全身炎症反应患者血液净化时课件

欢迎各位专家莅临指导 1 全身炎症反应患者血液净化时 抵抗素、脂联素含量变化的研究 2 摘 要 目的:研究连续性血液净化(CBP)治疗对全身 炎症反应综合征(SIRS)患者血清抵抗素、脂 联素含量的影响 3 方法: 将120例SIRS患者在常规对症治疗 的基础上，分为常规治疗组60例；以及 在常规治疗的基础上进行CBP治疗组（ CBP组），CBP组患者均在常规治疗的同 时行CBP治疗72h,在治疗0,24,48,72，96h 时留取血样3ml采用ELISA法检测患者 循环中抵抗素、脂联素含量水平，并进 行APACHE评分 4 结果: 两组SIRS患者治疗前血清抵抗素含 量均明显高于正常对照组（P0.05)，经过96h治疗,各组患 者抵抗素水平均明显降低常规治疗组经 过96h治疗，血清抵抗素水平降低缓慢（ P0.05)，经过72h治疗后,各组患者 脂联素水平均明显升高常规治疗组经过 72h治疗，血清脂联素水平升高缓慢（ P 0.05) 正常对照组40例,为同期来我院健康体检 人员,男性24例,女性16例,平均年龄 (53.118.7)岁两组年龄性别组成具有 可比性(P0.05) 12 1.2 治疗方法 1.2.1 常规综合治疗: 所有入选病例均根据不同病因给予相应 对症处理。如抗感染、手术等。 1.2.2 CBP治疗 对CBP治疗组患者采用 Seldinger 技术行 中心静脉置管,建立血管通路使用Baxter BM25 连续性血液净化系统, AV600 型( Fresenius) 聚砜膜血滤器, 膜面积1.4 m2 13 置换液流量20003000 ml/h, 均以前稀释方 式输入, 连续24h不间断,共进行72h血流量 150200 ml/min, 超滤量依每位患者的病情 调整采用低分子肝素抗凝, 有出血倾向时 停用 14 1.3 临床观察指标 CBP治疗前和治疗后每30min记录患者 呼吸血压心率等生命体征,观察患者精 神神经系统体征的变化;CBP治疗前和 治疗后每24h查血常规肝肾功能电解质 血气分析动态进行APACHE评分, 判断患者病情变化 15 1.4 实验方法 1.4.1 标本采集及处理 CBP治疗前(0h),治疗 后244872、96h从静脉取血3ml, 1500r/min 离心10min,分离血清上述标本分装后保存 于-70低温冰箱中,用于检测抵抗素和脂联 素浓度 16 1.4.2 抵抗素和脂联素检测 均采用酶联免疫吸附双抗体夹心ELISA方 法测定, 抵抗素试剂盒为美国Market公司 产品；脂联素试剂购自美国Assaypro公司 ；测定采用意大利ALISEI全自动酶标仪, 操作按试剂盒说明书进行,所有样品设立 复孔,均在同一批内检测。 1.5 统计学方法 所有结果均以均数标准差表示,采用 SPSS10.0统计软件进行分析,以P0.05)。 19 表1 SIRS患者CBP治疗前后APACHE评分的变化 组别 例数 治疗0h治疗24h 治疗48h治疗72h 治疗96h 常规治疗组60 9.83.9 8.53.17.32.9 6.82.6*6.22.4* CBP治疗组 609.93.8 6.52.3*#4.81.9*# 3.01.8*# 2.81.8*# 注：与同组治疗前相比，* P0.05)。 CBP治疗组经CBP治疗后SIRS患者血清 抵抗素含量逐渐下降，治疗48h后已显著 低于治疗前（P0.05)。 常规治疗组SIRS患者血清脂联素含量升高 较缓慢，治疗72h后才有所升高（P0.05） 。 CBP治疗组SIRS患者血清脂联素含量治 疗初期(24h)含量快速下降，随着治疗的进 行含量逐渐上升，治疗72h时含量已明显 超过常规治疗组的含量（P0.05），96h时 含量明显快速上升，明显高于常规治疗组 的含量(P0.01)。 25 表3 SIRS患者CBP治疗前后血清脂联素的含量变化（g/ml） 组别例数治疗0h 治疗24h 治疗48h 治疗72h治疗96h 常规 治疗组 603.120.643.190.533.400.533.620.52*3.810.61 CBP 治疗组 603.130.662.840.493.270.543.870.64*#4.830.74*# 正常 对照组 407.611.32 注：与同组治疗前相比，* P0.05;与同时间常规治疗组相比， # P0.05 , # P0.01 26 27 2.4 CBP治疗组抵抗素、脂联素含量和APACHE评分之间的关系 表4 CBP治疗组抵抗素、脂联素和APACHE评分之间的关系 组别 抵抗素/脂联素 抵抗素/APACHE脂联素/ APACHE r -0.760.68-0.65 P0.010.010.01 28 29 3 讨论 CBP是由血液透析技术不断衍生而来的一种 新的抢救危急重症患者的重要方法1977年 ,Kramer等首次提出连续性动静脉血液滤过 (CAVH),并将此技术应用于临床近20年来, 血液净化技术飞速发展,CAVH已派生出了 一系列的治疗方式,如连续性静脉-静脉血液 滤过(CVVH)连续性动脉-静脉血液透析 (CAVHD)及连续性静脉-静脉血液透析 (CVVHD) 30 连续性动脉-静脉血液透析滤过 (CAVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析 滤过(CVVHDF)缓慢连续性超滤(SCUF) 连续性高流量透析(CHFD)高容量血液 滤过(HVHF)连续性血浆滤过吸附 (CPFA)等,其中最常用的是CVVH目前这 些技术不仅在肾脏病领域得到广泛应用, 而且在向危重医学逐渐渗透,故又称之为 连续性血液净化治疗(CBP) 31 当今CBP在非肾脏疾病中的应用颇受临 床医师关注,特别是在脓毒血症合并急性 肾衰竭(ARF)全身炎症反应综合征 (SIRS)/脓毒血症多器官功能障碍 (MODS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和 急性坏死性胰腺炎等抢救治疗中发挥了 十分重要的作用CRRT(如CVVH)与传统 的间歇性血液透析(IHD)比较,IHD虽能有 效地清除小分子物质,而且治疗时间短脱 水理想费用低,但对于脓毒血症重症患者 ,因其在短时期内脱水量大,容易引起血流 动力学异常,并发失衡综合征和休克; 32 而CVVH对液体和溶质的滤过相对缓慢, 渗透压改变小,改善血流动力学稳定性和 肺通气功能效果好,还能有效地清除炎性 介质因此,CBP不是单纯血液透析的一种 技术改良,也不以单纯清除体内潴留的代 谢产物为目的,而是强调对危急重症患者 血流动力学稳定,炎性介质清除,水电解 质及酸碱平衡,营养支持等综合性治疗概 念的更新 33 自从SIRS和MODS概念提出以来,MODS的 临床和基础研究的重点从感染创伤转移到 机体炎症反应这一本质上,而治疗手段也相 应地转移到调节机体炎症反应上但由于 SIRS诊断的敏感度过高,因此难以反映疾病 的严重程度 34 抵抗素是存在于血清中的富含半胱氨酸 的分泌性蛋白,属于抵抗素样分子家族成 员 人的抵抗素主要在外周血单核细胞中 表达, 并在向巨噬细胞分化时表达增加 体外实验提示，抵抗素可能与单核和巨 噬细胞的功能有关 内毒素可激活转录因 子核因子- B导致肿瘤坏死因子(TNF)- IL-6 IL-1等多种炎症因子的产生 与释放,后者又可引起抵抗素高表达 35 这也是一个瀑布式反应过程,阻断炎症因子 的作用可减少抵抗素的表达,由此推测抵抗 素可能是各炎症因子的效应分子本研究中 SIRS患者血抵抗素水平明显高于对照组也 说明了这一点。 36 正常状态下少有抵抗素的表达,但在许多 细胞因子(肿瘤坏死因子-白细胞介素- 1血栓素等)以及内毒素的作用下,机体在 进一步受到细菌毒素或损伤打击后会导 致炎症细胞大量激活,炎症介质过量释放, 并进入血循环,产生全身性的炎症瀑布样 反应,从而导致抵抗素的表达迅速增加当 这种炎症反应失控时会造成广泛自身组 织的破坏,最终导致MODS,提示抵抗素作 为早期反映疾病严重程度的指标具有潜 在价值 37 血管内皮细胞衬覆于血管内壁,是构成血管 通透性的主要屏障,能够表达粘附分子作用 于白细胞,合成调节凝血纤溶的物质以及 NOIL- 6等多种细胞因子,在炎症反应中起 重要作用,被视为创伤休克感染等多种疾 病发生发展的病理基础 38 内皮细胞功能的稳定与否对白细胞在炎 症反应中的渗出具有非常重要的作用,研 究发现,人抵抗素可促使血管内皮细胞表 达细胞间黏附分子-1血管细胞黏附分子- 1,分泌单核细胞趋化蛋白-1,促进内皮素-1 分泌,提示抵抗素可作用于血管内皮细胞, 导致其功能紊乱因此推测某些原因引起 单核/巨噬细胞高表达抵抗素后,抵抗素以 旁分泌方式作用于血管平滑肌细胞,促进 其增殖;同时又可以作用于内皮细胞,促使 其激活而表达黏附分子趋化蛋白等 39 后者又可趋化更多的单核细胞黏附于内 皮细胞表面,并进入内膜层分化为巨噬细 胞并分泌抵抗素,形成一个恶性循环而分 泌入血液的抵抗素又可导致高抵抗素血 症,通过作用于远端组织,在SIRS及其并发 症中发挥作用本研究中SIRS患者血清抵 抗素浓度明显升高,同时抵抗素浓度与 APACHE评分呈正相关,进一步说明早 期检测抵抗素浓度有助于判断SIRS患者 的病情和预后 40 CBP在危重病症救治中的临床效应已为 人们所知,为了阐明CBP疗效机制,我们研 究发现CBP治疗能明显降低SIRS患者血 清抵抗素的含量,一方面CBP直接滤除了 大部分外周血液中的抵抗素，直接降低 了抵抗素的浓度；另一方面CBP滤除了 大量的体内炎症刺激物和内毒素，使刺 激抵抗素产生的物质大大降低，减少了 抵抗素产生的诱因，间接的降低了抵抗 素的浓度； 41 CBP治疗可快速降低血液中抵抗素含量 ，减轻了抵抗素对上皮细胞功能的破坏 ，使内皮细胞的功能快速恢复正常，而 内皮细胞与免疫系统的功能异常同被视 为SIRS休克和多脏器功能障碍等重症发 生发展的病理基础,两者功能密不可分本 研究以SIRS患者血清抵抗素含量的变化 为研究的靶点,动态观察其在CBP治疗中 的功能变化,进一步探讨了CBP快速恢复 内皮细胞功能，重建免疫内稳状态的机 制 42 脂联素是继瘦素之后发现的由脂肪组织 分泌的激素，也称脂肪细胞补体调节蛋 白（adipoQ）、脂肪中最丰富的基因转 录物1（apM1）和28 kD胶原结合蛋白（ GBP28）。脂联素是脂肪细胞特异性分 泌蛋白，参与葡萄糖和脂质的代谢调节 。近期研究表明脂联素与胰岛素抵抗、2 型糖尿病、糖尿病血管病变的发生以及 抗炎等密切相关。脂联素刺激抗炎细胞 因子的释放、抑制前炎症细胞因子的产 生是其抗炎作用的主要体现。 43 全身炎症反应最初由于炎症刺激等因素 引发大量细胞（内皮细胞、巨噬细胞、 脂肪细胞）分泌IL-1、IL-6、TNF-等前 炎性细胞因子，TNF-等炎症介质可引起 内皮损伤，而内皮功能的紊乱是炎症的 始动和关键环节。此时，脂联素维持于 较高浓度，发挥抗炎作用，与炎症因子 相对抗。 44 机体进行自限调节，以期恢复被干扰的 稳态，同时通过肌肉组织局部产生脂联 素，满足炎症过程的过多能量消耗。但 持续慢性刺激可引发细胞因子级联反应 ，使炎症反应扩大、慢性化；同时脂联 素的生物合成受到炎症因子的抑制，形 成低脂联素血症，进一步促进炎性细胞 因子的释放和炎症过程慢性化。 45 在此过程中内皮细胞功能的稳定与否对 白细胞在炎症反应中的渗出具有非常重 要的作用,脂联素可降低肿瘤坏死因子- 刺激的黏附分子的表达，抑制外周单核 细胞的生长和炎症因子的释放，具有保 护内皮，抗炎等作用。同时研究发现， 当血管内皮受损时可引起脂联素大量黏 附和积聚于受损处，而正常血管内皮却 无积聚现象，脂联素就是通过大量积聚 和黏附在受损的内皮细胞表面，一方面 阻止了炎症因子对内皮细胞的进一步破 坏； 46 另一方面并对内皮细胞的功能进行修复 ，以达到抗炎和保护内皮的作用。脂联 素的这种聚集修复功能可消耗大量的脂 联素分子，这也是SIRS患者外周血液中 的脂联素含量下降的一个重要原因之一 。CBP治疗初期，由于CBP的滤过和黏附 作用，将外周血液中大量的脂联素滤掉 ，因此治疗初期脂联素含量快速下降； 47 随着CBP治疗的继续，体内大量炎症刺 激物和内毒素的清除，一些原来黏附在 上皮细胞表面，用来阻挡炎症刺激物的 脂联素失去了作用，逐渐从黏附处脱落 进入外周血液中，从而造成外周血液中 脂联素含量随着CBP治疗的深入而逐渐 回升。 48 在CBP治疗结束后，因为体内的炎症刺 激物和内毒素已被大量清除，同时CBP 的主动抽滤功能的停止，失去了中和及 阻挡炎症物质作用的脂联素，源源不断 的从黏附处脱落并排入外周血液中，直 接导致了CBP治疗后外周血液中脂联素 含量的快速升高。 49 本研究中SIRS组治疗前后血清脂联素水 平明显低于正常对照组,且与病情呈负相 关,提示全身炎症反应时炎性因子大量分 泌，刺激脂联素参与抗炎反应，从而导 致脂联素含量的降低。资料表明，IL-6可 抑制脂联素的表达，且抑制作用有剂量 依赖性。同时也说明脂联素水平的变化 可从一定程度上反映全身炎症反应患者 病情严重程度。 50 由于SIRS患者内皮细胞功能的多样性以 及其在疾病状态下改变的复杂性,仅仅通 过检测循环中几种相关因子的变化难免 有其局限性同时我们还发现抵抗素同脂 联素之间存在很高的相关性，这说明抵 抗素和脂联素一样可作为CBP治疗SIRS 临床疗效的参考指标，同时目前研究也 证实抵抗素是一种比CRP更为敏感的炎 症标识分子,我们的研究也从一个方面证 实了这一点。 51 探讨CBP治疗SIRS时血清抵抗素和脂联 素的含量变化，对了解SIRS的触发机制 及个体的反应性，以及为临床观察SIRS 的治疗和预防效果提供了一种新的参考 指标。虽然体内感染灶及创伤过程影响 抵抗素和脂联素检测的特异性，尤其是 无法确认患者原有抵抗素和脂联素的基 础水平，单靠一种指标特异性较低，而 使用二种以上诊断指标会提高诊断率。 抵抗素和脂联素在SIRS的存在、发生预 测及预防治疗中具有重要意义。 52 4 结 论 我们通过检测CBP在治疗SIRS时血清脂 联素、抵抗素含量的变化，发现SIRS经 CBP治疗后患者血清抵抗素含量明显下 降，血清脂联素含量明显升高，同时抵 抗素浓度与APACHE评分呈正相关, 脂 联素浓度与APACHE评分呈负相关， 说明抵抗素和脂联素与病情严重程度存 在很高的相关性，能正确反映CBP对 SIRS的治疗效果，可作为CBP治疗SIRS 效果评价的参考指标。 53 全身炎症反应患者血液净化时 抵抗素、脂联素含量变化的研究 效益分析报告 54 连续性血液净化(CBP)在治疗全身炎症反应 综合征(SIRS)等各种危重症已取得了较明显 疗效，被列为近20年危重症抢救的重要进 展