腰椎爆裂性骨折并不完全行截瘫并右侧尺桡骨骨折病人术后护理查房ppt课件

腰椎爆裂性骨折并不完全行截瘫、 气管切开、尺桡骨骨折病人术后 护理查房 南昌市第三医院 二病区 腰椎爆裂性骨折的定义 l由多个运动节段组成的脊柱，在遭受过度的 运动或外力时即可引起损伤。致伤暴力包括 过度的前屈、后伸、挤压、分离、剪切和旋 转力等，凡超过生理极限即可引起损伤。 病情介绍 l 患者魏媛媛，女性，23岁，未婚，江西南昌 人，因高出坠落伤致昏迷、血压不升1小时 ，于2013-10-12送入急诊科时，患者神志不 清，呼之不应，测血压不升，立即给予多巴 胺升压，补液扩容，急诊即以“多发性休克 ” 8:20收入ICU住院抢救，T36.4，P130次/ 分，R30次/分，BP0/0mmhg。即行中心静脉 置管，积极输液、加压输血、扩容、升压治 疗，行经口气管插管及呼吸机辅助呼吸，经 积极抢救，患者于17：00病情用所稳定， BP115/78mmhg.于2013-10-18出现呼吸困难 ，气道阻塞及检查发现右侧血气胸，行了气 管切开及胸腔闭式引流，于2013-10-24拔除 胸腔闭式引流。 病情介绍 l 于2013-10-28 8:15患者病情平稳，以“腰1椎体爆裂性骨折 伴外伤性截瘫、右尺骨近端粉碎性骨折”，转入骨科，由 ICU送手术室在全麻下行腰1椎体爆裂性骨折切开复位内 固定减压植骨融合术+右尺、桡骨近端粉碎性骨折切开复 位内固定术，术程顺利，术中出血约1600ml，术毕于 16:35安返病房，术后患者神志清楚，切口外敷料干燥， 腰部切口负压引流通畅，右上肢石膏托外固定稳妥，患肢 末梢血运可，留置导尿管引出尿液深褐色，气管切开处导 管妥善固定，术后行心电监护，气管切开出供氧，记24小 时出入量，测中心静脉压，使用医用气垫床。患者负压引 流于2013-10-30拔除，气管切开套管于2013-11-2已拔除 。 既往史 l有精神分裂症病史5年，控制不佳。 专科情况 l腰骶部大面积淤青双下肢无水肿。右肘部 肿胀淤青、畸形、有骨檫感，脊柱呈后凸 畸形，骨盆挤压试验阳性，双侧腹股沟以 及双下肢皮肤感觉运动消失，膝反射消失 ，病理征未引出，双上肢肌力正常。 辅助检查 l头颅+胸部+肝脾CT平扫：1、颅脑未见明 显外伤，2、两肺小挫裂伤，右侧胸膜腔积 液，有侧少量气胸，右侧第4肋骨骨折可能 ，3、L1椎体爆裂性骨折并椎管狭窄，4、 双侧横突断裂，L3右侧横突断裂。 lX线：1、L1椎体骨折，2、右侧尺、桡骨近 端粉碎性骨折，3、右耻骨梳及耻骨下肢骨 折。 一、护理诊断 l 血容量不足：与创伤和术中出血有关 l 护理措施： l 1、中心静脉压测量观察血容量，及时补液，记录 24小时出入量。 l 2、密切观察病人生命体征，如呼吸、面色、意识 、血压的变化 l 3、输同型红细胞悬液5u,血浆400ml。 l 4、输血后抽血查血液分析及凝血功能进行跟踪。 l 评价：患者血容量指标恢复正常 二、护理诊断 清理呼吸道低效：与严重:痰液粘稠有关 l 护理措施： l 1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分 钟，并注意保暖。病室温度在22 25 ，湿度在 70%80%. l 2、遵医嘱予雾化吸入BID，氧气湿化，面罩吸氧，气 管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的 目的，利于痰液的排出。 l 3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自 下而上，由外而内。教会病人正确咳嗽，先进行两次 深呼吸，再保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将 痰从深部咳出。 l 4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干 净。 l 评价：清理呼吸道有效 三、护理诊断： l 焦虑、恐惧：与环境、知识缺乏、担心预后有关 l 护理措施： l 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑， 使能积极配合治疗和得到充分休息。 l 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理 的信赖：允许病人说话、呻吟。及时缓解病人 疼痛，以增强其安全感和舒适感。 l 、鼓励病人表达自己的感受，提供表达情感的机 会，对病人的恐惧表示理解。 l 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属 接触。 l3、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 l4、设法减少清除促进因素：尽快地使病人 熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢 救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病 的信心5、护理工作中应从容、镇定，避免紧 张、忙乱，关心病人，经常给予病人减轻恐 惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病 人手等。 评价：患者恐惧、焦虑缓解 l四、护理诊断： l 有窒息的危险:痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵 塞、的可能有关。 l 护理措施： l 1、鼓励病人正确咳嗽，给病人翻身拍背，遵医嘱 给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。痰液多 时，及时负压吸引吸净痰液。 l 2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。 l 3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结 是否牢固。检查气管外套管有无脱出，如脱出立即 通知医师，协助重新插管。 l 4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。 l 评价：患者无窒息发生 五、护理诊断 l 有感染的危险:与切开处的伤口有关 l 护理措施 ： l 1、 保持病室温度在22 25 ，湿度在70%- 80%，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用 500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如 地面被污染随时擦拭； l 2、保持切口干燥、清洁，每日换药，消毒棉球不 宜过湿，注意动作轻柔。并检查患者切口，注意有 无伤口感染，皮下血肿等 。 l 评价：患者无切口感染 六、护理诊断： l有皮肤完整性受损的潜在危险：与病人活动 受限，加之疼痛，不便更换体位有关 l护理措施 l1、使用医用气垫床，翻身并按摩骨突部，每 2小时1次。 l2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 l3、抹澡，每天2次，水温保持50左右，避 免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 l4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部 皮肤，避免物理、化学刺激。 l5、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如 局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 l6、指导并教会家属正确使用便器和减压用物 ：使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行 塞入、拖出。便器放置时间不宜过长， 30分钟，以免局部受压。不可使用破损便 器，防止皮肤擦伤。 l7、协助其家属更换床单、翻身、按摩方法， 以利于病人出院后家庭护理 。 l评价：患者受压处皮肤完好 l 七、护理诊断 l潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染：与长 时间卧床和留置导尿有关 l护理措施： l预防呼吸系统疾病： l 1、鼓励病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活动 的作扩胸运动，增加肺活量。 l 2、在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰 易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓励病 人尽量把痰咳出，行NS100ml+复方丙托溴铵 2.5ml雾化吸入BID。 l3、保持无烟病房，病房应经常开窗通气，保 持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。 l预防泌尿系统疾病： l1、要鼓励患者多饮水，定时改变体位，有利 于尿沉渣的排出，保持会阴部清洁。 l2、每日会阴护理2次，每周更换集尿袋并保 持引流通畅。3、给予NS500ml+庆大霉素8 l万u膀胱冲洗qd l评价：患者无肺部感染及泌尿系感染 l 八、护理诊断 l 有排泄形态的改变：神经功能受损有关 l 护理措施： l 1、术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和果胶 成分的易消化的食物，每日多饮水约2000ml。 l 2、给患者创造合适的环境，鼓励患者床上排便， 并用屏风遮挡，开窗通风换气，协助医生积极为患 者消除引起便秘的直接因素。 l 3、督促患者养成定时排便的习惯。 l 4、指导并教会患者家属进行顺时针腹部按摩，每 日34次，以促进肠蠕动 l 5、必要时给予缓泻剂或灌肠，如开塞露、甘油灌 肠剂。 l 评价：患者排便 l 九、护理诊断 l 潜在并发症：有石膏综合征、肢体血循环障碍、肌 肉萎缩的危险：与石膏固定肢体活动受限，缺乏功 能锻炼知识有关 l 护理措施 l 1、向病人及家属讲解石膏固定肢体功能锻炼的意 义和方法。 l 2、指导病人作石膏固定肢体肌肉舒缩活动，肢体 邻近关节的活动。 l 3、加强肢体的主动活动，以促进全身血液循环， 防止废用性萎缩. l 4、观察患者末梢血运及动脉搏动，抬高患肢。 l 评价：患者肢体末梢血运可 l 十、护理诊断： l 有高危坠床及管道脱落的危险：与患者有精神分裂 症病史有关 l 护理措施： l 预感坠床的措施： l 1、床尾悬挂防坠床的醒目标识。 l 2、护理病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性 ，每班评估患者的认知、觉及活动能力，必要时使 用约束带约束。协助生活护理及移动协助助、让家 属陪护患者并交代有关注意事项 l 3、协助生活护理及移动协助，向患者交代如需要 协助，可使用呼叫仪求助； l 确保患者可以随手触到呼叫器。 l 4、病床高度要适中，床两边要加床栏， l 5、让家属陪护患者并交代有关注意事项。 l 预防导管脱落的措施： l 1、牢固固定各种导管，使导管各部衔接紧密；建 立管道交接单，班班交接。 l 2、病人出现躁动，必要时使用约束带。 l 3、定时巡视，观察导管衔接部位有无松动，固定 胶布有无起卷，如有及时更换胶布重新固定。 l 4、翻身或搬动病人前先妥善固定好各导管，以防 牵拉时使导管脱出。 l 5、进行导管护理，更换引流装置时，动作应轻稳 ，以防用力过猛将导管脱出。 l 6、对情绪不稳定，躁动的病人在取得病人及家属 同意后给予适当约束。 l 评价：患者无管道脱落及坠床发生 l 十一、护理诊断： l自理缺陷、躯体活动障碍：与脊髓损伤引起 截瘫有关 l 护理措施： l保持患者舒适的体位，关心体贴病人，保持 肢体的功能位置，并行肢体按摩。 l做好患者的生活护理，协助进餐，每天行口 腔护理2次，抹澡2次，大小便后及时清洁肛 周及会阴。 l备好床旁呼叫器及常用生活物品，放于患者 易拿取的地方。 l评价：患者生活及躯体活动需协助 l 十二、护理诊