精品胃食管反流病课件

胃食管反流病 (gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 河北大学附属医院 消化内科 安宇亮 一、 定义: 胃食管反流病（GERD）： 过多的胃十二指肠内容物反流入 食管引起烧心等症状，并可导致食管 炎，以及咽喉、气道等食管以外的组 织损害。 GERD 包括： 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） 和内镜阴性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease, NERD) 反流性食道炎（RE）： 是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶 )， 甚至十二指肠液(胆汁和胰液) 反流 入 食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡 等炎症。 NERD 部分胃食管反流病患者内镜下 无 食管炎的表现，这类胃食管反流病称 内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性 反流病（ NERD）。 Hamperl（1934）和 Winkelstein（1935 ）首次描述RE的病因和临床表现。 （1） 胃食管反流症状发病率： 西方国家人群为1545%, 国内北京上海地区8.97%, 西安地区16.89%。 二、发病率: 二、发病率: （2） RE内镜检出率： 国外9%22%， 北京协和医院为5.8%， 第二军医大学附属长海医院为1.8%， 首都医科大学宣武医院1.5%。 由此可见，我国发病率较低，欧美国家发病率 高。 （3）发病年龄和性别： 4060岁为高发年龄，随年龄增加 发病率增加。 男女发病无差异；反流性食管炎： 男性多于女性（23：1） 三、病因和发病机制： 胃食管反流病是由多种因素造成的消 化道动力障碍性疾病。 主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食 管粘膜攻击作用的结果。 食管抗反流防御机制减弱 抗反流防御机制包括：抗 反流屏障、食管对反流物的 清除和粘膜对反流攻击作用 的抵抗力。 病因和发病机制： 病因和发病机制 ： （1）抗反流屏障：指食管和胃交界 的正常解剖结构。 包括：食管下括约肌（LES），胃斜 行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管 胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的 夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等 。 上述结构和功能上的缺陷可造成胃 食管反流。 病因和发病机制： LES在抗反流作用上最为重 要， 位于贲门口约3-4cm的下端食管 ， 形成生理性的高压带,正常人静 息 时LES 压为1030mmHg,防止 胃 食管反流。 病因和发病机制 ： 下列因素可影响LES压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（ 缩 胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）， 食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离 子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊 娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内 压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。 增加增加LESPLESP的因素的因素 胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上 腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂 食物：蛋白餐 其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2 、咖啡、增加腹压 降低降低LESPLESP的因素的因素 胃肠激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛 抑素、 GIP、VIP、孕酮 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、 肾上 腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物 食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡 椒 其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、 吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂 病因和发病机制： 一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松 弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的 时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。 TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，又是LES静息压正常的胃食管 反流病患者的主要发病机制 His角学说 食管与胃底间夹角称 His 角。 在正常成人，该角为锐角；该 处组织较游离，犹如活瓣，故 被称之 His 瓣 胃内压增高时， His 瓣贴向食 管壁，阻止胃内容物返向食管 ，而届时食团依然能进入胃囊 双括约肌学说 在食管下端，相当于下食管括 约肌处的外面，有横膈脚，尤 其是右脚纤维的交叉包绕，犹 如在下食管括约肌的外面再形 成一括约肌，以加固之，此即 新近提出的双括约肌学说 (2) 反流物的清除功能： 食物重力作用； 食管运动（包括：自发性 蠕动和继发性蠕动性收缩） ， 唾液中和。 病因和发病机制： 自发性蠕动：吞咽动作诱发。 继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩 张并刺激食管引起继发性蠕动。 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管 反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对 酸的清除降低。 病因和发病机制： 病因和发病机制 ： （3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食 管 反流病中仅有48%79%的患者发生 食 管炎症。） 食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、 不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜 下血液供应等结构。 长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜 屏 障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。 （二）反流物对食管粘膜攻击作 用： 主要攻击因子（反流液）：胃 酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐） 和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜 最强，粘膜上皮蛋白变性，同时 胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋 白。 病因和发病机制： 反流物对食管粘膜攻击作用： 反流物刺激食管粘膜受损 程 度与反流物的质、量及与粘膜 的接触时间、部位有关。 病因和发病机制： 病因和发病机制 ： (三) 胃排空功能。 影响LES压。 胃食管反流餐后发生最多。反 流频率与为内容物的含量，成分 及 胃排空情况有关。 四、病理 有反流性食管炎（病变主要位于食 管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管 反流病患者，内镜下表现： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转 白、瘢痕狭窄。 病理 病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.粘膜固有层乳头向上腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细 胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管 改变。 Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线 2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮 或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红 带 灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形 状为环形、舌形、岛形。 病理 Barrett食管发生溃疡称为Barrett溃疡。 Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变 ，发生率高于正常人3050倍。 病理 胃食管反流病的临床表现多 样，轻重不一： 胸骨后灼热感与疼痛,可并 发 食管消化性溃疡或狭窄为临床上 主要表现。 五、临床表现： 临床表现 （一）反流症状：反酸、反食、反胃 、 嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯 体前屈时出现。 反酸反流物多呈酸性，称反酸，常 伴有烧心；反食指胃内容物在无恶心 和不用力的情况下涌入口腔。 反酸、烧心是胃食管反流病最常见 的症状。 （二）反流物刺激食管引起的症状： 烧心、胸痛、吞咽困难等。 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适 ， 常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时 出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、 躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时 加重。 临床表现 临床表现 胸痛：反流物刺激食管痉挛导致， 发生在胸骨后或剑突下。严重者出现 剧烈刺痛，类似心绞痛。 临床表现 吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱 导 致，症状呈间歇性，进食固体或液体 食物均可发生。 少数可由于食管狭窄引起，症状 呈 持续性进行性加重。 有严重食管炎或并发食管溃疡者， 出现吞咽疼痛。 临床表现 （三） 食管以外症状：咽喉炎、声嘶、 咳嗽、哮喘等。 部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主 要 表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜 间 咳嗽与气喘的特点。出现吸入性肺炎， 甚 至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉 部 可引起咽喉炎、声嘶。 临床表现 （四）其它 一部分患者可出现咽部不 适，异物感、棉团感、或堵塞感，但无 真正吞咽困难，称癔球症，可能与反酸 引起食管上段扩约肌压力增高有关。 伴发的其他消化系统疾病 1 食道裂孔疝：4050% 2 溃疡病 （五）并发症 1 食管狭窄：常见于食管远端，长 度24cm 。 炎症反复发作致使纤维组织增生 ， 导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现 。临床表现：下咽障碍、进餐费劲、进 餐 时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等， 严重者体重下降。 临床表现 2 出血与穿孔： 食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可 导致上消化道出血，患者呕血和/ 或黑便以及不同程度缺铁性贫血。 一般少量出血，当食道溃疡时可 有大出血，偶可有食道穿孔 。 临床表现（并发症) 3 Barrett食管： 指食管与胃交界的齿状线 2cm以上出现特殊的柱状上皮 替代鳞状上皮。 临床表现（并发症) 组织学： 表现为特殊性柱状上皮 （贲门型上皮或胃底型上皮） 。 内 镜： 粉红色灰白的食管粘 膜中出现胃粘膜桔红色，分布可 呈环形、舌形或岛状。 七、实验室和其他检查 （一） X线造影 对诊断反流性食管炎敏感性差， 不能接受或不能耐受胃镜检查者适用 ，目的为排除食管癌等其他食管疾病 。 食道裂孔疝、短食管、粘膜皱 襞增粗、狭窄、溃疡、糜烂、蠕动减 弱、钡剂排空减慢、头低位胃内钡剂 向食管反流。 实验室和其他检查 核 素 检 查 Z可了解食管通过功能和胃-食管 返流 Z系将核素经胃管直接引入胃内 ，定时在食管下段的体外投影 区进行核素检查，以明确有无 胃食管返流 （二） 内镜诊断 实验室和其他检查 反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行) (1999烟台) 0级 正常(可有组织学改变) 1级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象 2级 条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性 3级 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡 必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度 ；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位 ；有无食管裂孔疝. 实验室和其他检查 反流性食管炎的洛杉矶分级法： 正常：食管粘膜没有破损。 A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小 于 5mm; B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大 于 5mm ，但没有融合性病变； C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周 径； D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周 径。 GERD及RE的临床分级 以食管的内镜表现为判断RE级别的依据 。 内镜下食管黏膜0级为正常，积分0分 I级为轻度RE，积分1分 II级为中度RE，积分2分 III级为重度RE；积分3分 内镜下食管黏膜病变0I为轻度GERD。 (三) 食管测压： 用长125cm的聚乙烯三腔管充 水管测LES压力. 正常人LES压力 1.33.9kPa(1030mmHg), 若LES压力 0.78kPa(6mmHg)提示本病 存在。 食管压力测定 a将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测 压管一端连于压力传感器，而将在管壁 有侧 孔的头端经鼻孔插入胃腔内 a将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉 出，并在记录走纸上予以注明齿距 a从记录图形可测出LES和UES的压力、 长度，以及位置 a可同时检查食管的顺应性等 可测定LES的长度和部位、LES 压、LES松弛压、食管体部压力及 食管上段扩约肌压力等 食管测压： (四) pH测定和24小时食管 pH监测： 目前公认为诊断胃食管反流病 的重要手段,特异性较高。 pH测定和24h持续监测 将pH电极置于LES上缘之上5cm处， 正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降 至 pH4或以下则认为有返流 应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位 时 的变化、总的返流时间所占百分比 、返 流次数、返流大于五分钟的次数 、最长 返流时间等，此方法比较符合 生理情况 生理性反流：24小时反流50次 ，食管内pH 4.0的总时间1小 时。 病理性反流：24小时反流50次 ，食管内pH4.0的总时间1小 时。 24小时食管pH监测： 记录内容： 1 24小时pH4.0的次数； 2 pH4.0占总时间的百分率； 3 pH4.0超过5分钟的次数； 4 最长酸暴露时间。 观察指标有：反流次数50次, pH4.0占总时间的百分比4.2%, 长 于5分钟的反酸次数3次,最长酸暴 露 时间9.2分钟. 24小时食管pH监测： 该项检查前3日 停用胃动力药物和抑酸药物 24小时食管pH监测： (五) 酸滴入试验： (Bernstein试验) 0.1N盐酸灌注胃,可使胃 食 管反流患者通过酸滴入诱 发症状再现,为反流诊断提 供证据。 食管内胆红素测定 现知酸与胆汁混合返流居多， 对食管损伤较大 目前用 Bilitec 2000 来测定返 流物中的胆红素，可动态地了 解胆汁的十二指肠-胃-食管返流 的情况，比较符合生理 八、诊断与鉴别 诊断主要依据有三方面：症状： 凡有与体位改变有关的灼样胸骨后 痛或偶有首发原因不明的夜间发作 性呛咳喘息甚至窒息者，应疑为 RE；内镜及组织学：证实有食管 炎存在；通过测定LES压力、pH ，滴酸试验及X线等检查证实有LES 功能不全（酸反流及LES压力下降 ）。 鉴别 1胸痛：除外心源性胸痛 2霉菌性食管炎：好发部位食 管中段；霉菌涂片+ 3药物性食管炎：服药史，部 位以近段食管多见，常表现为 孤立性溃疡 4消化性溃疡： 5胆系疾病： 6其他食管动力性疾病：弥漫 性食管痉挛、贲门失弛缓症 鉴别 九、治疗 治疗目的：减轻或消除症状； 预防并发症； 预防复发。 （一） 一般治疗 1 生活指导：穿宽松衣服，肥胖 者减肥，避免搬抬重物，睡眠时 抬高床头1015 2 饮食指导：减少每餐食量，睡 前2小时不进食，控制脂肪、酒 巧克力、薄荷及含咖啡因的食物 。 3 忌酒、忌烟：烟酒可降低LES 压力，延缓食管清除酸反流物所 需时间。 治疗 4 尽量避免应用使LES压力下降 的药物： 如胰岛素、缩胆囊素、胰高血 糖素、生长抑素、前列腺素制 剂、异丙肾上腺素、肾上腺素 能阻滞剂（酚妥拉明）、钙通 道拮抗剂、抗胆碱能制剂（阿 托品）、孕酮及雌激素等。 治疗 （二）药物治疗 1 质子泵抑制剂（PPI）首 选 抑制胃酸分泌，使反流液对 食管粘膜上皮细胞的损害作用 减少，从而减轻症状和增加病 变愈合的机会。 治疗 胃内pH4.0，每日最少达18小时 ； 理想的抑酸效果。 治疗 奥美拉唑 20 每日12次， 兰索拉唑 30 每日12次， 泮妥拉唑 40 每日12次， 雷贝拉唑 10 每日12次， 埃索美拉唑 40 每日12次， 疗程 4 8 周 治疗 2H2 受体拮抗剂 对轻症患者疗效尚可， 一般剂量稍大。 治疗 甲氰咪胍800 每日12次， 雷尼替丁300 每日12次， 法莫替丁40 每日12次， 尼扎替丁300 每日12次， 疗程68周。 治疗 症状缓解不理想应全剂量维持1216 周. 治疗 3粘膜保护剂 对引起的食管炎症糜烂或溃疡 ，可应用此类药物，在病损表 面形成一层保护膜，减轻症状 促进愈合。 硫糖铝 1.0 每日4次,饭前 或睡前服。 枸橼酸铋钾（德诺）120g 每日4次，饭前或睡前服。 治疗 4抗酸剂 铝碳酸镁（达喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作为症状性反流病 首选，有效率96% 该药中和胃酸与糜烂溃疡面上带正电 核的蛋白结合，形成一层带电核的屏 障，从而吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸 ，防止黏膜被消化，缓解症状，不仅 中和胃酸而且能够结合胆盐。 治疗 5促动力药 吗丁林（多潘立酮， Domperidone ） 周围性多巴胺拮抗剂， 用法：10mg 每日3次 治疗 西沙比利（Cisapride） 全胃肠促动力药，能选择性刺激 胆碱能中间神经元和肌间神经丛运 动神经元细胞上的5-HT4 受体，释 放乙酰胆碱，促进全胃肠道的动力 。 用法：5mg 每日3次 治疗 莫沙比利（Mosapride） 5-HT受体激动剂和5-HT受体 拮抗剂混合物 用法：5mg 每日3次 治疗 药物选择 基本药物为PPI 和H2RA 根据临床分级： 轻度GERD及RE可单独选用PPI 、促动力药、H2RA； 中度GERD或RE宜PPI，或 H2RA和促动力药联用； 重度GERD或RE宜加大PPI口服 剂量，或PPI与促动力药联用。 治疗 给药方法 为渐减法(step down)和 渐加法（step up） 维持用药 小剂量PPI 或治疗剂 量H2受体拮抗剂 治疗 对胆汁返流的治疗 Z目前对于胆汁的处理比较 困难，常用硫糖铝和达喜 ，有一定的吸附胆汁作用 Z宜用促动力药，以减少返 流 （三）内镜治疗 1 胃成形术 2 LES部位的粘膜下层或肌层注射 治疗 3 腹腔镜下胃底折叠术 4 内镜扩张治疗 治疗 (四) 外科手术 正规内科保守治疗疗效不好 或有严重的合并症如出血、狭 窄、Barrett食管等，可行抗反 流手术。 治疗 疗效分级 按内镜复查的积分判断疗效： 内镜积分为0分者为痊愈； 内镜积分减少2分者为显效； 内镜积分减少1分者为有效； 内镜积分无变化或增加1分者为无 效。 治疗 治疗 总之治疗包括三方面： 非药物治疗、药物治疗 、手术或扩张疗法。 QeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- 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