胃食管反流病精品课件

胃食管反流病 Gastroesophageal Reflux Disease GERD 定 义 胃十二指肠内容物反流入食管而引起的烧心 、反酸等症状和咽喉、气道等食管以外组织的 损害。 l内镜下可见食管黏膜炎症性改变的称为反流性 食管炎。 l大部分有胃食管反流病症状的病人，内镜检查 无反流性食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食 管反流病。 发病情况 胃食管反流病是常见的消化道疾病，西方国 家患病率为10%20%。我国患病率有逐年上升 的趋势，胃食管反流病的患病率为5%10%，反 流性食管炎接近2%。 病因和发病机制 GERD是由多种因素引起的消化道动力障碍 性疾病，其发病机制主要是食管黏膜抗反流防 御机制减低和反流物对食管黏膜的破坏。 一、抗反流机制减低 u食管抗反流屏障减弱 正常人食管-胃交界处的解剖结构有利于抗 反流，其中最主要的是下食管括约肌（LES）的功能 。 静息时LES为高压区，吞咽时LES松弛，使食 物进入胃腔。正常人餐后亦可出现一过性松弛，也 有少量反流，但由于抗反流机制的存在，这种生理 性胃食管反流时间短暂，不损害食管黏膜，也无临 床症状。 胃肠激素（胆囊收缩素、胰高血糖素等）、 高脂饮食、腹内压增高（胃扩张、胃排空延迟等） 等均可使LES压力降低或一过性LES松弛频发，导致 胃食管反流。 病因和发病机制 u食管对反流物的清除能力下降 正常情况下，食管的推进性蠕动作用可有 效清除反流物；唾液可中和反流物。 在胃食管反流病时，食管的清除作用减弱 ，反流物在食管内滞留，若同时有唾液分泌减少 ，更易使食管黏膜受损。 病因和发病机制 u食管黏膜屏障功能下降 长期饮酒、吸烟、浓茶和心理障碍可使 食管黏膜屏障破坏，不能抵御盐酸、胃蛋白酶 等物质的侵袭。 病因和发病机制 在食管抗反流作用下降的基础上，反流入食管的胃十 二指肠内容物（胃酸和胃蛋白酶）可引起食管黏膜损 害。 胃液pH4时，胃蛋白酶具有水解活性，引起食管炎。 十二指肠液反流时，非结合型胆盐和胰酶可造成食管 黏膜损害，称为碱性反流性食管炎。 二、反流物对食管黏膜的破坏作用 三、食管以外的组织损害 可引起咽喉炎、肺炎或哮喘。 病因和发病机制 病 理 食管鳞状上皮增生； 黏膜固有层乳头向上皮腔面延伸； 上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润； 黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽 组织形成和（或）纤维化； 胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。 临床表现 一、烧心和反酸 是本病最常见的症状。 烧心是指胸骨和剑突下烧灼感，多在餐 后小时出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发 生。 反入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸 ，发酸常伴烧心。 二、吞咽疼痛和吞咽困难 吞咽疼痛可因严重食管炎或食管溃疡时酸性 反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢时出现，亦可 因反流物刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛；严重 时可为剧烈刺痛，向背、肩、颈部放射，酷似心绞痛 。 吞咽困难常呈间歇性，发生食管狭窄时可持 续加重。 三、其他 咽喉炎（声嘶、异物感等）、咳嗽、哮喘等 。 临床表现 实验室和其他检查 一、食管镜检查 能直接观察食管黏膜病变的形态、范围和程度，也 可取活组织作病理学检查。 内镜下反流性食管炎分级（洛杉矶分级法）： 正常：食管黏膜无破损； A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm; B级: 一个或一个以上食管黏膜破损, 长径大于5mm ， 但无融合性病变； C级：黏膜破损有融合，但小于75的食管周径； D级：黏膜破损有融合，至少达到75的食管周径。 食管炎 B级 食管炎 D级 二、24小时食管pH测定 是诊断胃食管反流病最重要的方法。 对病人性24小时食管下段腔内pH连续监测，可确 定有无反流，了解反流程度及反流与体位、进餐和疼 痛的关系；但对胃酸分泌过低和碱性胃食管反流无诊 断价值。 三、食管吞钡X线检查 诊断反流性食管炎敏感性不高，轻型病人常无 阳性发现。 实验室和其他检查 四、食管滴酸试验(Bernstein试验) 先滴注生理盐水，再滴注0.1N盐酸,若滴酸过程中 有胸骨后烧灼感活疼痛，随即改注生理盐水，若症状缓 解为阳性反应，提示有食管炎。 五、食管测压检查 正常人LES静息压为1030mmHg，若压力6mmHg易 导致反流。 实验室和其他检查 并发症 一、上消化道出血 二、食管狭窄 三、Barrett食管 食管黏膜修复过程中，正常的食管磷状上皮 被化生的柱状上皮取代。其腺癌的发生率比正 常人高3050倍，是食管腺癌的主要癌前病变 。 诊断与鉴别诊断 胃镜结合活组织检查对GERD有确诊价值， 其诊断基于： 有明显的反酸、烧心症状，内镜 检查有反流性食管炎的表现，并排除其他原因 的食管炎。 有明显的反酸、烧心症状，内镜 下虽无反流性食管炎的依据，但24小时pH监测 提示有食管反流或用质子泵抑制剂（PPI）实验 性治疗效果明显者。 鉴别诊断： l与其他原因的食管炎（霉菌性食管炎、药物性食管炎 等）、消化性溃疡、消化不良、胆道疾患、贲门失弛 缓症及食管癌相鉴别。 l胸痛为主者，应与各种原因的心源性或非心源性胸痛 鉴别。怀疑心绞痛者应作心电图和运动试验。 l以哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别。 诊断与鉴别诊断 治 疗 治疗原则： 控制症状、治疗食管炎 、 减少复发和防治并发症 。 一、一般治疗 抬高床头1020cm。 避免餐后平卧和睡前23小时内进食。 避免进食辛辣刺激性食品，应以低脂、高蛋白和高纤 维素饮食为主。 戒烟忌酒。 避免能降低LES压的药物，如抗胆碱能药、多巴胺受 体激动剂、钙通道阻滞剂等。 治 疗 二、药物治疗 抑酸药 质子泵抑制剂（PPI）为首选，有奥 美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。 组胺H2受体拮抗剂（H2RA）,有西咪 替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。 上诉两种药物均可按治疗消化性溃疡的常规用量 给药，疗程一般为812周，对疗效不佳者可与促胃动 力药联合应用。 治 疗 抗酸药 氢氧化铝或氢氧化镁 能中和胃酸，提高食管内pH，使胃蛋白酶失去活 性。用于症状轻、间歇发作的患者。 促胃动力药 吗丁啉、西沙比利等 可增加LES压，改善食管蠕动功能和促进胃排空， 主要适用于轻、中度胃食管反流病病人。 lGERD复发率高，为减少复发、防止并发症，对反流性食 管炎并发食管溃疡、食管狭窄和Barrett食管者应给予 维持治疗。其中以PPI疗效最佳。 治 疗 三、抗反流手术治疗 一般采用不同术式的胃 底折叠术，合并食管裂孔疝修补术。 抗反流手术的适应证： （1）内科治疗无效，但不能 长期服用PPI； （2）与反流有关的咽喉炎、 哮喘持续存在， 内科治疗无效。 治 疗 四、并发症的治疗 1食管狭窄 内镜下食管扩张术，严重者需手术治疗。 2Barrett食管 (1)PPI治疗及长程维持治疗； (2)有指征者可行抗反流手术； (3)内镜下APC或电凝清除； (4)重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。 治 疗 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