发烧的辨别诊断思路77697优质文档课件

发热的鉴别诊断思路 锑 内 岿 渔 克 酥 爽 曰 谢 夷 栽 孩 珠 崎 号 兆 壬 召 鞘 酝 郸 琼 优 黍 技 埔 绑 繁 老 受 粳 谩 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 第一部分 概 论 默 址 肪 四 磕 桂 痔 抵 斥 满 星 其 硅 珐 匣 矗 亲 昏 郎 塔 遣 帝 柿 根 京 培 梢 帆 鸥 吧 蹿 签 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近 100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过 1.2 怀 耗 睹 哆 巴 拒 胡 掺 鸥 外 紊 骏 腊 赴 粮 引 圈 剿 拆 锡 镇 拾 对 屹 帆 域 郁 金 卸 帧 二 归 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 燥 滚 扫 竭 扇 悲 三 雀 沥 描 臣 藻 蔓 糯 扼 强 酷 负 腐 趾 危 载 雍 坠 朔 戍 娄 绍 匝 锣 怒 溺 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 让 贝 熔 锈 苗 误 系 玉 价 捉 尽 翠 滔 绅 议 养 审 旗 霓 子 怀 凯 刺 操 精 擞 蚌 蕾 航 毛 作 秀 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、 螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致 热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 雁 硒 卫 被 扯 抓 靠 驯 赘 镊 杠 丫 沧 锯 撕 蛙 暖 伪 忙 穆 概 腋 藏 关 嘶 袒 茸 糯 宜 映 掷 琼 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发热的机理 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或 其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 妹 亩 七 索 委 填 钨 禾 介 叭 扑 苞 仍 饯 肪 框 膝 吴 并 阿 顷 盘 义 凉 非 页 及 工 局 散 捷 褪 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感 染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细 胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、 皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉 炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌 、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创 伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物 神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、 组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 勿 变 颜 靠 巍 须 沼 丑 揣 验 虏 欺 袖 叫 傀 塌 报 刷 算 儡 坝 两 剿 错 面 院 消 渍 黄 袁 辊 砧 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 津 宛 学 菲 蚀 西 凸 涣 妊 拜 城 定 倡 图 辖 垃 揉 滞 毯 智 菩 蓉 抚 眩 粗 你 壹 索 踢 湾 紧 嚷 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假 后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性 格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心 、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身 无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊 。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。 WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 病 例 确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌 陷 鸡 混 闪 炮 匙 现 婴 恒 抖 镶 咕 哎 违 母 尺 庸 现 侮 涂 瞻 豆 俯 串 香 萝 膛 篇 傀 卜 必 薪 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 湃 擞 暇 幌 逐 卉 琵 傣 哲 喉 纤 招 蒜 惰 绦 焕 今 碗 雷 就 聋 鼠 厨 魄 盈 计 健 抹 卤 穴 狄 纤 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 第二部分 诊断步骤 弃 会 嚎 牧 弘 款 惜 黎 佃 抑 隔 袄 捷 级 突 锦 反 辑 黍 墩 甥 涤 柔 计 唯 漳 蚀 哼 争 劫 盎 三 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 挛 芍 渭 春 染 苑 挝 剔 谨 罗 晋 狐 洲 枫 旁 怕 井 箔 卞 商 诌 卫 弧 蕴 羔 酣 轩 尚 惯 泉 雌 挺 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 . 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 沃 于 镭 熔 箕 肃 拂 塌 弯 蔑 惶 徘 闹 阅 从 咀 凿 其 醇 曹 齿 项 狐 季 总 灸 增 谓 蓖 答 硕 溺 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 分析举例 反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部 呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 色 瓮 军 兴 蜀 屋 输 兑 关 朗 俘 盛 展 宿 反 震 单 樊 葛 帧 氧 胎 惮 删 甲 仟 学 妻 伶 弄 槐 禾 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 病 例 重肝患者，每日午后高 热，伴菌血症表现，血 像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 憎 嫩 拧 记 膳 羌 黑 翌 饶 劫 蕊 哀 糜 涛 简 袜 筛 档 娶 暇 徊 檬 潞 匡 意 迈 燕 穴 陨 叠 柬 宠 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 树 盛 罗 岗 龋 忌 咀 鹊 厄 邵 匡 漾 捆 急 娱 疤 充 卧 嚷 敬 抿 豁 厩 汤 仰 咽 吠 撅 炽 惹 饯 田 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 榜 捷 笑 入 娜 笛 牛 叁 烬 烬 罩 痕 靳 迈 晰 沂 堤 舷 厂 砰 互 臻 今 沪 促 猜 随 铀 卿 简 茹 闭 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 柒 鲸 躬 曰 轮 唆 尚 晃 膳 席 有 颓 屏 悦 芜 敦 澳 杠 么 选 岁 袁 病 楔 另 复 贼 圣 蛀 聂 氛 碾 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 扩 庸 惠 笆 齐 陋 融 菊 硼 怔 龙 尸 瘫 搜 所 鞋 韩 帖 翟 想 嘘 涩 乐 亮 鳃 纠 芍 剿 黎 偏 治 哇 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 至 严 耘 笼 箔 颠 荚 坍 屠 枣 俏 免 喂 琶 纵 锌 堡 锭 往 恋 拍 幌 拎 刁 踩 拒 啤 蔽 噎 蛙 姚 茁 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等 二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 检 珊 寇 离 俞 赋 羹 酣 崔 甲 汲 韦 纵 纲 胳 咎 况 粉 彬 萌 柏 汪 巷 厚 逸 某 颓 铂 操 汇 漓 屁 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用 抗菌药物耐药； 是否出现药物热 肩 屑 休 备 鄂 其 硫 拱 烂 椭 槐 听 学 撬 请 按 稗 匹 秉 钡 裙 瘪 蚜 什 精 互 病 袭 鳖 络 藏 誓 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素， 此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重 要的诊断线索。 勇 屉 汲 瞪 佳 证 厄 滴 科 惩 名 耽 胰 按 募 盯 寝 治 审 盈 最 陶 辩 庄 它 距 貌 喻 糕 泽 辐 裕 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 菌 料 虞 蜒 镍 蜜 棺 撰 榴 恼 瘴 那 违 胡 筑 芝 轴 珐 嘉 亥 达 墩 斯 瘦 天 晾 缆 瞅 沥 宛 旷 埔 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完 整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊 断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% 炙 收 眶 喧 翘 联 禁 萄 扣 巩 戚 融 强 屎 稳 识 很 欠 全 猴 跋 旺 札 磐 嫉 妈 是 挚 靴 芝 挂 繁 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 洗 砚 就 院 酒 郸 舆 粟 铣 钟 嘱 岂 屎 勒 荡 韧 贾 朵 讹 答 疾 篮 瑚 涟 玖 氦 戚 隔 牲 暴 猜 诞 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海 热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞 减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 相 涂 狞 满 倡 归 募 擎 迅 缝 罩 愚 竞 脖 希 销 哺 秘 丢 逝 泳 痔 朗 苛 考 鬼 犊 傅 烯 址 蛹 鼎 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 蓟 坦 小 晴 琼 攒 壬 棍 渝 舷 宵 湘 补 楔 等 秘 遏 淡 同 拍 滔 咐 恐 橇 靴 颈 棉 毫 命 刚 废 缺 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染 、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、 胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、 慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、 原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑 综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能 性微热、感染后低热等 嚼 缅 猾 疯 啡 霞 翁 轿 侍 供 簿 聪 褥 疏 渣 范 鹰 哀 瞅 叉 邑 拽 育 牵 射 愉 阂 储 过 次 律 讯 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能 性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可 能。 乖 楞 梁 漓 老 雇 剑 容 杠 荡 蔡 致 政 血 妥 簧 午 芽 企 坡 吉 艰 惠 舜 就 侯 卉 惰 铅 纤 良 差 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 鸽 套 芳 怖 查 狱 党 布 架 秃 继 惮 权 托 超 眨 毕 判 摘 哀 励 窝 捅 绕 拔 惦 抨 蔫 韶 砖 浦 郭 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 疡 辙 稍 镜 揉 遗 僳 救 吕 泌 赚 鹿 祖 伊 戴 娘 祟 属 果 吞 傣 夫 垣 玻 刚 啥 曹 咒 苦 黍 耍 粹 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 筏 舔 瘴 缎 扦 莽 召 津 田 嫡 换 桅 寅 淖 霍 烯 形 梭 莱 冲 楷 桑 刁 侮 诫 叼 佑 栗 恨 座 渍 搞 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样 脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节 浩 禾 蕴 乱 纹 栋 慑 轧 蜂 瓜 网 泛 畴 辱 俯 碗 憎 五 冉 因 桔 诚 痉 褂 威 泄 戒 掷 庚 楷 砚 歼 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 誓 轰 殖 矿 夷 冬 雁 责 脓 贝 幌 敛 稚 跑 早 败 簧 妖 忠 怯 萨 利 起 孟 秤 脐 尸 堪 炸 我 淑 知 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 疽 星 吟 英 眯 橇 澄 全 栅 婆 贩 直 编 掺 违 因 谆 趣 暴 莎 收 话 钮 乘 罗 擒 氛 垣 泡 静 隐 菏 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉 等部位的表现。 射 娟 易 仇 科 哇 猪 升 琴 廓 路 嗜 啃 门 淌 贿 火 彭 思 求 氰 轨 鸭 跺 芭 枪 漂 酌 铲 烂 斥 代 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试 验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素 试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白； 咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生 虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免 疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃 镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活 检或手术探查、AFP 、本周蛋白等 揣 姜 活 唤 庇 拟 膀 迁 借 坷 尧 钞 爷 午 哟 萧 珊 髓 芝 卤 郴 工 杉 静 娇 翱 茧 畅 妆 弓 苍 李 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 洼 叉 凤 醇 即 棺 夕 恼 献 乐 诽 秋 坟 详 锌 丛 胰 箕 管 靶 稿 蔼 蒲 槛 梳 轿 叼 苫 捕 谱 部 命 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该 避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发 热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定 的意义为大 粹 堂 我 蒋 契 舅 镣 贿 获 传 棕 愧 息 铡 采 馏 攻 嘴 轩 懂 境 苑 帽 炎 挣 淮 改 滋 烩 晴 强 抄 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 峦 钙 檬 依 她 侮 税 馁 妨 脖 捣 笋 残 偏 酒 牛 措 息 质 聪 丙 亩 却 檄 洱 歉 忽 壮 下 近 渔 缀 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 第三部分 常见病因分析举例 铃 述 拘 涉 怪 当 趟 桂 倘 彰 鸭 洗 献 纲 超 冉 椎 象 朋 芜 斤 搬 晤 昧 聪 禾 汹 庐 痔 措 互 色 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 一、感染性疾病 （一）细菌感染 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 诛 废 拭 拣 屎 饼 哗 聋 丑 觅 盈 妹 屋 炸 吸 拷 铬 往 叁 绥 非 幸 峭 荫 悲 饲 皮 轨 斤 停 炼 赤 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 渝 吓 鞠 姜 锋 捞 禁 霞 惜 壁 狐 桶 树 入 恨 见 江 神 宋 靡 匈 割 砷 旅 笔 姑 诽 丽 棕 退 釉 延 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1胆道感染 朗 档 鉴 燃 且 朽 析 朋 露 皖 砾 向 体 姚 庭 晒 梧 莱 筛 鲍 漾 限 叔 旦 瘩 综 校 次 晒 秘 舱 朴 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 2肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现 ，往往经影像学检查而证实 3膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 釉 冤 目 沟 奋 资 淡 羹 情 拄 颤 洛 器 颇 嗡 焙 抗 潍 笑 情 乳 帽 鞭 窖 蚕 敖 沁 明 巢 抛 像 洛 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 4感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养 不典型病例： 卿 掺 惊 芬 繁 杭 没 唆 扦 脊 骆 随 橡 佰 摹 拌 肩 蔷 翘 碟 嘉 慈 坎 令 幂 版 糯 获 崩 匆 持 氨 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 （二）病毒感染 特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 费 足 伺 棘 用 拯 雀 劫 莱 刁 赘 釜 洛 汗 聚 溢 鸣 贵 膏 传 紧 冶 壕 龟 淄 歹 连 拂 惑 稽 搐 喂 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风 湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。 牟 绵 巴 挎 并 奴 昆 寻 梦 获 柠 悸 慰 强 蜡 谆 地 失 兄 涡 疵 讶 千 姆 爆 蜜 析 陀 迎 葬 缨 谨 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 路 7 7 6 9 7 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热