胰岛素泵治疗糖尿病ppt课件

胰岛素泵治疗糖尿病 河北北方学院附属第一医院内分泌科 任卫东 什麽是胰岛素泵？ 胰岛素泵称体外人工模拟胰腺，是糖尿病 强化治疗的一种高科技精密医疗仪器。大 小如BP机，它把胰岛素装进储药器,通过一 个细细的小导管,模拟胰腺功能释放胰岛素 的曲线规律24小时连续输注微小剂量的胰 岛素,平衡血糖。 胰岛素泵的工作原理 胰岛素泵是一台精密的电子医疗仪器,内装 两套微处理系统和超微直流马达. 抗撞击的胰岛素储药器 ,利用3.6伏锂电池作 为动力,通过输注导管按需要向体内昼夜连 续输注胰岛素. 胰岛素泵适用对象（1） 1、1型糖尿病患者； 2、2型糖尿病人在许多情况下应该使用 胰岛素治疗： *各种慢性并发症的初期 *难以控制的高血糖 *反复发生的高、低血糖交替现象 *应激性疾病 *外伤及围手术期 胰岛素泵适用对象（2） 3、妊娠糖尿病或糖尿病人妊娠期； 4、其它内分泌疾病合并糖尿病； 5、生活极不规律的各种不同职业糖尿病患 者（新闻工作者、作家、司机、出差人 员等）使用将获得极大的灵活和方便。 使用胰岛素泵是一种安全有效 的选择 胰岛素泵可按人体每小时速率模拟细 胞分泌胰岛素,预防低血糖的发生和黎 明现象，而且全天血糖达到理想水平。 胰岛素泵模拟基础胰岛素需求 胰岛素泵输注短效胰岛素或Humalog（超短效 胰岛素） 满足个体化和多样化的需要 预防黎明现象和黄昏现象 人体胰腺分泌 丹纳胰岛素泵分泌 曲线 传统注射方式分泌 曲线 人体胰腺完美的替代 胰岛素的来源 *胰腺在胃的后面，十二指肠旁上有100 -200万个胰岛细胞团，团内至少分泌 四种激素 *A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰 岛素D细胞分泌生长抑素，PP细胞分 泌胰多肽 *胰岛素是一种蛋白质类激素 胰岛素发展史 1916年首次提取成功 1921年提取并用于临床，证实其降糖作 用 1926年得到胰岛素结晶，使胰岛素纯度 得到显著提高 1989年基因工程生产的胰岛素问世 胰岛素的种类 按作用时间分类： 超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素 、长效胰岛素、混合胰岛素。 *按来源分类: 1动物胰岛素:猪、牛胰岛素 2半合成人胰岛素 ，从猪胰岛素转和而来。 3利用基因重组技术人工合成 超短效胰岛素 短效胰岛素 超短效胰岛素：15分钟起效，40分钟 达高峰，持续时间3-4小时。 调节血糖时提前0.5-1小时。 短效胰岛素：30分钟起效，2-4小时 达高峰持续时间5-8小时。 调节血糖时提前2-3小时。 胰岛素泵使用短效胰岛素 胰岛素泵使用短效吸收可以预计， 吸收差异小于30%。 短效胰岛素由于氨基酸含量、结构 、生物活性与天然胰岛素完全一样 故免疫原性小吸收快，半衰期短。 使用胰岛素泵皮下胰岛素迅速被吸 收，几乎没有胰岛素蓄积 常规胰岛素治疗的问题 中效胰岛素： *为锌结晶胰岛素与硫酸鱼精蛋白中性无 菌混 悬液，只能皮下注射，吸收缓慢，1小 时作用，高峰时间6-12小时，持续时 间18-24小时。 中效胰岛素疗效与夜间胰岛素需求并 不相符，晚餐前注射的胰岛素在第二 天早上几乎无效。 中效胰岛素生物活性 中效胰岛素 生理性基础率 中效胰岛素吸收不稳定 胰岛素会滞留再皮下，运动时胰岛素 进入血流速度快，如果活动量少时血 流速度慢，进入胰岛素少，使血糖控 制比较困难。 中效胰岛素吸收非常不稳定，常规注 射吸收差异可达52%。 大多数患者由于种种原因血糖控制不 好。 胰岛素的不良反应 低血糖反应 局部与全身过敏反应 脂肪萎缩与肥厚 胰岛素抗体形成与胰岛素抵抗 皮下注射的局限性 不同剂型的多次注射，带给病人的无穷烦恼 和尴尬 必须按时注射胰岛素，不能睡懒觉 严格控制进餐食物成分和时间 时常需要一些零食（加餐） 两餐间的胰岛素水平较高，使病人不能有体 力活动难以控制高血糖及反复发生高血糖和 低血糖 正常胰岛素分泌曲线 胰岛素依血糖水平变化而释放 每日二次注射胰岛素 胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致 血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。 每日四次注射胰岛素 如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获 得较好控制，生活自由度受到一定限制。 胰岛素泵治疗血糖控制平稳 1型糖尿病患者黎明现象发生率占89% ，而黎明现象的发生往往在患者睡眠 中，用泵治疗可以设置较大的基础量 克服黎明现象。 前半夜给予小剂量基础率，避免夜间 低血糖，比晚餐前、睡前注射大剂量 胰岛素能较少地引起低-高血糖反应。 胰岛素泵治疗的优点 改善代谢控制：按胰腺的分泌方式输 注胰岛素，血糖控制平稳，糖化血红 蛋白水平大大改善。 较少发生低血糖：使用短效胰岛素， 同一部位小剂量持续输注，克服了胰 岛素注射吸收差异和吸收不良问题， 低血糖发生率下降80%。 胰岛素泵治疗的优点 使用短效胰岛素或超短效胰岛素 追加剂量也是使用同一胰岛素储药器 和输注导管输注 胰岛素泵较注射器/笔 注射中效胰岛 素的优势： 不输注多余的胰岛素 微调剂量可达到0.1单位（追加剂量 ） 胰岛素泵治疗的优点 胰岛素泵输注胰岛素的方式较为符合生理 状况。 泵用短效胰岛素，这与中长效胰岛素相比 ，在吸收方面有更大的预见性，吸收变异 性小。 治疗的依从性与血糖控制良好水平明显优 于注射胰岛素。 使用胰岛素泵的优势 更好的生存并且增强自信 希望得到更高质量的生活 比传统的强化治疗更容易改善代谢控制 较少发生低血糖反应 血糖水平接近正常 全天血糖更稳定 并发症的出现可 以延缓15.3年， 并发症的危险性 降低60%，减少 了远期医疗费用 胰岛素泵不能做什么 不能测试血糖 不能反应血糖变化的程度 注意：监测血糖、调整胰岛素剂量， 必须由胰岛素泵的使用者自己完成！ 胰岛素泵可以做什么 输注基础率： 依据需要（个体化设计） 连续不断 安全、自动化 另外，使用者可以： 依进餐需要输注矫正的追加剂量 根据需要临时增加或减少基础量 自己预先设置基础率 那些部位可以埋置输注针头 推荐部位腹部上臂等 可接受部位 不可接受部位： 输注针头不能直接埋置在腰围或裤带下面 定期更换注射部位，注意保护皮肤 ！ 良好代谢控制的先决条件 记录检测结果 评估检测结果 每日自我监测血糖,尿糖监测. 自我监测血糖的原则 仔细阅读血糖监测仪使用说明书 检测前洗手（果汁或剩余的香水影响 检测结果的准确）待酒精干燥后刺破 皮肤 不要从针刺点挤压出血滴 使足够量的血滴正确滴在测试区内 如果对检测结果有怀疑，需要重新测 试 血糖的来源 糖 胰岛素 全天需求量 从食物中来 每餐前追加量 50 % （ 依靠饮食） 从肝脏中来 基础率或长效胰岛素 50% （不依靠饮食） 正常人的胰岛素分泌 进餐时胰岛素分泌量增多 两餐之间胰岛素分泌水平较低 体育活动和前半夜时，胰岛素分泌水平更低 胰岛素泵的三种输注方式（1） 基础率的输注方式：胰岛素泵用24段 直方图曲线和数据反映出来，模拟患 者病前胰岛素功能的释放曲线规律， 基础率是控制并发症的主要依据。 胰岛素泵每4-5分钟分泌一次胰岛素， 24小时连续输注胰岛素每天360次。 胰岛素泵的 三种输注方式（2） 餐前大剂量：餐前输注胰岛素 控制餐 后血糖，泵可以灵活控制输注剂量， 可以决定进餐时间，是否拖后或者取 消进餐，常规注射是无法做到的。 胰岛素泵的三种输注方式（3） 临时输注剂量的调节：三餐之间的加 餐、临时吃水果、工作上的应酬，可 增加或减少胰岛素量，方便了工作和 生活。 确定每天的胰岛素剂量 个体化胰岛素剂量的确定 开始阶段 *常规胰岛素强化治疗时每天胰岛素总 量 *以往代谢控制情况：糖化血红蛋白、 低血糖发生率 *新的血糖控制目标 开 始 胰 岛 素 泵 治 疗 时 每 日 胰 岛 素 用 量 使用泵以前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量(U/日) 血糖控制良好无低血糖用泵前的胰岛素总量(0.85-0.9) 经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量(0.8-0.7) 高血糖、极少出现低血糖用泵前的胰岛素总量100% 注意：胰岛素只能使用可溶性的短效或超短胰岛素， 而不能使用NPH，PZI等混悬型胰岛素制剂。 根据患者情况与实际体重推荐的每日胰岛素总量 患者情况初始剂量 1型糖尿病0.51.0U/千克.天 1型糖尿病，无酮症酸中毒每日0.20.6U/千克.天 以酮症酸中毒起病者应从1.0U/千克.天 特别瘦小的儿童1.0U/千克.天开始 青春期1型糖尿病1.01.5U/千克.天 2型糖尿病，病情轻，体内尚有一 定量胰岛素分泌 0.10.2U/千克.天 病情严重，病程较长，肥胖，有胰 岛素抵抗的2型糖尿病 从0.30.5U/千克.天开始，但总量 一般不超过1.2 U/千克.天 基础率 基础率是模拟正常胰岛在非进食状态下持 续微量分泌胰岛素的功能。 基础率总量（U/日）全天胰岛素总量 50（范围4060）。 全天胰岛素剂量基础率+进餐前追加量 总量 基础率 基础率可以平稳均匀的降低血糖，非常安 全而有效。 每增加1U的餐前追加量仅能覆盖35小时 ，而增减某一时段的基础率1U却可有效发 挥6小时以上的降血糖效应。 较高的基础率是降低餐后长时间高血糖的 最好的办法，与增加餐前追加量相比常常 只需要增加较少的胰岛素剂量。 追加量 餐前追加量总和（包括三餐前与加餐前所给的追 加量）大约等于全天胰岛素总剂量的50（40 60）。 追加量分为： （1）进食糖类时的追加量（无论三餐还是加餐） （2）纠正高血糖时的补充追加量。 全天不同时间段胰岛素需求量 黎明现象黄昏现象 胰岛素泵治疗的基础率 三个基础率 0Am-4Am 4Am-9Am 9Am-0Am 四-五个基础率 0Am-4Am 4Am-9Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am 胰岛素剂量分配原则 用泵前的总量 儿童 60% 成人50% 用泵总量 成人50% 基础量 餐前量 24小时基础率 早餐20 午餐15 晚餐15 儿童 40% 正常胰岛素基础分泌 两个高峰：6：007：00以及16 ：0018：00 两个低谷：23：002：00以及11 ：0014：00 胰岛素泵治疗的范例 三个基础率 0-3Am 0.4（0.6）u/h 3-9Am 1.0（1.2）u/h 9-0Am 0.7（0.9）u/h 餐前量 6u 6u 6u 全日36u 基础率胰岛素作用延迟 作用延迟 使用常规胰岛素延迟1.5-2.00小时 使用超短效胰岛素延迟0.5-1.00小时 基础率的调整原则 提前：如果胰岛素泵治疗采用短效胰岛素 ，需提前24小时开始调整或设置基础率 ，才能在所需的时间内达到最佳的降糖效 果，而采用超短效胰岛素治疗需提前1小时 调整基础率 小量：每次仅增减0.1U/小时 基础率的检测 分以下四段时间段进行： 1. 入睡后-清晨起床（睡前不加餐，空腹 过夜） 2. 起床后-午餐前（不吃早餐） 3. 午餐前-晚餐前（不吃午餐） 4. 晚餐前-睡前（不吃晚餐） 基础率设置正确的标准 1. 空腹血糖5.67.2mmol/L（100 130mg/dl） 2. 没有低血糖 3. 任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或 仅有轻微的下降，其幅度30或 1.7mmol/L 基础率过高的标志 1. 经常低血糖（特别是半夜低血糖、早餐前 低血糖、白天低血糖） 2. 在没有增加运动量的情况下经常要加餐， 否则就会低血糖 3. 不吃饭血糖会降低 4. 体重增加过快（由于经常低血糖而感饥饿 ，因而进食量增多或加餐次数增加） 基础率过低的标志 1. 经常高血糖或血糖控制不良 2. 不吃饭血糖也会升高 3. 为纠正餐前高血糖经常需要增加餐前追加 量或补充追加量 改变和/或矫正基础率 不要根据一次基础率检测结果来改变基础率， 应重复几次，只有无意外事件发生时才可以改 变和/或矫正基础率 逐步增加基础率，并最终检查一下基础率总量 是否已达到全天胰岛素总量之5060，一 般来讲达不到此范围的基础率常需要再调整 改变一段时间内的胰岛素基础率 例如： 从 22：00-02：00 时 从 02：00-07：00 时 从 7：0015：00时 从 15：00-22：00 时 追加量的设置 进食前追加量：需根据所吃食物中糖类含 量计算 加餐前追加量：也需根据加餐食物中糖类 含量计算 纠正高血糖时的补充追加量：根据目标血 糖进行计算 如何计算食物中糖类重量 1. 从食物成分表，食品标签上直接查到。 2. 从营养成分表中查找 3. 食物重量该食物物糖类因子该食物中 糖类克重。 食物中糖类的来源 脂肪、蛋白质类食物很少或基本不含糖类，进食 这两类食物一般不需给追加量，只有进食糖类食 物才需给追加量。 食物中糖类重量不等于食物重量。 肉类、鱼类、蛋类、奶酪类（不包括乳制品）、 油类均不是糖类食物。 除了含有较多淀粉的蔬菜（土豆、豌豆、山药、 红薯、南瓜、胡萝卜、藕、菱角等），其他蔬菜 因糖类含量很少可以不计入糖类量计算。 豆类既含蛋白质也含糖类。 500/450定律 计算每吃多少克糖类需要1U追加量胰岛素 500定律：适用于超短 效胰岛素治疗者，500 除以全天胰岛素总量 即可算出每吃多少克 糖类需要1U超短效胰 岛素。 450定律：适用于短效 胰岛素治疗者，450除 以全天胰岛素总量即 可算出每吃多少克糖 类需要1U短效胰岛素 。 餐前追加量的计算 确定每吃多少克糖类需要1U追加量胰 岛素 确定要吃的食物中有多少克糖类 计算出进食食物前需要多少单位追加量 餐前追加量食物的糖类克重除以1U胰 岛素可吃的糖类克重。 胰岛素泵治疗时血糖控制目标 胰岛素泵治疗时血糖控制目标有两个： 餐前血糖-指过夜空腹或餐后5小时的血糖 糖化血红蛋白（HbA1c） 胰岛素泵治疗时血糖控制目标 临床史餐前血糖睡前血糖 HbA1c mg/dlmmol/ L mg/dlmmol/L 无低血糖 701503.98.3801504.48.3 6.5 7 常有低血糖并 对低血糖的感 知减退或有心 脑血管疾病 801604.48.91001605.68.9 8 反复发生严重 低血糖 1002005.611.11202006.711.1 8 如何检测餐前追加量是否准确 餐前15分钟自测血糖，当餐前血糖在80150mg/dl （4.48.3mmol/L），此前4小时内无低血糖，3.5 小时内未再进食并未给任何追加量，则可以开始检 测追加量是否准确。 于餐后1小时自测血糖1次，进食后可接受的血糖增 高速度为较餐前血糖升高2.24.4 mmol/L （40 80mg/dl），如餐后1小时血糖升高2.2mmol/L（ 40mg/dl）则餐前追加量太大。 如餐后1小时血糖超过13.3mmol/L（240mg/dl）， 提示所给的追加量太少，补充注入纠正高血糖的追 加量结束检测。 如何判定餐前追加量是否合适与安全 采用短效胰岛素治疗者以餐后45小时血 糖恢复至餐前目标血糖80150mg/dl（4.4 8.3mmol/L）或较目标血糖略高30 40mg/dl(1.72.2)mmol/L为宜。 采用超短效胰岛素治疗者以餐后33.5小时 血糖恢复至餐前目标血糖80150mg/dl（ 4.48.3mmol/L）或较目标血糖略高30 40mg/dl(1.72.2)mmol/L为宜。 餐前输注追加剂量估计 正确的餐前追加剂量，可以保持正常的 血糖波动 餐后2小时血糖较初始水平高1.72.2 mmol/L（3040mg/dl），无论使用短 效还是超短效胰岛素绝对不能以餐后2小 时血糖恢复至目标血糖为标准。 餐后4小时：血糖回到初始水平 胰岛素敏感因子 表示1U胰岛素可以降低多少血糖 当血糖以mmol/L为单位，用短效胰岛素时 常数为84，超短效胰岛素常数为100。 当血糖以mg/dl为单位，用短效胰岛素时常 数为1500，超短效胰岛素常数为1800。 1500定律适用于短效胰岛素治疗者； 胰岛素敏感因子1500/全天胰岛素总剂量 1800定律适用于超短效胰岛素治疗者； 胰岛素敏感因子1800/全天胰岛素总剂量 纠正意外的高血糖需注入补充追加量 补充追加量（实测血糖目标血糖）胰 岛素敏感因子。 例如：某人用短效胰岛素，餐前血糖 12.5mmol/L，餐前目标血糖6mmol/L，胰 岛素日用量为35u，则其胰岛素敏感因子为 84/35=2.4mmol/L，代表1U的短效胰岛素 可降低其2.4mmol/L血糖。这位患者补充追 加量（12.5-6）/2.42.7U 纠正意外高血糖的参考 餐 前 睡 前 血糖水平 追加胰岛素 血糖水平 追加胰岛素 加餐的碳水化合 物 mmol/L *单位 mmol/L *单位 克 2.0-3.5 -1 2.0-3.5 30 3.5-7.5 None 3.5-7.5 15 7.5-10 +1 7.5-10 None 10.-12.5 +2 10.-12.5 +1 12.5-15 +3 12.5-15 +2 * 指导基于平均水平 判断补充追加量是否合适与安全 采用短效胰岛素治疗者以餐后45小时血 糖恢复至餐前目标血糖高限120140mg/dl （6.77.8mmol/L）或较目标血糖略高30 40mg/dl(1.72.2)mmol/L为宜。 采用超短效胰岛素治疗者以餐后33.5小时 血糖恢复至餐前目标血糖高限120 140mg/dl（6.77.8mmol/L）或较目标血 糖略高3040mg/dl(1.72.2)mmol/L为宜 。 体内末用完的胰岛素规律 胰岛素在体内是逐步被消耗的，短时间内 多次注入的追加量会在体内重叠增强降糖 作用。 16% 20%规律，适用于肥胖，年龄较大 ，胰岛素用量大及采用短效胰岛素治疗者 。 25%30%规律，适用于青少年，瘦小者 ，胰岛素敏感者以及采用超短效胰岛素治 疗者。 体内末用完的胰岛素规律 帮助了解： 计算注入了追加量胰岛素后的一段时间内 体内还会有多少仍具有降糖活性的胰岛素 。 还需要再补充多少追加量来降低当前的高 血糖。 是否要吃些糖类食物来避免过多的追加量 所引起的低血糖。 例子1 患者血糖25mmol/L，全天超短效胰岛素45U ，注入9U补充追加量，2小时后血糖 19.1mmol/L，餐前目标血糖5.6mmol/L，是 否再补充？ 已经用掉9U*2*305.4U，剩余9-5.4 3.6U，再过2小时血糖将会继续下降3.6U* （100/45U）7.9mmol/L，预计餐前血糖 19.1-7.911.2mmol/L，应再补充（11.2- 5.6）/ （100/45U）2.5U 例子2 每日短效胰岛素45U，餐前注入9U，餐后2小 时血糖14mmol/L，距午餐还有3小时，是否 补充追加量？ 目前体内剩余胰岛素9-（9*2*0.2）5.4U， 餐后5小时血糖将降至14-（5.4*84/45） 3.9mmol/L，已低于目标，不能追加，而且 应该加餐预防低血糖。 睡前定律 夜晚的血糖会显著影响空腹血糖，而人入睡 后并不知道自己的血糖状态，也通常不监 测血糖，所以对胰岛素泵治疗的患者特别 是1型糖尿病患者，以下睡前定律可以帮助 你避免夜间低血糖。 1、睡前的目标血糖应为6.78.3mmol/L (120150mg/dl),对1型糖尿病患者或青少年 半夜血糖不要100mg/dl(5.5mmol/L)时最 安全。 2、如果睡前血糖在3.95.5mmol/L (70100mg/dl),要吃至少12克（范围1015 克）慢作用糖类后再入睡。 3、如果睡前血糖3.9mmol/L(70mg/dl)，要 吃至少12克（范围1015克）快作用糖类和 12克（范围1015克）慢作用糖类食物后再 入睡。 胰岛素泵与运动 1、无论运动时间与强度如何不同，在运动过程中血 糖应始终保持在3.98.3mmol/L(70150mg/dl),运 动后不应使血糖低于3.6mmol/L(65mg/dl)。对于 缺乏锻炼的1型糖尿