碘对比剂使用指南(第2版)解读

浙江大学医学院附属第二医院长兴院区 The SecondAiffiliatedHospital ZhejiangUniversity School Of Medincine Changxing Campus 碘对比剂使用指南( 第2版)解读 放射科 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 中华医学会放射学分会对比剂 安全使用工作组2013年发布 1 中华医学会放射学分会对比 剂安全使用工作组.碘对比剂使用 指南(第2版)J.中华放射学杂志, 2013,47(10):869- 872.DOI:10.3760/cma.j.issn.10 05-1201.2013.10.001. 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 一、碘对比剂分类 目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是3一乙酰一2， 4，6一三苯甲酸，为含3个碘的苯环。 对比剂依照不同性质质可以分为： 单单体和二聚体对比剂；离子型和非离子型对比剂 高渗、次高渗和等渗对比剂。 备备注：本次修订订中用“次高渗对对比剂剂”替代“低渗对对比剂剂”概念。 次高渗对对比剂剂是相对对于高渗对对比剂剂而言的，等渗对对比剂剂是相对对 于血浆浆渗透压压而言的，而次高渗对对比剂剂的渗透压压仍高于血浆浆渗 透压约压约 2倍(表1) 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 二、使用碘对比剂前的准备工作 1. 碘过敏试验：无需碘过敏试验， 除非产品说明书注明特别要 求。 有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏 试 验无助于预测离子型和非离子型碘对比 剂是否发生不良反应。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 3.4下列情况应择期检查： (1)已知血清肌酐(Scr)水平异常者； (2)需经动脉注射碘对比剂者。 对于择期检查的患者: 应当在检查前7天内查血清肌酐；血清肌酐升高者，必须 在检查前24小时内给予预防肾脏损害的措施；严重肾功 能不全者，如有可能，考虑其他不需要使用含碘对比剂 的影像检查方法；使用肾毒性相关药物者，如果必需使 用碘对比剂，应该停用肾毒性药物至少24小时，并且必 须给患者补充足够液体。 3.5急诊检查： 不立即进行检查就会对患者造成危害的紧急情况下，可 在不进行血清肌酐检查的情况下行急诊增强影像检查。 三、使用碘对比剂原则 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 3.6使用碘对比剂建议：尽量选择非离子型对比剂； 使用等渗或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对比 剂。 3.7使用碘对比剂与透析的关系： 使用碘对比剂后，无需针对碘对比剂进行透析； 不建议将使用碘对比剂与血液透析和（或）腹膜透析 时间关联。 3.8糖尿病患者使用碘对比剂注意事项： 尽可能择期行碘对比剂相关检查，使用碘对比剂前、 后查血清肌酐； 在碘对比剂使用前48 小时必须停用双胍类药物； 碘对比剂使用后至少48小时且肾功能恢复正常或恢复 到基线水平后才能再次使用双胍类药物。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 四、使用碘对比剂禁忌证 41绝对禁忌证 甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂。 使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。 甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含 碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断 需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。 注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘成像检查。 42应慎用碘对比剂的情况 421 肺及心脏疾病（肺动脉高压；支气管哮喘；心力衰竭。） 422 妊娠和哺乳期妇女（孕妇可以使用含碘对比剂；妊娠期间母亲 使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能；目前资料显示碘对比剂 极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。） 423骨髓瘤和副球蛋白血症 容易发生肾功能不全。 424高胱氨酸尿 可引发高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。 建议： 使用等渗碘对比剂或次高渗碘对比剂；避免大剂量或短期内重复使 用碘对比剂；充分水化。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 五、使用碘对比剂的不良反应 (一)对比剂肾病(CIN) 5.1.1CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应 用碘对比剂后23 d内血清肌酐升高至少44 mol/l或超过基础值25。 5.1.2发生机制：碘对比剂肾毒性包括化学毒性(离子性、含碘物质)，渗透 毒性及黏滞度相关毒性。但目前尚无足够证据达成共识。 5.1.3基础肾功能评估：肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议采用。 肾脏病饮食调整研究公式(MDRD公式)计算肾小球滤过率(eGFR)。紧急时 ，可在没有评估肾功能情况下使用碘对比剂。 5.1.4对比剂肾病的危险分层： (1)危险因素： 高龄（75岁）；原有肾功能不全；糖尿病；血容量不足；心力衰竭；使用 肾毒性药物：非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；低蛋白血 症、低血红蛋白血症；低钾血症；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘对 比剂； 不完全水化。 (2)危险因子积分预测：危险因素与CIN风险和透析风险的关系见表2,3。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious (二)碘对比剂血管外渗： 5.2.1碘对比剂血管外渗的原因 与技术相关的原因：使用高压注射器；注射流率 过高。 与患者有关的原因：不能进行有效沟通配合；被 穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化 疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或 ）静脉引流受损。 建议对于中、重度外渗患者的处理措施： 抬高患肢，促进血液回流；早期使用50硫酸镁保湿冷敷，24 小 时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05 的地塞米松局部湿敷；碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口 服地塞米松5 mg/次，3次/天，连用3 天；必要时，咨询临床医师 用药。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 六、碘对比剂全身不良反应 6.4不良反应的处理措施： (1)急性不良反应：为对比剂注射后1 h内出现的不良反应。 恶心、呕吐：症状呈一过性。采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用 适当的止吐药物。 荨麻疹：散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗； 散发的、持续时间长的：应考虑采用适当的肌内或静脉注射H1受体拈抗剂，但用药后可 能会发生嗜睡和(或)低血压； 严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素(1：1000)，成人0.1-0.3 ml(0.10.3 mg) 肌内注射；612岁患儿注射12成人剂量；6岁以下患儿注射1/4成人剂量。必要时重 复给药。 支气管痉挛：氧气面罩吸氧(610 Lmin)； 定量吸入B2受体激动剂气雾剂(深吸23次)； 给予肾上腺素： 血压正常时肌内注射1：1000的肾上腺素0.10.3 ml(0.10.3 mg)，有冠状动脉疾病 或老年患者使用较小的剂量；患儿用量0.01 mgkg，最多不超过03 mg。 血压降低时肌内注射1：1000的肾上腺素0.5ml(0.5 mg)，6-12岁患儿采用0.3 ml(0.3 mg)肌内注射；6岁以下患儿肌内注射0.15 ml(0.15 mg)。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 喉头水肿：氧气面罩吸氧(6-10 Lmin)；肌内注射1： 1000肾上腺素，成人剂量为0.5 ml(0.5 mg)，必要时重复 给药； 612岁患儿肌内注射0.3 ml(0.3 mg)； 6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15 mg)。 低血压：单纯性低血压：抬高患者双下肢，氧气面罩吸 氧(610 L/rain)。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静 脉补液， 无效时肌内注射l:1000肾上腺素，成人剂量为0.5 ml(0.5 mg)，必要时重复给药；6-12岁患儿肌内注射0.3 ml(0.3 mg)；6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15 mg)。 迷走神经反应(低血压和心动过缓)：抬高患者双下肢，经 氧气面罩吸氧(610 Lmin)。静脉注射阿托品0.61.0 mg，必要时于3-5 min后重复用药，成人总剂量可达3 mg(0.04 mgkg)；患儿剂量0.02 mg/kg(每次最大剂量 0.6mg)，必要时重复给药，总量不超过2 mg。用普通生 理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 全身过敏样反应：求助复苏小组；必要时，气道吸引；出现低血压 时抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧（6-10升/分钟）；肌肉注射肾上 腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药。儿童患者 ：612岁：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6岁以下： 0.15ml（ 0.15mg）肌肉注射；静脉补液（如：普通生理盐水，林格氏乳酸盐 ）；H1受体阻滞剂，如：苯海拉明25-50mg静脉给药 (2)迟发性不良反应： 定义：对比剂注射后l h至1周内出现的不良反应。 对比剂给药后可出现各种迟发性症状(如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌 肉疼痛、发热)，但许多症状与对比剂应用无关，临床须注意鉴别； 与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至 中度，并且为自限性。 迟发性不良反应处理措施：对症治疗，方法与其他药物引起的皮肤 反应治疗相似。 (3)晚迟发性不良反应：为通常在对比剂注射1周后出现的不良反应， 或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状 腺肿患者、年老和(或)缺碘者。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 7.1使用途径：窦道或瘘管造影；其他体腔造影，如关节腔造 影、子宫输卵管造影、间接淋巴管造影、胆道T管造影（T-tube ）、逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝脏穿刺胆道造影（PTC ）、消化道口服造影等。 7.2禁忌证： 既往对碘对比剂有严重过敏反应者； 甲状腺功能亢进患者； 7.3不良反应及处理措施： 碘对比剂血管外应用可能被吸收，产生与血管内给药相同的不良 反应； 七、碘对比剂血管外使用 处理措施： 轻微症状可以在数天内自动消失，可不予以 处理；反应严重者，处理措施同血管内用 药。 仁怡 Benevolence & Pleasure Security Efficiency Humanity Harmonious 肾肾上腺素用法用量 常用量：皮下注射，1次0.25mg1mg；极量：皮下注射，1次1mg。 1.抢救过敏性休克：如青霉素等引起的过敏性休克。由于本品具有兴奋 心肌、升 高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困 难等症状。皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg缓慢静注 (以0.9%氯化钠 注射液稀释到10ml)，如疗效不好，可改用48mg静滴 (溶于5%葡萄糖液500 1000ml)。 2.抢救心脏骤 停：可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导 阻滞等原 因引起的心脏骤 停，以0.250.5mg以10ml生理盐水稀释后静脉 (或心内注射)，同时 进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。对电击 引起的心脏骤 停，亦可用本品配合 电除颤仪 或利多卡因等进行抢救。 3.治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.250.5mg，35分钟见 效 ，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射一次。 4.与局麻药合用：加少量 (约1：200000500000) 于局麻药中