欧洲美国亚洲 发病年龄老年人较年轻 性别 男性多见男女无差别 症状 阻塞性黄疸75%阻塞性黄疸50% 急性胰腺炎15%急性胰腺炎33% 腹痛少见可见类似于急性胰腺炎的腹痛 IgG4相关 血清IgG4水平升高 与IgG4不相关 组织染色IgG4阳性 自身抗体 阳性阴性 胰腺影像 学 肿大（弥漫性/节段性/局灶性 ）/肿块 肿大（弥漫性/节段性/局灶性）/肿块 弥漫性肿胀40%局灶性病变85% 局灶性病变60% AIP的分型 I型II型 组织学类型 淋巴浆细胞硬化性胰腺 炎 特发性导管中心性胰腺炎或粒细胞 上皮损害 其他器官受累多器官受累无 与炎症性肠病相关性2%-6%16% 非侵入性诊断 通过诊断标准确诊率 70% 目前必须依靠组织学确诊 激素治疗 有反应有反应 复发 高比例罕见 胰腺表现 常见的症状为腹痛、黄疸和体重减轻 I型和II型自身免疫性胰腺炎最常见的表现均为无痛性阻塞 性黄疸 可出现胰管结石 胰腺外表现 多器官受累是I型AIP的特异性表现 胰腺外器官受累：胆管、腹膜后、淋巴结、肾脏、泪腺、唾 液腺 与其他自身免疫性疾病共存：类风湿关节炎、干燥综合征、 系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎 这种与IgG4及多个胰腺外器官受累相关联的系统性疾病，已 被称为IgG4相关性疾病 I型AIP已被公认为IgG4相关性疾病在胰腺的表现 II型AIP不累及胰腺以外器官 胰腺外表现 CT、超声和磁共振成像显示胰腺弥漫性肿大-“腊肠样”表 现 一旦炎症和纤维化累及了胰腺周围脂肪组织，胰腺周围会出 现胶囊样边缘 部分患者可见到胰腺局限性肿大，与胰腺癌表现类似 影像学 ERCP显示AIP的主要特征为： 胰管长段狭窄大于总胰管长度1/3 狭窄上游胰管无扩张 胰管狭窄段侧枝出现 胰管多段狭窄 影像学 IgG4 ：I型AIP中约有80%出现血清IgG4水平升高 自身抗体 ：乳铁蛋白抗体(antilactoferrin antibody，ALF)、碳酸酐酶II抗 体（anti-carbonic anhydrase II, ACA II）、碳酸酐酶IV抗体（anti-carbonic anhydrase IV, ACA IV）、抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)、类风湿因 子(rheumatoid factor, RF)、核周抗中性粒细胞胞浆抗体（perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody, p-ANCA）、抗线粒体抗体（anti- mitochondrial antibody, AMA）、抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody, anti-SMA）、抗甲状腺球蛋白（anti-thyroglobulin antibodies, ATG） 血清学 诊断标准 诊断措施 诊断标准 非侵入性诊断 ：强烈支持的胰腺实质影像学 侵入性诊断： 病理学 ERCP：是诊断自身免疫性胰腺炎的有效方法，并有助于 自身免疫性胰腺炎与慢性胰腺炎、胰腺癌的鉴别 对于特定患者的试验性类固醇激素诊断 诊断措施 自身免疫性胰腺炎的诊断在临床上是一个挑战 自身免疫性胰腺炎是一个近来才逐渐被认识的疾病，其发病 率低，而最需要与其鉴别的胰腺癌，其发病更为常见 尽管自身免疫性胰腺炎可以类似于所有已知的胰腺疾病，但 在实践中，主要需要鉴别的是胰腺癌 诊断标准 日本胰腺协会协会标准（2002） 韩国Kim标准（2006） 美国Mayo医学中心HISORt标准（2006） 意大利Verona标准 亚洲共识诊断标（2008） 国际共识诊断标准（2011） 诊断标准 I型AIP诊断标准1级2级 P（Parenchymal imaging ）胰腺实质影像 胰腺弥漫性肿大伴增强延迟胰腺局部或局灶肿大伴增强延迟 D（Ductal imaging）胰腺 导管影像 弥漫性（1/3主胰管长度）或多发主胰管狭窄，无 上游胰管明显扩张 胰腺局部或局灶主胰管扩张，无上游胰管明显扩张 （内径10/HPF） 闭塞性静脉炎B. 查体或影像学具备以下至少1项 大量IgG4阳性细胞（10/HPF） 对称性唾液腺或泪腺肿大 B. 典型的影像学具备以下至少1项 与自身免疫性胰腺炎相关的肾脏影像学描述 局部/多发高位胆管或合并远端胆管的狭窄 腹膜后纤维化 H（Histology of the pancreas）胰腺组织病理 淋巴浆细胞硬化性胰腺炎表现（活检或手术）具备 以下至少3条 淋巴浆细胞硬化性胰腺炎表现具备以下任何2条 导管周围淋巴浆细胞浸润伴纤维化，无粒细胞浸 润 导管周围淋巴浆细胞浸润伴纤维化，无粒细胞浸 润 席纹样纤维化 席纹样纤维化 闭塞性静脉炎 闭塞性静脉炎 大量IgG4阳性细胞（10/HPF） 大量IgG4阳性细胞（10/HPF） Rt（Response to steroid） 对类固醇激素反应性 胰腺或胰腺外表现短期内（1/3主胰管长度）或多发主胰管 狭窄，无上游胰管明显扩张 胰腺局部或局灶主胰管扩张，无上游胰管明显扩张（ 内径5mm） O（Other organ involvement） 胰腺外表现 炎症性肠病 H（Histology of the pancreas） 胰腺组织病理 特发性导管中心性胰腺炎具备以下2条具备以下2条 导管壁粒细胞浸润伴或不伴腺泡粒细 胞浸润 粒细胞及淋巴浆细胞浸润 少量或无IgG4阳性细胞浸润（0- 10/HPF） 少量或无IgG4阳性细胞浸润（0-10/HPF） Rt（Response to steroid）对类固 醇激素反应性 胰腺或胰腺外表现短期内（2周）消退或明显改善 诊断条件确诊：P + D +H1或P + D + H2 + O + Rt 疑诊：P + D + H2 + Rt或P + D + O + Rt 国际共识诊断标准（2011） 国际共识诊断标准很明晰地把自身免疫性胰腺炎区分为2个 亚型 其诊断标准均包括5个方面：胰腺实质和胰管成像、血清学 、其他器官受累、胰腺组织病理学和对类固醇激素治疗的反 应 该标准对于促进全球范围内对自身免疫性胰腺炎的统一认识 有着重要意义。 治疗 治疗目标 治疗方案 疗效评价 AIP的治疗目标是获得疾病的缓解 缓解分为5个方面 症状 血清学 放射影像学 组织病理学 功能 治疗目标 急性期的类固醇激素治疗 类固醇激素维持治疗和其他免疫抑制药物治疗 自身免疫性胰腺炎其他治疗药物 胆管狭窄的内镜治疗 手术治疗 治疗方案 急性期的类固醇激素治疗 目前通常的方案是强的松30-40mg/天，持续4周，然后每周 减量5mg，总共治疗12周 类固醇激素30-40mg/天持续使用1月已经成为自身免疫性胰 腺炎诱导缓解治疗的标准方案 每个医疗中心有着各自的类固醇激素减量方案，但是每周 5mg的减量方案已经被普遍应用 类固醇激素维持治疗 长期小剂量强的松维持治疗（2.5-10mg/天）被推荐为防止 自身免疫性胰腺炎复发的疗法 然而，对于低剂量类固醇激素的维持治疗的价值，却很少有 证据支持 近70%的患者通过皮质类固醇激素治疗后并不会复发 ，因 而，对于大部分患者，低剂量维持治疗并非必要 其他免疫抑制药物治疗 有报道采用非甾体类免疫调节药物维持治疗以防止类固醇激 素停药后复发，使用的药物有硫唑嘌呤、霉酚酸酯等 免疫抑制剂用于自身免疫性胰腺炎诱导缓解仅见于零星的病 例报道 目前为止，免疫抑制药物对于自身免疫性胰腺炎的作用还未 被阐明 免疫抑制药物可能对类固醇激素存在耐受或者在类固醇激素 治疗过程中出现并发症（比如骨质疏松、库欣综合征）的患 者有利 自身免疫性胰腺炎其他治疗药物 熊去氧胆酸：对于原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管 炎有治疗效果，治疗机理是促进胆汁分泌和免疫调节活性 熊去氧胆酸有可能成为类固醇激素疗法的替代疗法 胆管狭窄的内镜治疗 AIP并发阻塞性黄疸，可通过胆管支架治疗胰腺内的胆总管 狭窄 对于类固醇激素治疗的自身免疫性胰腺炎患者，胆管狭窄通 常在2-3个月内得到缓解，然后胆道支架可以移除 临床上通常采用塑料支架 手术治疗 外科手术切除的疗效目前无