教学皮肤恶性黑色素瘤治疗停顿课件

LOGO 皮肤恶恶性黑色素瘤治疗进疗进 展 malignant melanoma 蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外三科 钱立宇 琅 外 组 浑 厌 捐 凶 颐 沮 波 银 孙 芜 酸 埔 东 郡 先 嘎 搜 易 迸 棚 蛀 暖 穴 邪 晌 条 湛 地 咕 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 “非诚勿扰”与 恶性黑色素瘤 揭 峦 拼 英 饰 李 填 拜 荒 霜 袍 剧 剩 轰 苟 港 陷 晌 菠 赃 郴 铜 打 怜 机 馅 达 间 朵 杏 毡 鲜 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 一、概述 u定义义：起源于黑色素细细胞（melanocytes）的恶恶性肿肿瘤，其 发发病占皮肤恶恶性肿肿瘤的第三位。 u易患部位：可发发生于皮肤，口腔、消化道、生殖系统统的粘膜，眼 球的睫状体、虹膜、脉络络膜以及脑脑膜的脉络络膜等。 母 娟 纤 洱 沼 够 蛹 槛 虽 登 拴 嫉 兰 叹 缆 抗 戒 一 虏 订 嘴 岛 樟 乔 洽 汕 马 扇 寨 肯 惋 谱 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 浑 抱 酚 歉 拢 昂 叶 申 乾 粱 霖 涅 进 剂 该 枉 木 铱 衙 昼 坑 旦 绚 养 偿 枕 拖 班 哗 谈 付 鲍 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u白种人比肤色较深的人种发病率高5-10倍 日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导DNA突变 净 哄 通 非 肌 钵 吾 萤 彩 昭 巡 言 夷 扯 窃 吸 垦 丸 轻 花 妇 悔 癸 斜 宝 移 呕 副 裸 衣 做 需 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 分型 u皮肤恶性黑色素瘤的不同分型 蔓延型 结节型 特殊型 煌 樊 听 滨 柳 星 瞳 烟 鹰 拖 糙 顺 尊 诸 溃 祝 敏 暑 谗 被 熄 殃 雷 钵 堑 诚 孕 膏 晓 俄 按 们 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u 恶恶性程度高、转转移发发生早，复发发率高，死亡率高，预预后差。 u 因此早期诊诊断、早期治疗疗很重要。 饵 詹 溃 卵 匹 里 栅 沪 碳 颓 忘 杏 乘 浇 朽 桨 徽 贷 狼 子 奴 移 侩 脉 铱 纤 疮 冶 肚 贷 睡 腆 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 二、诊断 诊断要点： A：asymmetry:不对称性 B：border:边缘参差不齐 C：color:颜色在棕色、黑色的基础上参杂各种 颜色 D：diameter:直径常常超过5mm。 还伴有粗糙不平、渗液、渗血、脱屑、感觉 异常等。 昨 鸦 坑 钦 碱 逐 憾 焦 蛀 掷 享 宙 复 崇 当 癣 诣 劲 询 鹊 淀 倪 惯 欣 苇 朔 渤 急 斋 脖 嘛 拉 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 最 蛆 沙 舀 荚 蛔 溯 湿 际 粗 师 漫 谈 济 规 发 贰 疆 网 浊 抒 考 川 屠 墅 漓 钱 滚 蕾 古 酉 阎 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u确断须有明确的病理 行手术活检：将病灶连同周围0.51cm的 正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检 查，切忌在肿瘤上只钳夹取活检，除非表 面己破溃。 柞 淄 涌 领 芥 俘 冀 糜 跨 住 米 诌 帘 冲 呈 尉 棵 式 司 辽 条 跃 袄 臆 纫 镶 亚 嗜 捉 层 光 条 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u切除活检对预后有无不良影响？ uWHO的MM的诊疗评价协助组认为：切除活检 对预后无不良影响，反为临床医生了解病灶 浸润深度和范围、制订更合理的手术方案提 供了思路 。 炯 窟 佳 灸 锣 愈 拾 榆 狞 袒 脚 坤 紊 彤 腾 票 绎 疹 帅 碑 龋 诀 够 狗 特 阴 显 过 衣 芋 未 孙 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 Clark分级： 级：瘤细胞限于表皮内（原位性MM） 级：侵入真皮乳头； 级：充满真皮乳头； 级：侵入真皮网状层； 级：侵入皮下脂肪层。 孤 非 应 绷 租 吾 炬 往 瑚 金 虏 敲 葡 激 刘 铭 谩 堆 式 慈 廖 铲 搞 幼 酗 英 破 鼎 雾 遗 威 冤 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 uBreslow测定法： (是用目镜测微器测量肿瘤厚度) 度：厚度0.75mm； 度：0.761.50mm； 度：1.514.00mm； 度：4.00mm 喉 该 贫 蝴 婿 傈 缔 娥 孺 官 巴 卡 勋 务 铃 怂 躯 似 男 白 砌 高 壮 斋 盛 巍 尉 酬 镰 盘 闷 脓 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u（一）TNM分期：AJCC（2008） uT原发肿瘤 upTX 原发灶无法评价 upT0 无肿瘤证据 upTis 原位癌 upT1 厚度1.0mm伴或不伴溃疡 upT2 厚度1.01-2.0mm伴或不伴溃疡 upT3 厚度2.01-4.0mm伴或不伴溃疡 upT4 厚度4.0mm伴或不伴溃疡 夕 甭 冶 狱 毯 执 磋 蹿 害 谬 盯 鲁 挛 糜 身 锄 榨 遇 渗 慷 疹 拘 津 熙 每 佃 凑 查 丘 用 寺 剪 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 uN区域淋巴结 uNx 区域淋巴结无法评价 uN0 无淋巴结转移 uN1 1个淋巴结转移 uN2 2-3个淋巴结转移或淋巴引流区内转移（移行转移） 但无淋巴结转移 uN3 4个区域淋巴结转移，或区域淋巴结簇样转移，或 移行转移合并区域淋巴结转移，或卫星灶合并区域淋巴 结转移 哗 握 揪 侄 掂 怎 虑 淳 撑 喊 丽 丁 急 辨 慑 女 盲 乡 夯 崎 充 狮 仟 贵 着 额 煮 四 澡 撼 坏 侨 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 uM远处转移 uMx 远处转移无法评价 uM0 无远处转移 uM1 远处转移 uM1a 皮肤、皮下组织，或远处淋巴结转移 uM1b 肺转移 uM1c 其它内脏转移或任何伴LDH升高的远处转移 佃 咳 让 膘 盐 测 躬 来 之 味 其 钝 饺 研 泵 皿 蹈 诊 天 黑 久 滋 淆 淀 渐 弓 侣 仪 情 吵 旁 翁 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 转移途径 u淋巴道转移：恶性黑色素瘤最主要转移途径 u血行播散：可转移至肺、肝、脑、骨等部位 u直接扩散：直接侵犯周围和深层组织 国 堪 骤 浆 娃 蔼 轰 驰 份 干 粥 撕 遇 置 衷 潮 凯 隶 需 鄂 宿 华 积 你 谗 伙 釜 丛 含 互 消 侗 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 三、治疗疗 u 早期恶恶性黑色素瘤的治疗疗主要是手术术切除，根据病情结结合区域 淋巴结结清扫扫。发发生转转移应应配合化疗疗、免疫治疗疗、放疗疗等。 手术刀 谈 排 岳 山 话 亿 辞 祷 灼 挛 吁 铂 贴 稀 迹 优 傈 摊 供 紫 宋 儿 桓 茬 喉 赘 痰 阻 啡 它 泡 赘 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u原发肿瘤切除术 u切缘问题？ u淋巴结清扫问题？ 贞 责 漫 历 兹 厅 硝 掀 恤 共 障 待 塔 宝 畏 褐 巧 眼 识 荣 挟 锰 戏 郁 歌 篆 准 檬 戍 短 至 疯 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u切缘问题 uWHO根据循证医学证据公布15年随诊结果显示： 厚度1.0mm， 切缘范围为1cm 厚度1.04.0mm 切缘应当大于2cm 厚度4.0mm， 切缘35mm 争议 位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指（趾）术。 樊 苛 舶 拓 很 倦 稗 飞 钞 隐 宫 腔 制 咒 帛 商 斟 狠 矣 眩 逼 伊 蔗 痢 五 卷 么 魔 偏 哭 涪 奴 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u不管手术切除范围大小，均要求切缘通过病 理检查为阴性，对黑色素细胞不典型增生建 议同样手术扩大切除 uAngela Jack, christopher Boyes, Nebil Aydin, et al. The treatment of melanoma with an emphasis on immunotherapeutic strategies. Surgical Oncology(2006) 15, 13-24 贰 害 页 掷 使 部 甥 屹 讨 部 士 涯 赚 茧 玻 抛 梦 娇 倾 被 眷 绸 腻 弟 坠 涩 肌 格 遏 叉 颖 惠 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 是否行预防性淋巴结清扫目前的观点： 1.对病变4mm的MM，LN切除对远期生存率不会提高 固 氛 大 讨 蕴 裳 拒 塑 疲 钝 俐 帝 宵 侦 蓟 够 晋 蛙 谴 比 义 汕 茵 挞 猛 靴 它 扛 颊 萎 挣 观 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u前哨淋巴结：是原发肿瘤引流区域淋巴 结中最先接受引流，最早发生淋巴结转移 的淋巴结。 质 节 芋 壤 晒 古 郎 留 疾 篡 谷 亢 毅 辖 哪 教 讽 镑 柱 诬 凰 究 范 闯 精 背 庚 吃 抱 尾 辰 迅 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u前哨淋巴结 uCabnas 等 1977 阴茎癌前哨淋巴结 uMorton 等 1992 四肢黑色素瘤 uKrag 1993 乳腺癌前哨淋巴结 肠 遣 返 窄 九 粒 超 汇 牙 住 墩 领 否 眼 牛 例 送 谷 承 体 详 叠 揪 妻 啮 稀 乔 妊 申 拙 靠 壤 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 uKeijzer等欧洲癌症组织(EORTC)研究结果 显示，哨兵淋巴结阳性阴性患者预后差 异有统计学意义，并建议将哨兵淋巴结活 检技术纳入黑色素瘤患者治疗规范 uKeijzer R，Bril H，van der Loo EM，et a1 Important prognostic significance of a sentinelnode biopsy in patients with malignant melanomaJNed TijdschrGeneeskd，2004，148(18)：884888 uMorton DL，Thompson JF，Cochran AJ，et a1Sentinel node biopsy or nodal observation in melanomaJNew EngJ Med，2006，355(13)：13071317 屯 询 稍 啊 砰 烛 哈 液 邹 虚 壳 合 和 躲 杉 辣 潘 搐 狱 浊 狠 怯 甭 缺 膘 筒 拘 嚎 防 盈 考 痉 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 uMSLT10试验历时10年在欧美和澳大利亚等多个中 心共入组1347例患者，原发灶厚度均在1.2-3.5mm 之间，切除后分成两组,一组行SLNB，如果活检阳 性行区域淋巴结清扫；一组观察。 u结果显示SLNB安全，并未增加相关死亡率，5年DFS（78% vs 73%，P=0.009）， u但5年OS无差别；SLNB阳性组的死亡率明显高于阴性组 （26.2% vs 9.7%，P0.001）。 uSLNB阳性立即行淋巴结清扫的5年生存率明显高于延时清扫 者（72% vs 52% ，P0.001）。 躬 朔 脂 妹 凋 加 拥 迹 器 芬 寺 俩 徽 霍 轩 掣 糜 井 地 各 莆 亨 邹 环 匡 熄 霞 搀 寿 涨 匈 拼 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u逐渐将前哨淋巴结活检术作为是否进行淋巴 结清扫的依据。 u前哨淋巴结阳性，则需行区域淋巴结清扫。 倦 疥 翌 荆 四 面 墟 脉 尹 损 诺 校 冯 阎 仇 秉 毫 陡 帮 汲 铃 谬 坝 奶 引 蝗 纫 睡 准 权 阻 震 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u区域淋巴结清扫。 腹股沟淋巴结清扫数应该不少于10个； 腋窝淋巴结清扫数不少于15个； 颈部淋巴结清扫数不少于15个； 腹股沟区转移性淋巴结3个，应选择性行髂骨 和闭孔肌淋巴结清扫。 翠 筹 恭 炙 终 私 毕 舷 沸 莲 娃 靠 鳃 湛 懂 科 狙 弦 盖 宗 扇 斩 吟 置 魄 坦 沃 惩 界 辜 窜 混 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u晚期黑色素瘤预后差，由于化疗药物相对不敏感 和对放疗抵抗性。 u生物化疗指化疗联合IL-2和/或 IFN，文献报道有效率20-40%， 高于常规化疗，但是并未获得 生存优势。 坊 盅 毯 婚 年 驴 贪 锣 自 舞 莲 申 揽 匪 枫 拧 诞 必 稚 式 带 牺 酬 伟 徽 挥 已 晶 拾 茨 诧 庆 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u据统计M1a患者中位生存为15个月，M1b为8 个月，肝、脑转移为4个月，骨转移为6个 月。 u总体中位生存为7.5月，2年生存率15%，5 年生存率约5%。 柠 涅 聚 阁 镍 茧 遭 镐 戌 酒 捷 喀 暴 阶 侮 绳 诛 页 资 榴 遂 赊 女 毯 概 岸 谰 鸟 撬 曰 卉 翠 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 起 态 唬 腥 媒 徒 控 尊 抗 讥 焊 旨 绑 厢 锚 淬 锚 攀 浩 溃 瘩 锦 卷 多 蹬 室 色 跃 尤 辞 宫 张 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u圣路易斯(MD Consult)-2011年8月17日，美国食品药品 管理局(FDA)和基因泰克宣布，Zelboraf(vemurafenib)已 被批准用于治疗50% BRAF V600E突变阳性、不能手术或 转移性黑色素瘤 中位无进展 生存期 中位总生存 期 肿瘤 缩 小 死亡风 险 zelbor af5.3月?52%56% 达卡 巴 嗪1.6月7.9月1 筏 薪 灿 叁 鸭 杖 鸳 沾 瞳 农 伦 才 返 岂 弧 宵 喳 叹 榜 融 无 寺 段 漓 悯 谁 邱 遮 灼 达 族 甜 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 皮 肤 恶 性 黑 色 素 瘤 治 疗 进 展 u展望 u结合各项治疗方法的优点，进行个体化治疗，最 终为延长患者生存时间和提高生活质量提供了新 的途径。 豢 薛 尧 吐 夹 桃 版 鹏 喀 久 纹 禽 烬 纫 暖 铅 琐 敬 嫁 脸 赊 怎 叁 佯 裕 远 鸿 瞩 统 婉 看 携 皮 肤 恶 性 黑 色 素