《中国急慢性非特异性腰背痛管理指南》解读要点课件

中国急/慢性非特异性腰背痛 管理指南解读 目录 背景 中国慢性非特异性腰(背)痛管理指南 中国急性非特异性腰(背)痛管理指南 腰背痛背景 发病率高：腰背痛(Low Back Pain，LBP)一直是困扰人类生活与工作的 常见疾患之一，目前已成为患者就医的第五大常见原因； 危害性大：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生 活自理能力： 给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损 失数额巨大。仅1998年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费总额就同 比增加了263亿。 Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217. Spine.1995;20:11-19. 我国缺乏非特异性腰背痛诊疗规范 部分欧美国家对于非特异性腰背痛6-8都已制定了相关的临床诊疗 指南。然而，我国作为全球人口第一大国，腰痛的人群年患病率 高达26.1%9，却至今缺乏针对非特异性腰背痛的诊疗规范 临床需要规范诊治的指导意见 中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会 参考欧美等国家近年来的 指南，结合中国流行病学 、治疗特点 中国急/慢性非特异性腰(背)痛管理指南 规范诊治流程 指导合理用药 提高诊治水平 目录 背景 中国慢性非特异性腰(背)痛管理指南 1.概述 2.临床表现 3.病因及发病机制 4.诊断 5.治疗 中国急性非特异性腰(背)痛管理指南 l 非特异性腰背痛（Nonspecific low back pain, NLBP) 定义：病程至少持续12周，病因不明的、除脊柱特异性疾病及 神经根性疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹(水平臀肌折 纹)以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿 牵涉痛6,8,10。 根据病程划分： “慢性”指腰背痛病程至少持续12周； 对于“复发性腰背痛”则要求本次发作时间至少已持续了12周； 非特异性腰背痛定义及分类 流行病学 l 在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达84%13-16 。约44-78%的患者会出现腰背痛的反复发作，而26-37%的患 者则甚至可能因腰背痛而丧失工作能力17-19 l 目前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛的患病率，通常认为其 患病率大约为23%；而11-12%的非特异性腰背痛患者则会由 于疼痛而导致运动功能障碍20。 l 我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示 ，体力劳动及伏案工作者都是高危人群。 临床表现 非特异性慢性腰背痛临床表现多样，以腰背部、腰骶 部疼痛为主要表现。多数患者可同时存在腰部无力、 僵硬感、活动受限或协调性下降，严重者甚至可出现 睡眠障碍36,37。 疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久 坐、久站后加重，予以热敷、按摩等保守治疗后疼痛 症状也多可暂时缓解。 体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局 限性压痛点(trigger point，扳机点)，研究证实扳 机点的数量与疼痛程度和睡眠质量密切相关38。 颈腰痛杂志;2003;24(5):257-61.； J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57； Pain Medicine 2013; 14: 19641970 病因及发病机制 非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，但可导致腰背痛的病因较多 ，机制比较复杂。其病因主要可分为机械性因素，化学性因素及社 会心理学因素等39-51，都可能导致腰背痛的发生。 重要病理机制：“疼痛肌紧张局部血循环障碍”恶性循环 中国康复医学杂志2010;25(10):1009-12. 日本医学介绍 2003 腰痛疾病 疼痛 肌紧张 局部循环 障碍 诊断及预后评估 首要检查目的：重复筛查“红色警示”, 评估“黄色警示”，排除特异 性腰痛 腰背痛分类：特异性的脊柱病变导致的腰背痛；神经根性腰背痛；非特 异性腰背痛 诊断流程（诊断鉴别分类，diagnostic triage） ： 第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的，除外非脊柱部位特异性病变 第二步：除外脊柱部位特异性病变 第三步：除外神经根痛 p 红色警示：与特异性腰痛高度相关的症状和体征， 预示可能由全身性疾病引发的腰背痛 p 黄色警示：预示腰痛向恶化或慢性化转变的一些因素 诊断与预后评估 体格检查和病史采集 推荐应用诊断鉴别分类，排除特异性脊柱病变和神经根疼痛； 推荐应用黄旗警示进行预后评估； 不推荐应用脊柱触诊试验、软组织试验、运动试验、直腿抬高试验用于 慢性非特异性腰背痛诊断。 影像学 推荐应用X线评估结构损伤； 推荐应用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛； 推荐伴有放射性症状的患者、疑似椎间盘炎症、赘生物压迫的患者， MRI为最佳影像学检测手段。 预后因素： 建议在慢性非特异性腰背痛患者进行工作环境因素、心理因素、情感因素 等方面的评估。 评估红色警示， 排除全身疾病导致的特异性腰背痛 红色警示(red flag)是与特异性腰痛高度相关的症状和体征，预示可能 由全身疾病引发的腰背痛 Best Practice 21(1):77-91. 年龄病史症状体检 年龄55岁既往肿瘤病史存在系统性疾病，全身不适持续性严重的腰椎屈 曲受限 长期使用皮质类固醇类 激素 存在广泛的神经系统疾病(包括马 尾综合征) 药物滥用、免疫抑制 或HIV 存在不能解释的体重持续性下降 同时存在胸部疼痛 同时存在发热 病史采集 病史采集内容包括： 疼痛部位 疼痛程度 发病时间 发病的原因（推测） 治疗史 对疼痛的态度 既往史 发病前从事工作 患者提供的其他信息（其他医院的检查治疗；单位和家庭中的 人际关系等） 体格检查 被动直腿抬高试验 循证研究表明，被动直腿抬高试验对于神经根病诊断的 敏感性较高， 但特异性低。这意味着被动直腿抬高试验 阳性存在一定的假阳性，单凭被动直腿抬高试验阳性不 足以诊断神经根病。建议临床医生在下结论时，应慎重。 脊柱触诊和活动试验 作为辅助的检查手段，用来判断是否适合手法治疗和评估治疗措施的疗效 检查内容包括脊柱的对称性、脊柱活动范围和角度、椎旁组织是否正常等 因脊柱触诊检查不精确可靠，不能仅依靠脊柱触诊结果来诊断慢性非特异 性腰背痛。 影像学评估 常用的脊柱影像学检查包括：X线平片、CT、MRI、骨扫描、骨密度检查。 推荐应用X线平片评估骨结构情况； 推荐采用骨密度检查排除骨质疏松腰背痛； 推荐在有严重红色警示(red flag)和有神经根症状的患者应用MRI诊断； 不推荐MRI、CT、小关节封闭用于小关节源性疼痛的诊断和椎间盘源性疼 痛的分类。 评估黄色警示，判断患者预后 黄色警示是预示腰痛向恶化或慢性化转变的一些因素 Best Practice 21(1):77-91. 发病慢性化 个人因素 年龄 肥胖 体质状况 受教育程度低 背部和腹肌肌力强度 疼痛和功能障碍较严重 吸烟 心理因素 应激 悲痛 愤怒 抑郁 情绪逐渐低落 负面情感躯体化 认知障碍 对于腰背痛的不恰当的关注及理解 不恰当的疼痛行为 职业因素 体力劳动 工作需要频繁上举重物 需要经常弯腰、扭腰初回工作岗位时无法提供强度较轻的工作 操作震动性工具工作满意度较低 工作内容单调 工作满意度较低，工作中精神高度紧张 社会对于相关职业的支持程度 治疗要点 总治疗目标：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要的治疗目的是改善躯体功能 ，恢复正常活动，预防残疾，维持工作能力 药物治疗 短期使用NSAIDs和弱阿片类可用于疼痛缓解； 可应用肌松剂缓解疼痛和肌紧张状态； 物理治疗 推荐经指导的运动疗法用于CLBP治疗。 有创治疗 非手术侵入性治疗、外科手术的应用仍存在争议，临床上应严格选择 适应症。 Best Practice 21(1):77-91. 药物治疗 药物推荐意见 NSAIDS NSAIDS对于缓解慢性腰背痛有效，但考虑到不良反应，建议应用时 间不超过3个月 肌松药 应用肌松药来缓解慢性腰背痛患者的疼痛及肌紧张状态，应用时应尽 量选择中枢抑制作用小的肌松剂 阿片类药物 其他治疗方式无效的患者推荐使用弱阿片类药物治疗，如盐酸曲马多 由于蓄积可能增加危险，优先选择缓慢释放的弱阿片类药物，规律给 药而不是疼痛时给药 抗抑郁药 可应用抗抑郁药作为缓解疼痛的辅助用药，但患者合并有下列疾病时 禁用：肾脏疾病、青光眼、妊娠、慢性阻塞性肺病、心衰 抗癫痫药低质量研究证据证实加巴喷丁对于缓解慢性腰背痛无效。 中药治疗低质量研究证据证实中药可缓解慢性腰背痛 药物治疗肌松药循证证据 药物循证证据 疗效 苯二氮卓类 (如安定，四氢西泮) 两个高质量研究表明短期应用四氢西泮可有效缓解疼痛和改 善整体状况 非苯二氮卓类(如乙哌 立松、环苯扎林、托 哌酮等) 高质量RCT显示，乙哌立松可有效缓解肌紧张、减轻椎旁肌 压痛、高脊柱活动度，缩短手指距地面距离、增加椎旁肌血 氧含量和血流量，改善血液循环；其改善肌紧张作用在用药3 天即可显现 另有研究表明肌松药联合非甾体抗炎药，较单用非甾体类抗 炎药可显著缓解疼痛，提高总体改善率，并有效改善活动度 安全性苯二氮卓类(如安定， 四氢西泮) 嗜睡、镇静等中枢抑制不良反应较常见 非苯二氮卓类(如乙哌 立松、环苯扎林、托 哌酮等) 如乙哌立松中枢抑制类不良反应已显著减少，最常见的不良 反应为恶心、厌食等轻度不良反应 Beltrame A, et al: Minerva medica 2008, 99(4):347-352. Sakai Y, et al Spine 2008, 33(6):581-587. Sartini S, et al. Advances in therapy 2008, 25(10):1010-1018. 高中伟: 中国医学创新 2011(11):43-44. postmarketing surveillance of MYONAL Final Report, Jan. 1989 Ikumasa Nakajima. Myonal in the Treatment of Lumbago- As Determined usiug the Fingertip-to-floor-surface Distance as an Index. 1991, 41(5):92-201 物理治疗 运动疗法已被广泛应用，一些新兴的物理因子疗法如激光、超声治疗、 微波等治疗以及其他的疗法如针灸、推拿按摩、牵引等也用于缓解慢性 腰背痛。 何成奇, 丁明甫. 非特异性腰痛康复治疗的临床循证. 中国临床康复 2002(14):2034-2035+2046. 李雷.颈椎病诊治与康复指南解读. 中国实用乡村医生杂志 2007(12):45-47. 武媛媛, 刘忠良. 老年人下腰痛的诊疗进展. 中国老年学杂志 2012(12):2667-2670. 物理治疗推荐意见 方案推荐意见 运动疗法 推荐运动疗法作为CNLBP患者在的首选治疗方法，但需要在 康复治疗师或医生的指导下进行 针灸 推荐CNLBP患者在进行常规治疗的同时接受针灸治疗，但不 建议单独使用针灸治疗 手法治疗建议CNLBP患者在短期内接受推拿治疗 牵引不推荐CNLBP患者采用牵引治疗 物理因子治疗部分疗法存在争议或循证证据等级偏低 1 Marienke van Middelkoop, Sidney M. Rubinstein, Ton Kuijpers, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back painJ. European Spine Journal,2011,20(1):19-39. 2 Susan Beggs R. Holtzman. Yoga for chronic low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trialsJ. Pain Research 13(3):205-217. Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300. 流行病学 l腰背痛的终生患病率超过70%(年患病率为15- 45%，成人年发病率为5%)。 l发病年龄集中在3555岁 l急性腰背痛通常为自限性，90%的患者在6周内 缓解，但有2% 7%的患者发展为慢性 l由于急性腰背痛复发及慢性疼痛从而导致丧失工 作能力的概率约为75%-85% Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217. Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300. 临床表现 中国医刊2010;45(3):7-9; 中国骨伤2003;16(11):702-4)；J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57. l 急性非特异性腰背痛临床表现多样，发病较急，多伴有机械性外力损害，如搬提 重物、扭转腰部、长时间久坐、操作震动性工具等；腰背痛多较为剧烈，可见局 限性或弥漫性压痛，腰椎活动多可引发腰背痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛；多 数患者有腰部僵硬感、活动受限或协调能力下降14。 l 急性非特异性腰背痛，根据病因不同，其常见临床症状及体征如下： 外伤史疼痛程度疼痛性质 腰肌 痉挛 根性刺 激征 活动 受限 腰肌扭伤+ +剧烈躯体性疼痛+ +-+ + 椎间盘源性疼痛+ +剧烈躯体性疼痛+/-+ + + 腰椎小关节紊乱+ +剧烈多为躯体性疼痛+ +/-+ + 骶髂关节扭伤+ +较强躯体性疼痛+/-+ + 腰骶结构不良（移行椎）-酸痛、钝痛多为躯体性疼痛-+ 病因及发病机制 非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，但可导致腰背痛的病因较多 ，机制比较复杂。其病因主要可分为机械性因素，化学性因素及社 会心理学因素等16-28，都可能导致腰背痛的发生。 重要病理机制：“疼痛肌紧张局部血循环障碍”恶性循环 中国康复医学杂志2010;25(10):1009-12. 日本医学介绍 2003 腰痛疾病 疼痛 肌紧张 局部循环 障碍 急性非特异性腰背痛诊断要点 l 进行病史采集及简单的体格检查 l 询问患者病史，如果可能是严重的脊柱病变或神经根症状，需详细的 体格检查，实验室、影像学检查 l 推荐应用诊断鉴别分类（diagnostic triage） l 如果治疗无改善，考虑是否合并社会心理因素，需详细咨询及了解 l 影像学检查（包括X线，CT及MRI）不是非特异性腰背痛的常规检查项 目 l 对首诊几周后依然不能缓解的患者或病情加重的患者重新评估及诊断 诊断及预后评估 首要检查目的：评估“红色警示(red flag)”，判断是否为特异性腰背 痛。如排除严重脊髓病理和神经根性疼痛，可确定为非特异性腰背痛2 。 腰背痛分类：特异性的脊柱病变导致的腰背痛；神经根性腰背痛；非特 异性腰背痛 诊断流程（诊断鉴别分类，diagnostic triage） ： 第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的，除外非脊柱部位特异性病变 第二步：除外脊柱部位特异性病变 第三步：除外神经根痛 p 红色警示：与特异性腰痛高度相关的症状和体征， 预示可能由全身性疾病引发的腰背痛 p 黄色警示：预示腰痛向恶化或慢性化转变的一些因素 评估红色警示， 排除全身疾病导致的特异性腰背痛 红色警示(red flag)是与特异性腰痛高度相关的症状和体征，预示可能 由全身疾病引发的腰背痛 Best Practice 21(1):77-91. 年龄病史症状体检 年龄55岁既往肿瘤病史存在系统性疾病，全身不适持续性严重的腰椎屈 曲受限 长期使用皮质类固醇类 激素 存在广泛的神经系统疾病(包括马 尾综合征) 药物滥用、免疫抑制 或HIV 存在不能解释的体重持续性下降 同时存在胸部疼痛 同时存在发热 评估黄色警示，判断患者预后 黄色警示是预示腰痛向恶化或慢性化转变的一些因素 Best Practice 21(1):77-91. 发病慢性化 个人因素 年龄 肥胖 体质状况 受教育程度低 背部和腹肌肌力强度 疼痛和功能障碍较严重 吸烟 心理因素 应激 悲痛 愤怒 抑郁 情绪逐渐低落 负面情感躯体化 认知障碍 对于腰背痛的不恰当的关注及理解 不恰当的疼痛行为 职业因素 体力劳动 工作需要频繁上举重物 需要经常弯腰、扭腰初回工作岗位时无法提供强度较轻的工作 操作震动性工具工作满意度较低 工作内容单调 工作满意度较低，工作中精神高度紧张 社会对于相关职业的支持程度 病史采集 病史采集内容包括： 疼痛部位 疼痛程度 发病时间 发病的原因（推测） 治疗史 对疼痛的态度 既往史 发病前从事工作 患者提供的其他信息（其他医院的检查治疗；单位和家庭中的 人际关系等） 体格检查 体格检查包括：姿势、步态、腰背部压痛、腰及下肢的 关节活动度、下肢的肌力感觉与反射、被动直腿抬高试 验等骨科常规检查 影像学评估 影像学检查(包括X线、CT、MRI)不是急性非特异性腰背痛的常规检查 项目。指南不推荐影像学在急性非特异性腰背痛的应用，如有红色警示 或黄色警示症状的患者，需要做相关检查。 循证证据不支持影像学检查对于急性非特异性腰背痛的诊断价值，尤其 是X线，X线对诊断急性非特异性腰痛无效，且在有红旗症状疑似特异病 理改变的患者应限制使用 心理因素评估 指南推荐：在腰背痛未缓解时进行心理因素的评估。需要重视心理因 素在慢性腰背痛功能障碍发展中的重要地位，评估工具中可有所不同。 循证证据：系统分析显示，工作环境社会支持少、工作满意度低是腰 背痛发生的强危险因素，个人生活因素是中等危险因素。心理因素在急 性疼痛慢性化和功能障碍的发生中发挥重要作用，而且其发挥作用的时 间较预想的要早。 症状不能缓解患者的再评估 对首诊几周后依然不能缓解的患者或病情加重的患者重新评估及诊断 评估间隔时间为46周，根据情况灵活掌握，再评估时应包括心理因素 46周 急性非特异性腰背痛治疗要点 患者充分告知及安抚 不能处方患者充分卧床休息 建议患者尽可能保持活动状态以及正常的工作状态 处方的药物要尽可能缓解患者的疼痛，规律用药，首选扑热息痛， 其次NSAIDs NSAIDs无法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳时建议加用肌松剂 如果患者始终不能正常工作考虑脊柱推拿术治疗 Best Practice 21(1):77-91. 治疗目标 治疗目标 缓解疼痛，改善活动度，改善功能，预防复发，避免向慢性转归 一般治疗 充分告知并安抚患者，提供足够信息，使患者意识到这不是严重 疾病，并有望快速康复 如需要，最大程度地控制相关症状 建议患者尽可能保持活动状态，尽早恢复正常生活和工作 保守治疗 方案推荐意见 充分告知及安抚患者 一项回顾性研究证实对患者进行腰背痛教育干预在治疗及护 理中疗效显著，另一项研究显示教育手册