肾功能衰竭课件_3

肾功能不全 Renal Insufficiency 概述 (introduction) 肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境恒定 泌 尿 内 分 泌 功 能 分泌内分泌激素 灭活内分泌激素 调节正常功能代谢 促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素 促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素 l概念 l 指肾内和肾外疾病引起肾泌 尿功能严重障碍，代谢产物不 能充分排出而蓄积体内，伴有 水、电解质和酸碱平衡失调以 及肾内分泌功能障碍的病理过 程。 l分类 l 根据发生速度分急性、慢性两 类，出现明显中毒症状者称尿毒 症。 急性肾功能不全 l 由于双侧肾在短时间内其 排泄功能同时急剧降低，以致不 能维持机体内环境稳定，从而引 起水、电解质紊乱及代谢产物蓄 积的一种综合症。 一、病因 l1，肾前性：多为肾血流量减少 引起，如休克、心衰、DIC等疾 病导致，为功能性肾功能不全 ； l2，肾性：肾缺血缺氧、中毒、 免疫性损伤等因素引起肾小管 上皮、 肾间质、肾滤过膜等损 伤； l3，肾后性：结石、肿瘤、结核 等引起肾及尿道阻塞。 小管缺血损伤 肾毒性损伤 特 点 坏死、脱落 基底膜被破坏 大片状坏死 基底膜完整 部 位 肾小管各段均可 受累，并非所有 肾单位都有 近曲小管为主， 可累及所有肾单 位 病 因 持续性肾缺血 肾中毒为主 二 、发病机制 l（一）肾小球因素 lA.肾血流灌注降低 l1.有效循环血量,血压降低,肾灌注压下降 ; l2.肾血管收缩：交感-肾上腺系统兴奋、肾 素-血管紧张素作用、肾内舒血管物质减少 l3.肾血液流变学改变。 血液黏滞度 白细胞阻塞微血管 微血管痉挛、增厚 血流阻力肾血流量 B.肾小球病变 （二）肾小管因素 A.肾小管阻塞 缺血、缺氧、中毒 小管坏死细胞碎片阻塞肾小管囊 内压滤过 B.原尿返漏 肾间质水肿 间质水肿 原尿反流至 肾 间 质 少尿 压迫管周Cap. 肾小管供血 急性肾小管坏死 基底膜断裂 肾毒物 压迫肾小管 加重肾小管阻塞 Cap. : capillary 尿液 肾小管细胞受损 肾小管基底膜剥脱 坏死细胞及碎片阻塞 肾小管阻塞及原尿反流示意图 （三）肾缺血缺氧、 肾中毒、 肾免疫 因素等导致肾组织细胞损伤 损伤的机制 1，ATP减少及Na+-K+-ATPase活性降低； 2，自由基产生增多及清除减少；缺血、 中毒、免疫损伤均可引起。 3，磷脂酶活性增高及GSH减少。 l（一）少尿期 病情最危重的阶段， 持 续时间与预后有关。 l1、尿的变化： l1）尿量 少或无。 l2）尿成分 糖尿、氨基酸尿、蛋白 l 尿、出现细胞和管型。 l3）尿比重 比重低、渗透压低。 三 机体机能代谢变化 功能性肾衰器质性肾衰 尿比重 1.020 500 mmol/L 40 mmol/L 尿蛋白 与镜检 正常 蛋白(+)、RBC(+)、 WBC(+)、管型(+) 补液原则迅速扩容严格控制入液量 补液后 反应 尿量 症状改善 尿量持续 症状恶化 l2，水中毒 l 钠水潴留、ADH分泌增多及内生水 生成稀释性低钠血症细胞水肿 l3，氮质血症 l 肾泌尿排泄功能障碍NPN（蛋 白质代谢产物-肌酐、尿素、尿酸、多 肽、胍类） l4，代谢性酸中毒 l 肾小球酸性物质滤过下降；肾小管 泌氢、泌氨功能下降；高钾等。 水中毒 (water intoxication) 少尿、无尿 肾排水 分解代谢 内生水 输液过多 血容量 水中毒 l5，电解质变化 l1）高钾血症：肾排泌K+减少；组织 分解；酸中毒；输库血。 l2）低钠血症：钠摄入减少；稀释性 低钠 l（二）多尿期 l 1，尿量进行性增多是肾功能逐渐恢 复的信号。当尿量增加到大于400ml/d ，标志着病人已进入多尿期。 lA 肾血流量增加肾小球滤过功能恢复 肾小管浓缩功能尚未恢复多尿 lB 原尿漏回减少 lC 肾间质水肿减轻 lD 渗透性利尿 l 2，高血钾、酸中毒、氮质血症 脱水、低钠、低钾； l 3，氮质血症逐渐减轻。 l（三）恢复期 l 多数病人恢复正常，少数转为慢性 肾衰。 非少尿型急性肾功能衰竭 不少急性肾小管坏死患者少尿期 尿量在400ml/d-1000 ml/d。 1，药物性肾损伤，多损伤肾小管； 2，已经过治疗； 3，医疗诊治水平的提高。 四 防治原则 l1.去病因：解除尿路梗阻，解除肾血管 阻塞，纠正血容量不足，抗休克。 l2.阻断发病环节： l补液 l甘露醇和利尿剂应用 l纠正酸中毒和电解质紊乱 l抗感染 l透析治疗 慢性肾功能不全 l 由于各种疾患使肾实 质逐步遭到严重破坏，有功能 的肾单位日趋减少，以致肾脏 不能维持机体内环境的稳定， 代谢产物不能充分排出，并出 现肾脏内分泌功能障碍的病理 过程。 一、病因 肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾血管疾病 尿路慢性梗阻 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮 慢性肾盂肾炎 尿酸性肾病 多囊肾 肾结核 放射性肾炎 高血压性肾小动脉硬化结节 性动脉周围炎 肿瘤 前列腺肥大 尿路结石 二、 发病过程及机制 （一）发病过程 分分 期期 内生肌酐清内生肌酐清 除率除率 (ml/min)(ml/min) 血浆肌酐血浆肌酐 (mol/L)(mol/L) 主要临床表现主要临床表现 代代 偿偿 期期5050178178 无，但肾脏储备功能减低失无，但肾脏储备功能减低失 代偿期代偿期 失失 代代 偿偿 期期 肾功能不全期肾功能不全期20205050186186442442轻度贫血，乏力，食欲减退轻度贫血，乏力，食欲减退 肾功能衰竭期肾功能衰竭期10102020451451707707 酸中毒，贫血，高磷、低钙酸中毒，贫血，高磷、低钙 血症，多尿、夜尿血症，多尿、夜尿 尿毒症期尿毒症期1010707707 低蛋白血症，全身中毒症状低蛋白血症，全身中毒症状 ，各脏器系统功能障碍，各脏器系统功能障碍 l二、发生机制 l 1.健存肾单位学说 l 此学说认为在慢性肾疾病时，很 多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能 ，残存的小部分肾单位轻度受损或仍 属正常，称之为健存肾单位。这些健 存肾单位都发生代偿性肥大，以增强 其功能进行代偿，但疾病继续发展， 健存肾单位日益减少，最终不足以代 偿肾功能，发生慢性肾衰。 健存肾单位的肾小球毛细血管血压和 血流量增加，导致单个肾单位的过度 滤过长期负荷过重，可导致肾小球 纤维化、硬化和功能衰竭。 肾脏疾病持续 破坏肾单位 健存肾单位 代偿性肥大 肾单位进 行性减少 肾功能 代偿期 早期 健存肾单位血流 动力学变化 晚期 肾小球硬化 肾功能失 代偿 l2.矫枉失衡学说 l 肾疾病晚期，体内出现某些溶质蓄 积，机体通过代偿调节反应，使某种 调节因子分泌增多，来提高这些溶质 的排泄。但这些调节因子分泌过多本 身又可引起另外的不良影响，发生内 环境另一方面的失衡。 GFR血中某物质(P) (矫枉) 浓度正常 某因子(PTH) 机体损害 (失衡) (促进排泄) 钙磷代谢的矫枉失衡 l 慢性肾脏疾患 l l肾单位 l l GFR GFR VitD3 l 血磷 l 肾排磷 肾排磷 酸中毒 l 肾排磷 l 血磷、血钙 血磷 l 肾小管重吸收磷 PTH 血钙 l （健存肾单位） l 血钙 溶骨 肾性骨 营养不良 l “ “矫正矫正” “” “失衡 失衡” ” 3.肾小管间质损害 尿蛋白 炎症介质 细胞因子 补体血管活性物质 趋化因子 生长因子 细胞因子 肾小管肥大萎缩 间质炎症纤维化 肾小管管腔堵塞 l三、慢性肾衰时机体代谢的变化 l一）、尿的变化： l1尿量 早期为多尿，机制为： l 残存肾单位过度滤过； l 原尿流速快，肾小管重吸收少； l 渗透性利尿； l 肾小管上皮受损时，对ADH敏感性降 低； l 晚期由于残存肾单位进一步减少少尿 、无尿。 l2）尿节律 出现夜尿增多，机制不清 l3）尿比重 由于早期肾小管浓缩功能 减少，而稀释功能正常，出现低比重 尿，随着病情进展，肾浓缩和稀释功 能均告丧失，终尿的渗透压接近血浆 晶体渗透压。 l4）尿成分 蛋白尿 、管型尿 l2.氮质血症 l由于肾小球滤过率降低血浆NPN水 平升高 l3.水、电解质及酸碱平衡失调 l1）水代谢失调 l2）钠代谢失调，对钠调节能力降低 l3）钾代谢障碍 l4) 酸碱平衡失调：酸性代谢产物潴留 体内肾小管泌H+、泌氨功能障碍甲状 旁腺激素增多能抑制近曲小管重吸收 HCO3- 晚期: 少尿 严重酸中毒 并发感染 钾盐应用过多 钾的摄入过多 钾的摄入过少 腹泻 高钾血症 低钾血症 K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少） l5）钙、磷代谢异常 l 出现高磷、低钙和肾性骨营养不 良 l 血磷升高 l 早期因GFR，可致血磷升高、血 钙降低甲状旁腺激素分泌增多 由于GFR仍降低及溶骨活动血磷 继续升高 l血钙降低 lA.血磷升高血钙降低 lB.血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌 降钙素抑制肠道吸收钙 lC.肾功能减退，VitD3代谢障碍，影响 肠道对钙的吸收 lD.毒性物质损伤小肠黏膜钙吸收 减少 l肾性骨营养不良 l 佝偻病、骨质疏松、骨软化症和 纤维素性骨盐 l机制：A.高磷、低钙; l B.继发性甲状旁腺功能亢进; l C.1,25-（OH）2-D3活性降低; l D.酸中毒H+骨质脱钙。 体内VitD3的代谢过程 l 紫外线 25-羟化酶 1-羟化酶 l7-脱氢胆固醇 VitD3 25-(OH)VitD3 1,25-(OH) 2VitD3 l （皮肤） （肝微粒体） （肾线粒体） GFR1,25-(OH)2D3Acidosis 毒性物质 肠钙吸收 骨盐沉着 障碍 骨盐溶解 血P 血Ca 降钙素 PTH 肾性骨病 骨Ca CRI 排P l4.肾性高血压 l钠水潴留 钠依赖性高血压 l肾素-血管紧张素系统 肾素依赖 性高血压 l肾分泌的抗高血压物质减少 GFR 肾灌注量 肾实质破坏 Na,HO2排出 舒血管物质（PGE2等） 肾素分泌 Na,HO2潴留 AT ADS 血容量 CO 外周阻力 高血压 肾脏疾病 l5.贫血和出血倾向 l 肾性贫血： l肾实质破坏，促红细胞生成素生 成减少 l血液中的毒性物质抑制骨髓红细 胞生成并使红细胞膜脆性增加 l红细胞破坏速度加快 l铁的再利用障碍 肾性出血 血小板功能障碍； 血管脆性增加； 凝血因子生成及活化障碍。 尿毒症 l 急性和慢性肾功能衰竭均可导致 终末代谢产物和内源性毒性