恶性淋巴瘤的放射治疗1（1）课件

恶性淋巴瘤的放射治疗 邓红彬 一 、 概述 1恶性淋巴瘤的定义: 指原发于淋巴系统的一组疾病。来源于B淋巴细胞 、 T淋巴细胞或自然杀伤细胞的非正常克隆性增殖， 包 括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin，s Lymphoma/disease， HD/ HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin，s Lymphoma disease，NHL）两大类。 n1832年英国病理学家 Thomas Hodgkin 发现了以淋巴结为原发病变 的一类疾病。 n1871 年Billroth首先提出了恶性淋巴瘤这个名词，沿用至今。 n1955 年Gall根据组织细胞学的特点，将本病正式划分为HD和NHL 。 REAL (Revised European and American Lymphoma,修正 的欧美淋巴瘤) 分类法和WHO分类中，将恶性淋巴瘤归 于淋巴血液系统肿瘤，包括白血病、浆细胞瘤、HL和 NHL。 NHL是一类异质性很大的疾病，不同的病理类型具有独 特的病理和临床表现，预后和治疗也存在很大差别。即 使是同一种病理类型，原发部位不同，临床表现和预后 也不相同。 过去十年，分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴 瘤组织病理分类，单克隆抗体的应用和化疗放疗的进展 ，这些都改变了淋巴瘤的治疗原则。 2. 流行病学 全世界2002年约有30万NHL新发病例，占所有恶 性肿瘤的2.8%。NHL在发达国家略多见（50.5% ），澳大利亚、北美、西欧和太平洋岛国发病率 最高，东欧、亚洲和中国发病率较低。 在中国，NHL发病率在4.6/10万，HL的发病率约 为0.5 /10万。近年来发病有增多的趋势。发病率 在我国恶性肿瘤中占第11位。死亡率为1.5/10万 与欧美淋巴瘤发病相比，中国的流行病学特点主 要为 n发病率低于西方国家； nNHL多于HD； n原发结外NHL多见； n原发韦氏环常见； nNK/T细胞淋巴瘤多见，其中鼻腔NK/T细胞淋巴 瘤常见； n皮肤淋巴瘤如蕈样霉菌病少见。 3. 病因 有多种因素和恶性淋巴瘤的发生相关 n肿瘤家族史 高于正常人群2倍 n免疫缺陷和免疫性疾病 遗传性、获得性、移植后免疫抑制、自身免疫疾病等 n感染 HTLV-1与成人T细胞白血病/淋巴瘤、Hp与MALT淋巴 瘤、EBV与Burkitt淋巴瘤/HD、HPV8与原发渗出性淋巴 瘤、HIV与HIV相关淋巴瘤 n环境因素 杀虫剂、油漆、氟 二、病理 恶性淋巴瘤分为 霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin，s Lymphoma /disease，HD/ HL） 非霍奇金淋巴瘤 （Non-Hodgkin，s Lymphoma disease，NHL） 两大类 恶性淋巴瘤不是一种疾病，而是一类疾病。它包含不同 的病理类型，每一种类型都是一种疾病，它有各自的形 态学，免疫表型，基因特征，相应的正常组织来源，临 床表现和预后等特点。 2003年WHO最新分类 HD分为 结节性淋巴细胞为主型HD，爆米花样肿瘤细胞（多倍体 ） 经典型HD(淋巴细胞富有经典型，结节硬化型，混合细 胞型淋巴细胞消减型)，R-S细胞 NHL病理类型27种，大致可分为低度恶性、中度恶性、 高度恶性。临床分为惰性型和侵袭型共35种类型。 三、临床表现 HD及NHL区别可见下表 霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 病理学特点 疾病单元单一疾病一组疾病 肿瘤细胞R-S细胞、爆米花样肿 瘤细 胞 各类、各阶段的淋巴细胞、 自然杀伤细 胞 反应性成分在瘤 组织 中所占比例 较大较小 临床特点 首发表现常为淋巴结肿 大常有结外病变表现 发展速度较慢除低度恶性外均较快 扩展方式通过淋巴道向邻近淋巴结 扩散，呈“逐站”式 通过淋巴道和/或血道向邻近 或原创转 移，呈“跳跃”式 侵犯范围局限于淋巴结。咽环很少， 纵膈较多，结外较少 局限一个淋巴结区少，咽环 多见，纵膈较少，结外较多 B症状30-50%10-15% 全身衰弱少见多见 对治疗反应较恒定差异大，随恶性程度而定 预后较好视类 型和恶性程度而定 HD及NHL的相同点 n二者均可以无痛性进行性浅表性淋巴结肿大为 表现，不同部位淋巴结肿大可产生相应的局部 症状 n都可有不明原因的长期低热或周期性发热，部 分可伴有皮肤瘙痒、多汗及消瘦。 nB症状：只要具有以下其中之一即为B症状。 （1）连续3天不明原因发热超过38 （2）6月内不明原因体重下降10% （3）盗汗 因感染或其他原因引起的发热，或因胃肠疾病引起的 体重减轻不是B症状。 四、诊断 n（1）详细的病史及全面的体格检查（临床表现） n（2）病理诊断（免疫组化） n（3）实验室检查：血沉 、LDH、血清碱性磷酸酶；血 常规，骨髓涂片、抗HIV、抗EBV。 n（4）胸片、 CT、 ECG、 B超、全消化道造影、下肢淋 巴造、影、PET-CT。 鉴别诊断： （1）临床表现上须鉴别的：a、淋巴结结核，b、传染性 单核细胞增多症，c、慢性淋巴结炎 （2）病理分类上须鉴别：淋巴节转移性癌。 五、分期 恶性淋巴瘤的淋巴区域化分 横膈以上：咽淋巴环、颈部（包括锁骨上）、锁骨下、 腋窝、滑车上及臂从、纵隔及肺门、胸壁。 横膈以下：脾脏、脾门、肝门、肠系膜、腹主动脉旁、 髂部、腹股沟、股三角、腘窝。 除淋巴结区域外，恶性淋巴瘤还可以侵及淋巴结外器官， 如肺、胸腔、肝脏、胃肠道、骨骼、皮肤、骨髓、睾丸 、乳腺、中枢神经系统等。 咽淋巴环：包括口咽、舌根、扁桃体、鼻咽等部位,其粘 膜和粘膜下具有丰富的淋巴组织,是恶性淋巴瘤的好发部 位。也叫韦氏环。 n目前国内外公认的恶性淋巴瘤分期为： Ann Arbor-Cotswolds分期，见下表； CS：临床分期 PS：病理分期 S：脾受侵 六、治疗 （一）、HD的治疗 1、治疗原则 见下表 5.霍奇金病规范性治疗指导原则 分组分期治疗建议 预后好早期 HD 临床-期， 无预后不良因素 扩大照射野（30-36Gy ）或2-4周期化疗+受累 照射野（20-30Gy） 预后不好早期 HD 临床-期， 有预后不良因素 4-6周期化疗+受累照射 野（20-40Gy） 晚期HD临床-期6-8周期化疗+放疗（20- 40Gy），大肿块或残存 肿瘤时做放疗 注：化疗方案均首选ABVD 2、常用照射野：见下图 全淋巴结照射（ total nodal irradiation， TNI ） 包括：斗篷野，锄形野，盆腔野 次全淋巴结照射（ subtotal nodal irradiation， STNI） 包括：斗篷野，锄形野 扩大野（ extended field ,EF） 包括：全淋巴结照射，次全淋巴结照射 受累野（仅肿瘤累及区域）（IF） （1）斗篷野：颈部，锁骨以下区，枕部，纵隔， 肺门 （2）锄形野：腹主动脉膀区、脾区 （3）盆腔野：髂区、腹股沟区、股区 （4）倒Y野：锄形野+盆腔野 3、剂量： 肿瘤剂量45Gy/5-6w，必要时补量5-10Gy，亚 临床剂量DT30Gy。 斗蓬野剂量35-40Gy/4-5w。亚临床剂量DT30Gy 。 儿童HD20-30Gy/3-4w+足量化疗 6 、HD的常用化疗方案： MOPP（HN2+VCR+PCE+PDN） 氮芥+长春新碱+甲基苄肼+强的松 COPP（CTX+VCR+PCE+PDN）CTX环磷酰胺 ABVD （ADM+BLM+VDS+DTIC） 阿霉素+博来霉素+长春地辛+氮烯咪胺 给药时间均为：d1,d15，28天为一周期。 ABVD/MOPP MOPP：毒副作用大，主要为生殖功能损害和第二原发肿瘤 发 生率增高。ABVD：治疗晚期HD的5年无病生存率达60- 70%。 ABVD和ABVD/MOPP疗效相同，但前者近期和远期 毒副作用 明显低于后者。故ABVD为首选化疗方案。 （二）NHL的治疗 1 、治疗原则：根据恶性程度及期别来决定。 （1）低度恶性（惰性）：早期（ - ），可予根治性 放疗。+期以化疗为主，局部放疗只用于大肿块或化 疗后残留。 （2）中高度恶性（侵袭性）： -期，综合治疗， 10cm：化疗6周期+受累野放疗 /期，化疗为主，化疗6周期 2 、常用照射野 受累野 3 、剂量 根治量DT50-55Gy/5-6w， 预防量DT45-50Gy/5-6w 儿童以化疗为主，放疗控制在DT30Gy以内 4 、 NHL首选化疗方案： CHOP（CTX+VCR+EPI+PDN） 环磷酰胺+长春新碱+表阿霉素+强的松 5、靶向治疗 弥漫大B细胞淋巴瘤，滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤 CD20阳性 美罗华（利妥昔单抗）+CHOP方案化疗（R- CHOP）一线方案 6、抗感染治疗 抗HP治疗MALT淋巴瘤可取得根治性效果。 （三）NK/T细胞淋巴瘤 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤 以血管中心性病变为主要病理特征，和EB病毒有关， 临床表现鼻腔肿瘤坏死性改变，中年男性多见，诊断时 常为局限性I/II期，较少区域淋巴结转移，极少远处转移 。 肿瘤对放疗敏感，对化疗抗拒，晚期预后极差。 早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放疗是主要治疗手段。常规 照射野为L型野和凸字型野。剂量为DT50-55Gy/5-6w 局限性I/II期放疗完全缓解率80%以上，5年生产率40- 92% （四）治疗并发症 （1）放射性肺炎（发生率6-20%）心肌炎，脊髓 炎 （2）甲状腺功能低下（发生率15%） （3）性功能障碍，绝育 （4）第二原发恶性