挤压综合征李文雄课件

挤压综合征 Crush syndrome 首都医科大学附属 北京朝阳医院SICU 李文雄 陈坚，北川打工的青年，26岁 网络声声哭陈坚 他一直坚持了70多个小时； 他神志清晰，四川电视台在现场直播救援他的过程； 他说要回家和老婆好好过日子 他说 “大难不死，必有后福” 他说他不想孩子出生时没有爸爸； 他说他不会放弃； 他在6个小时后终于被救出； 他又在半小时后离开了人世； 救援武警边做人工呼吸边说：你这个“傻子”， 女记者哭喊着摇着他的手：你老婆还在等你回家呢； 电视台的直播主持人哭得说不出话了，节目被迫中断； 地震对人体哪方面损害最大 颅脑损伤死亡率最高，早期达30%。 颌面、五官损伤会造成严重功能障碍、窒息。 四肢损伤约占人体受伤各部位的50%，并且常伴有周围 血管和神经损伤。 腹部损伤的发生率低。 骨盆损伤多半有泌尿系统损伤。 伤害中各种骨折占第一位，软组织损伤占第二位，挤压综 合症是第三位。 脊柱骨折约占骨折的1/4，其中30%-40%可并发截瘫。 有相当数量的患者在搬运中截瘫加重。 四肢骨折以闭合性损伤为主。 肋骨骨折的断端刺伤可造成气胸或血胸。 休克和外伤感染也是死亡的主要原因。 饥饿和缺水是地震死亡的原因之一。 挤压综合征（Crush syndrome） 是在伤员被救出、局部压迫解除后出现的危及生 命的综合征。 四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭受重力挤压，在 挤压解除后，由于肌肉缺血性坏死或缺血后再灌注损 伤，横纹肌溶解所致的急性肾功能衰竭。 又称外伤性无尿综合征，缺血性肌坏死综合征、 Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾 功能衰竭综合征。 临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性 肾功能衰竭。 挤压综合征是地震伤害中广泛性组织损伤者迟发 性死亡的首要原因。 挤压综合征（Crush syndrome） 挤压伤 只有肌肉等软组织损伤 无急性肾功能衰竭等一系列全身变化 缺血48h 即可出现明显的肌红蛋白尿 肢体持续缺血12h 以上，神经肌肉发生不 可逆性损伤。 挤压综合征的历史回顾 20世纪对战争和机动车事故后因挤压伤导致的急性肾衰进行了报道 二战期间的伦敦战役后，Bywaters和Beall详细阐述了此综合征 首个流行性灾难1988年的亚美尼亚地震之后至少出现了另外8场 大灾难，所造成的挤压伤致大量人员伤亡和/或需要透析治疗的病人 挤压综合征的历史回顾 在一栋8层楼房突然垮塌事故中 80%的被困受害者即刻死于直接创伤 10%因轻度损伤幸存 剩余的10%为重伤 其中每10人就有7人发展为挤压综合征 如数以千计建筑物垮塌，发生挤压相关性 伤亡的人数将令人震惊 N N EnglEngl J Med 2006;354:1052-63 J Med 2006;354:1052-63 肾脏灾难的概念 1988年12月，里氏6.9级地震造成亚美尼亚25000多人 死亡 近600例急性肾衰的出现，导致了次生灾难的发生，随后 被称为“肾脏灾难” 其中至少有225例受害者需要透析 尽管可获得36吨以上的透析辅助材料，100台透析仪及多 个国家的志愿者，但疗效反应仍较差 当时尚不具备适当培训和部署策略的国际援助机构 救援的组织不力和救援者及物资的涌入加剧了混乱，从而 引发次生灾难及影响整体救援 EknoyanEknoyan G. Acute renal failure in the Armenian G. Acute renal failure in the Armenian earthquake. earthquake. RenRen Fail 1992;14:241-4. Fail 1992;14:241-4. 肾脏灾难评估 唐山大地震中 死亡242,769人 2%5%的受伤人员发生了挤压综合征 日本神户大地震 13.8%的住院病人出现了挤压综合 Solez K, Bihari D, Collins AJ, et al. In ternational dialysis aid in earthquake and other disasters. Kidney Int 1993;44：479-83. 发病机制 大量肌红蛋白在酸性尿液中形成不溶性的 酸性正铁血红蛋白管型，沉积、阻塞肾小 管，使肾小管上皮发生变性、坏死 血管痉挛导致肾内血流量降低、肾小球滤 过下降、肾小管上皮细胞缺血、肿胀坏死 低血容量休克 缺血再灌注损伤 发病机制肌细胞损伤 直接细胞裂解 挤压局部力直接导致细胞裂解 尽管作用是直接的，但可能是最次要的机制 肌细胞上的直接压力 挤压损伤直接压力导致肌细胞局部缺血 细胞随后启动无氧代谢，产生大量乳酸 长时间局部缺血导致细胞膜渗漏 这个过程发生在挤压损伤后第一个小时 血管损害 挤压力压缩了大血管，导致肌组织血液供给丧失 细胞死亡发生前，肌肉大约可耐受4小时的血流中断 热缺血时间 肌细胞损伤后毒素释放 受损肌肉产生和释放许多毒性物质 氨基酸和其他有机酸致酸中毒，酸尿和心律失常 CPK和其他胞内酶挤压伤的实验室标志物 氧自由基、超氧化物缺血再灌注损伤 组胺血管舒张、支气管收缩 乳酸主要促进酸中毒和心律失常 白三烯类急性肺损伤和肝损伤 溶菌酶导致细胞进一步损伤的细胞消化酶 肌红蛋白沉积在肾小管，尤其在酸中毒状态下伴随尿PH降低； 导致肾衰竭 NO导致血管舒张、恶化血液动力学 磷酸盐-高磷酸盐血症导致血钙沉积，引起低钙血症和心律失常 钾高钾血症导致节律异常，尤其在伴随酸中毒和低钙血症时 前列腺素类-血管舒张，肺损伤。 嘌呤（尿酸）-可引起进一步肾损伤（肾毒性） 凝血活酶播散性血管内凝血（DIC） 肌细胞损伤后毒素释放 压力被解除后，毒素就自由进入血液循环 毒素渗漏可持续至挤压伤解除后60小时 钾或肌红蛋白这类物质的毒性浓度和挤压伤的严 重度或患者被困时间长短之间没有关联 联想到陈坚之不幸 肌细胞损伤后的后果 渗漏的细胞膜和毛细血管导致血管内液集聚在受 损组织 血容量显著减少并最终致低血容量性休克 丢失的钙进入受损组织也促进低钙血症形成 室间隔综合征 肌群被坚厚的筋膜组织层包绕形成间隔 间隔中的肌组织肿胀时，间隔内压增加 使得局部缺血恶化和进一步的肌损伤 穿行其中的任何血管和神经也将受损 临床表现 局部表现 肢体肿胀，压痛 一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续 一般45 天 严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发 凉 早期伤肢脉搏多可触及，以后才逐渐减弱乃至消失 全身表现 休克、低血压 肌红蛋白尿 高血钾症 酸中毒和氮质血症 临床分级 I级 肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位 无急性肾衰等全身反应 若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应 II级 肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位 血肌酐和尿素氮增高而无少尿 有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压 III级 肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高 少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者 诊断 有长时间受重物挤压的受伤史 持续少尿或无尿48h以上，尿色在24h 内呈现红 棕色、深褐色，于12h 达到高峰，12 天后自 行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。 尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型 经补液及利尿排除肾前性少尿 血肌酐和尿素氮每日递增44.2 mmol/ L 和357 mmol/ L，血钾每日以1 mmol/ L 上升。 如肾缺血时间如肾缺血时间 4h 4h ，将造成不可逆损害，将造成不可逆损害 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾脏灾难 后当地救援工作有效协调的连续步骤 挤压综合征病人治疗的主要步骤 现场早期输液 尽早先输注等渗盐水，随后输注低渗碱性盐溶液 对于尿量足够的病人，在溶液中加入甘露醇 避免经验性给予含钾液体 密切监测救治后各病人的液体摄取量和尿量 每天适当补液约612 L 对于室间隔综合征和其他原因致体液丢失的病人，切记尿量可能显著低 于补液量 根据临床病程或中心静脉压测定值确定补液量 纠正电解质紊乱 高钾血症是常见的致死原因,应积极纠正 低钙血症应仅在引起症状时再纠正 切记实际上任何其他电解质紊乱均可出现，且应给予治疗 高磷血症、高钙血症、高钠血症 低钠血症和甚至是低钾血症 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾 脏灾难后当地救援工作有效协调的连续步骤 挤压综合征病人治疗的主要步骤 要考虑将透析作为一种救命程序 当出现下列任何指征时即开始透析 少尿或无尿 容量超负荷 重度高氮质血症 高钾血症 酸中毒 要考虑对高钾血症高危的病人开始行预防性透析 为了评估后勤需求，切记透析的平均持续期为1318天。 要考虑进行连续透析直到病人肾功能恢复为止 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾 脏灾难后当地救援工作有效协调的连续步骤 当地救援工作有效协调的连续步骤 评估肾脏灾难的严重度评估病员总人数 正在或将需要住院的病人数 挤压综合征病人数 急性肾衰竭或具有急性肾衰竭危险的病人数 确定当地医疗设施的状态和运输的可能性 确定当地医院的功能状态 将挤压综合征病人撤离灾区 在转运前给予病人钾结合剂（聚苯乙烯磺酸钠） 确定预期住院治疗时间和医疗供应消耗 让轻伤病员出院 切记绝大多数挤压综合征病人在灾难后第一周住院，可能最终占所有住 院病人的25% 经济地使用医疗设备 灾难后挤压综合征病人治疗的主要步骤和肾 脏灾难后当地救援工作有效协调的连续步骤 当地救援工作有效协调的连续步骤 备好医疗及医疗辅助专业人员方案 在易于发生灾难的地区提前做好专业人员配置整体策略 灾后最初几天指派更有经验的专业人员，调节工作时间以减轻压力和避 免专业人员过度劳累 切记由于实践及情感原因，当地专业人员可能难以象平时那样有效工作 ，可能难以胜任灾难相关事件的工作 评估肾脏替代疗法的需求 制定灾难事件中透析项目的解决计划 将需要透析的慢性肾衰病人转入门诊部，暂时减少透析次数或持续时间 确定挤压综合征病人最适宜的透析方法 医疗供应及专业人员的运送 避免组织随意性援助运动 对于每例有挤压综合征可能性的病人 设法得到810套透析设备 准备45 U血和血制品 准备至少5 L晶体液和15 g聚苯乙烯磺酸钠(或等效价药物) Vanholder R, Sever MS, De Smet M,Erek E, Lameire N. Kidney Int 2001;59:783-91. U.S. Geological Survey. Significant earthquakes in the world, by year since 1980. (Accessed February 10, 2006, at /bytopic/lists.html.) Mortality Rates among Patients with the Crush Syndrome after the Marmara Region, Turkey, and Kobe, Mortality Rates among Patients with the Crush Syndrome after the Marmara Region, Turkey, and Kobe, Incidence of Renal Problems among Patients Hospitalized in Incidence of Renal Problems among Patients Hospitalized in Reference Hospitals after the Reference Hospitals after the MarmaraMarmara Earthquake Earthquake Mortality Rates among Patients with the Crush Syndrome after the Marmara Region, Turkey, and Kobe, Number of Number of HemodialysisHemodialysis Sessions and Patients Undergoing Sessions and Patients Undergoing maintenance maintenance hemodialysishemodialysis in eight centers in the damaged Area in eight centers in the damaged Area before, one Week after, and one and three months after the before, one Week after, and one and three months after the MarmaraMarmara earthquake earthquake Mortality Rates among Patients with the Crush Syndrome after the Marmara Region, Turkey, and Kobe, The number of patients with the Crush Syndrome, according The number of patients with the Crush Syndrome, according to the number of to the number of hemodialysishemodialysis Sessions or days of dialysis Sessions or days of dialysis after the after the MarmaraMarmara Earthquake Earthquake Algorithm for Global and Local Coordination of Renal- Disaster Relief Efforts . The algorithm was developed by the Renal Disaster Relief Task Force of the international Society of Nephrology. Once an earthquake is detected, the need for an international relief intervention is assessed. If required, a scouting team is sent to the disaster region to evaluate the condition of the general health care infrastructure, the number of potential victims with the crush syndrome, and the need for dialysis support. This primary information is relayed back to the relief organization, which can rapidly mobilize additional teams and supplies as needed. If dialysis support is required, it can be deployed within three or four days. A key person from the affected country is identified who will be responsible for the local coordination efforts, which include estimating the need for support and relaying these needs to local authorities and, if necessary, international support teams. 补液与挤压综合征 重大灾害后挤压伤者处理指南 肾脏救灾行动组/无疆界医生组织 2008年5月 成都 灾难现场的现场处理 救援前对干预措施的介绍 救出后立即进行的一般处理 少尿-无尿患者的处理 有尿患者的处理 其它措施 挤压综合征的二线治疗 入院即刻的一般处理 收入院时的医疗处理 高钾血症的处理 低钙血症的治疗 液体复苏 挤压综合征导致急性肾功衰（ARF）的处理 少尿患者的治疗 保守治疗 透析治疗 多尿期的治疗 灾难现场的现场处理 救援前干预措施的介绍 即使在废墟中被困5天甚至更长 时间，被困人员仍可能获救 尽可能在其四肢找到一条可用 的静脉，并建立静脉通道以1L/ 小时的速度输入等渗盐水（10- 15ml/h/kg） 通常在45-90分钟之后被困人 员就可被解救出，而静脉补液 应该在整个过程中持续进行 如果救援时间延长（有时达4-8 小时），则应对补液量进行相 应调整 Sever:2001Sever:2001；San: 1993San: 1993 灾难现场的现场处理 救出后立即进行的一般处理 对于挤压伤的患者，应例行检查是否有小便排出 如条件允许，应留置导尿管以确定尿量 尤其对于意识丧失，和/或有骨盆及腹部外伤的患者 如没有导尿管，应该检查患者的内裤；内裤潮湿或有小便气味提示患者 有小便 少尿-无尿患者的处理 搜索低血容量的证据和潜在原因 如发现活动性出血，应进行止血 适当输血 若无红细胞制品，可输入血浆或羟乙基淀粉等胶体液 若胶体液也没有，可输入盐水或者其他的静脉用液体 挤压伤患者即使没有出现ARF，仍然可以发生致命的高钾血症 对骨筋膜室综合征患者，应考虑到有大量液体渗出到病灶，因此应计划 更多液体 灾难现场的现场处理 有尿患者的处理 即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h 此阶段最好采用低渗盐水（半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖）补液 在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠 通常第一天总量为200-300mEq 保持尿液PH值在6.5以上 预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积 若尿量超过20ml/h，可在液体中加入20%甘露醇50ml 甘露醇1-2g/kg/d，总量120g，输入速度控制在5g/h (Sever, 2006)“甘露醇-碱性液” 切忌将甘露醇用于无尿患者！ 保证每小时尿量超过300ml 治疗反应良好的75kg成年人，甘露醇-碱性液使用量可达每天12L 通常情况可排出8L/d小便(Better, 1990) 对于体重较轻或更重的患者，应根据体重调整混合液体输入量 灾难现场的现场处理 挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织，保持体液出入量 的正平衡很重要 入量可在过去24h总的液体丢失量基础上增加4-4.5L 本方案可持续到肌红蛋白血症消失（临床可以尿液颜色正 常为终点），通常出现在创伤后2-3天。此后，可逐渐减 少甘露醇-碱性液的输入量。 如果在混乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进行观察和 监护，则应适量减少甘露醇-碱性液的入量（如：每天4- 6L），特别对于排尿困难的老年患者，应更加谨慎，以免 引起医源性容量超负荷(Vanholder, 2000)。 对无尿患者，液体总入量应控制在3-6L/天。 进行循环监测，指导个体化补液 灾难现场的现场处理高血钾 灾难现场的现场处理高血钾 灾难现场可首先使用阳离子交换树脂聚苯 乙烯磺酸钠（如果患者可以口服药物）15- 30g，同时服用等量山梨醇以避免肠梗阻 药物对抗 多巴胺预防ARF是无效的 速尿（呋塞米）的有效性尚存在争议 一旦发生急性肾小管坏死，唯一有效的治 疗方案是透析 需行的辅助检查 血常规：判断感染及失血状况。 尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。 尿比重：连续监测判断肾功能状况。 尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。 血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。 血电解质：判断电解质平衡状况。 血肌酐：判断肾功能状况。 血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。 出、凝血机能：监测预防DIC出现。 心电图：判断有无高、低血钾。 X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。 血液净化适应症 如经过积极扩容，大剂量速尿及多巴胺等药物治疗 后仍无反应，且有下列指标一项者，可行透析治疗 尿量 28.56 mmol/L，血肌酐 621.88 mmol/L ； 血钾 6 mmol/L，或每日递增1 mmol/L以上者； 有肺水肿或急性心衰者； 稀释性低钠血症呈水中毒者。 挤压综合征急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上 升速度较一般急性肾衰快，故提倡及早进行透析治 疗，迅速清除体内过多的代谢产物，减少心血管并 发症的发生，以免肾功能发生不可逆改变。 血液透析为血液净化治疗的优先选择方案 局部（伤肢）治疗 筋膜切开术（fasciotomy） 目的： 可以缓解间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防 止肌肉神经等进一步缺血坏死。 适应证： 肢体明显肿胀，张力高，或局部有淤斑、水疱发生。 尿肌红蛋白持续阳性。 筋膜间区压力超过40mmHg或（舒张压-30mmHg）。 局部（伤肢）治疗 方法与要点： 切开所有受累的筋膜间隔区，必要时切除部分腓骨，充分暴露肌肉。 方向沿肢体长轴。 切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视。不 做一期缝合。 注意无菌操作。 勤换药，密切观察伤口变化。 副作用： 容易继发感染。 大量渗出，丢失体液及胶体 截肢术（amputation）： 肢体损伤严重，无可挽回时，可行截肢术。 高压氧（Hyperbaric Oxygenation,HBO） 促进伤肢神经、肌肉恢复。 筋膜切开术 Sever 等人回顾土耳其Marmara 地震中，379例筋膜切开术患者与脓毒症及 脓毒症致死有关。 2003年，土耳其的Bingol大地震，对70%的急性肌肉挤压间隔综合征患者行 筋膜切开术，81%进展为创面脓毒症。 Tetsuya 等,1995年Hanshin-Awaji地震中挤压伤进行了回顾，认为没有证 据表明筋膜切开术能改善愈后。 Huang 等人对中国集集及Nadjafi 等人对伊朗1977年的地震创伤病人的描述也得 出类似的结论。 常规筋膜切开术组伴有高的脓毒症发生率及截肢率，而保守治疗组没有脓毒症 与截肢发生。 35年间31例。自从1982年开始采取保守治疗后，闭合挤压伤没有一例发展 为危及生命的脓毒症，也无需紧急截肢。 急性间隔综合征的病人有不良功能结局的常需进一步的重建手术如肌腱延长、 截骨术、关节融合术或在更晚些时候为了改善功能而决定截肢。 推荐在进展