蛛网膜下腔出血共享精品课件

蛛网膜下腔出血 杨丽华 定义 蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表 面血管破裂后，血流流入蛛网膜下腔引 起的相应临床症状的一种脑卒中。 蛛网膜下腔的解剖 人脑的表面，有三 层被膜，即硬脑膜 、蛛网膜与软脑膜 。蛛网膜是一层极 其菲薄的膜，因上 面布满网状的血管 而得名。蛛网膜与 软脑膜之间的间隙 称蛛网膜下腔。 蛛网 膜下 腔 病历资料 Part1 患者，女性，40岁。 主诉：突发头痛4小时。 诱因：情绪激动（在打麻将时） 病史摘要：患者4小时前在打麻将时突然 出现剧烈头痛，呈持续性锐痛，以前额 部为主，伴恶心呕吐，无神志不清。 病历资料 Part1 入院体格检查：神清，精神软，血压 190/100mmHg，双瞳孔等大等圆，直径 约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+） ，克氏征（+），四肢肌力V级，病理征 阴性。 入院时头颅CT 她怎么了？ 蛛网膜下腔出血 典型表现 突发剧烈头痛，多伴恶心呕吐。 脑膜刺激征阳性。 CT提示蛛网膜下腔异常高密度影。 病理生理 该患者头痛的原因是什么？ 病理生理 流入蛛网膜下腔的血液刺激痛敏结构与 颅内压增高，导致头痛、视网膜出血， 甚至脑疝。 动脉瘤破裂冲击作用，可导致患者意识 丧失。 脑脊液回流受阻急性梗阻性脑积水。 病理生理 血细胞释放炎性物质导致化学性脑膜炎 。 下丘脑功能紊乱，出现发热、血糖升高 、急性心肌缺血、心律失常。 血液释放血管活性物质，导致血管痉挛 、脑梗死。 检 查？ 辅助检查 检验项目 CTA MRA 脑血管DSA 是确诊颅内动脉瘤的金标 准 腰穿 病历资料 Part 患者头痛减轻，无呕吐。一般情况良好 。准备在入院后第3天在局麻下行脑血管 DSA检查。 我们准备好了吗？ DSA检查 意义： 1）为SAH病因诊断提供可靠证据 2）是制定合理外科治疗方案的先决条件 3）约5%首次DSA检查阴性的患者12周 后再行检查可发现动脉瘤阴性者因考虑 nA-SAH，颅内夹层动脉瘤，硬膜动静脉 畸形，出血性疾病或颈髓出血 DSA检查前病人准备 皮肤准备 皮试 : 青霉素 碘试剂 术前取下全身饰品 药物准备 精神紧张术前注射镇静剂 心理准备 术后处理（一 ） 1 .观察生命体征 24 h监护，严密观察神志、瞳孔、尿量 及生命体征的变化。如有异常，及时报告医生，并做相应处理。 2. 基础护理 术后平卧，沙袋加压包扎穿刺点612 h， 术肢制动12 h，绝对卧床休息24 h。指导患者多饮水以利于造影 剂的排除，术后4 h给予低盐、低脂肪易消化的不含高维生素K的 饮食。 3 穿刺部位的出血情况 穿刺部位血肿是血管穿刺插管 最常见的并发。术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿，术后 第2天换药，每日1次，局部涂2%碘酒，直至术后第3天。 4.注意穿刺肢体血运情况 密切观察穿刺肢体的 皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。 5 观察术后并发症 头痛、恶心、呕吐为造影最常 见的并发症。 6 感染 术后按医嘱常规应用抗生素3天，预防感 染发生，同时加强营养，以增强抵抗力。 术后处理（二） 病因 颅内动脉瘤（5085%） 动静脉畸形（2%） 脑底异常血管脑病（1%） 其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉 系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤 、抗凝治疗并发症、凝血功能障碍性疾 病 大脑前交通动脉瘤 病因 病历资料 Part2 脑血管造影术中，发现左侧大脑中动脉 一枚53mm大小动脉瘤。遂行全麻下颅 内动脉瘤栓塞术。患者苏醒后发现右侧 肢体无力。查体：神志清，反应迟钝， 双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵 敏，右侧上下肢肌力级，右侧巴氏征 阳性。 脑血管痉挛 病历资料 Part2 术后第二天，该患者出现意识不清，两侧 瞳 孔不等大，血压升高180/105mmHg 。 考虑什么？ 如何发现脑疝先兆表现？ 该如何应对？ 脑 疝 尤其在发病后34天，此期是脑水肿的 高峰期,若病人经治疗后再次出现剧烈头 痛、烦躁不安、意识障碍加深、频繁呕 吐、瞳孔不等大、生命体征发生改变时 、应警惕再出血或继发脑血管痉挛的发 生，应及时通知医生进行抢救。中枢性 高热病人，给予物理降温，如酒精擦浴 、头置冰帽等。 治 疗 原 则 一般治疗：安静、避免诱因、心电监护 、 营养支持。 防止再出血: 止血药物 降低颅内压: 甘露醇、甘油果糖、速尿 、 预防血管痉挛 外科治疗 用药护理 甘露醇的用药护理？ 甘露醇外渗后的处理？ 药物护理二：甘露醇 肾损害：在应用甘露醇时应严格记录液体出入 量，药物注入后，准确记录尿量，并注意观察 尿液的颜色。如发现尿量减少或尿液颜色改变 ，及时通知医师。 外渗：甘露醇是高渗性脱水药物，一旦渗入皮 下组织可引起疼痛、水肿甚至坏死。一般选择 较易 固定且粗直的血管进行静脉穿刺。如有外渗现 象应及时更换穿刺部位，渗液处行硫酸镁热敷 。 甘露醇的用药护理： 1. 用药前要检查药物质量：查对药物的名称、剂量、浓度、有 效期，瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，液体有无浑浊、沉淀、结 晶及絮状物等。 2. 静脉血管选择：用药前要全面评估患者全身及局部静脉情况 ，选择粗直、弹性好、血流丰富、易于固定的静脉，对偏瘫患者 选择健侧穿刺。 3. 输液速度、量和间隔时间：甘露醇输注速度要求为10- 15ml/min，250ml液体应在20-30min内滴完，遵医嘱按时按量使用 ,调节好滴速后，要向患者和家属做好宣教。 4. 预防静脉炎：输注甘露醇时要加强巡视，随时观察患者输液 部位皮肤有无红肿、触痛，严格无菌操作，避免在同一部位的静 脉反复穿刺。 严密观察病情，观察疗效及不良反应：观察患者神志、瞳孔、生 命体征的变化，注意复查电解质，监测肝肾功能。正确记录24小 时出入量。 甘露醇外渗的处理： 一旦发现渗漏现象，立即停止输注但不要拔除穿刺针, 用5mL注射器连接穿刺针,缓慢回抽，尽可能抽吸出刚 渗出的药液。接着可用硫酸镁湿敷. 乙醇加云南 白药湿敷可抑制局部细胞活动，减轻疼痛，而且可渗 透到硬化的血管内，减轻静脉炎的程度。研究报道马 铃薯贴敷治疗有独特疗效烫伤膏外擦：甘露醇外渗 至皮下组织,早期涂抹烫伤膏,禁止热敷。鲜芦荟外 敷：有消炎、止痛、消肿的功能,且疗效显著，取材方 便。封闭疗法甘露醇外渗用0.25%普鲁卡因5mL注射 于渗液周围。以上的处理只能减轻患者的损伤,重在预 防药液的外渗。 护 理(一) 并发症的护理 （1）休息：绝对卧床休息46周，卧床期间禁止起 床、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。提供安静、 舒适的环境。 (2)避免诱因：避免情绪紧张，情绪波动，用力排便， 屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱因。 (3)病情监测：为首次出血后病情稳定或好转情况下， 突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷甚至 去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等，应密切观察。 并发症 急 性 或 亚 急 性 脑 积 水 其 它 脑血管痉挛 再出血 护 理 （二） 一般护理： 心理护理：采用缓解疼痛的方法 ：放松术， 必要时给予脱水、止痛药物。 饮食护理：蛛网膜下腔出血患者由于需要绝对 卧床休息所以肠蠕动缓慢,食欲差，应给予少量多 餐饮食，提供高热量、高维生素、优质蛋白质、 清淡易消化食物，并告之患者多食含粗纤维的蔬 菜、水果，并保证营养，便秘者，通便治疗。 护 理 （二） 用药护理：甘露醇、速尿、尼莫地平等。 病情观察：观察病人神志，意识，瞳孔，血压等生 命体征的变化，若有病情变化，及时报告医生。 介入术护理： 出院宣教：生活起居要有规律，保证充足的睡眠， 避免剧烈活动和重体力劳动，可根据病情选择合适的 运动。减少环境因素的刺激，减少情绪波动，防止血 压升高引发再次出血。 z4JeSn$x2HcRm!v0FaPkZu+E9NiXs)C7MhWr*A5KfUp&z4JdSn$x2HcRm!v0FaPkZu+E9NiXs)C7MhWq*A5KfUp&z4IdSn$x2HcRm#v0FaPkZu+E8NiXs)C7MhWq*A5KfUp&z3IdSn$x2HcRl#v0FaPkZu+D8NiXs)C7MhVq*A5KfUp&z3IdSn$x2HcHcRm!w1GbPkZu+E9OjYs)C7MhWr(B6KfUp&z4JeTo$x2HcRm!w1GaPkZu+E9OjYs)C7MhWr(B5KfUp&z4JeTn$x2HcRm!w1FaPkZu+E9OjXs)C7MhWr(B5KfUp&z4JeTn$x2HcRm!w0FaPkZu+E9OiXs)C7MhWr(A5KfUp&z4JeSn$x2HcRm!w0FaPkZu+E9NiXs)C7MhWr*A5KfUp&z4JdSn$x2HcRm!v0FaPkZu 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