最新分娩镇痛课件

黄蔚 四川大学华西第二医院麻醉科 分娩镇痛 West China Second Hospital Sichuan University n前言 n分娩镇痛的必要性 n分娩镇痛现状 n分娩镇痛历史 n分娩镇痛方法 n阿片类药物在分娩镇痛中的应用 West China Second Hospital Sichuan University 圣经的故事 The Bible 上帝说： 亚当， 必须终身劳苦，才能从地 里获得粮食 夏娃，我必多多加增你怀胎的苦 楚，你生产儿女必多受痛苦。你 必恋慕你丈夫，你丈夫必管辖你 产痛是自人类出现即伴随母亲的 痛苦 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 分娩疼痛的程度 n中华医学会统计：6%的初产妇感觉轻微疼痛 ，约50%的初产妇感觉明显疼痛，约44%的初 产妇感觉疼痛难忍，甚至“痛不欲生” n拿一把美工刀，把自己的中指从中间切分开 来，疼痛指数是 9.2 n自然分娩，疼痛指数是9.79.8 n晚期顽固性癌痛指数是10.2 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University n产妇对分娩疼痛的恐惧是造成我国剖宫 产率很高最主要的原因之一 n分娩镇痛不为大众所知也是一大原因 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University n2010年2月，世卫医学权威期刊柳叶刀曾 发布报告称：中国剖宫产率高达46.2%，为世 界第一，是世卫组织推荐上限15%的3倍以上 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 对国人分娩痛调查 n据卫生部门统计，中国超过98%的孕妇对分娩有恐惧感 n90%以上的孕妇是希望自然分娩的 n因为惧怕疼痛主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约 60%70% West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 世界对疼痛的关注 n第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为继体温、 血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征” n2004年10月11日是第一个“世界镇痛日” n2004年10月1117日为第一个“中国镇痛周” West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University n产痛是疼痛治疗的重要组成部分， 1995年世 界卫生组织（WHO）即确定：2015年“人人 享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“ 分娩镇痛，人人有权享受”的口号 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University WHO的观点 （爱母行动计划） n提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛 n维护和尊重产妇的自主权 n不要伤害产妇及她的孩子（善待） n鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不 使用麻醉剂、镇痛剂 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 分娩镇痛的必要性 n分娩痛 情绪紧张，焦虑 产妇心排出量 宫缩时 左室作功、动脉压及中心静脉压 n母体耗氧碳水化合物代谢及内分泌所致的激素 肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质激素 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 母体负荷加重 应激改变 胎儿对氧和营养的摄取 肾上腺素浓度 不规律子宫收缩 去甲肾上腺素 子宫-胎盘血管收缩 血流 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 产妇因疼痛过度换气其危险有 n促进母体缺氧发展 n母体内碳酸过少，可引起血 管收缩，导致脑 、脐带、子宫胎盘的循环减少 n母体组织氧释放的损害，胎盘继发性碱血症 ，引起氧血红蛋白解离曲线左移造成胎儿 缺氧 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 疼痛缓解措施使疼痛的应激反应降 低、消失 对母子有益 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 分娩镇痛的方式 分娩镇痛的方式很多主要有: 药物镇痛法 非药物镇痛法 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 药物分娩镇痛发展史 n1847年1月乙醚分娩镇痛，分娩镇痛的最早尝试 n 1853年英国先用氯仿做分娩镇痛 n1857年英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子 n1880年笑气用于分娩镇痛 n1938年，硬膜外麻醉用于分娩镇痛 n1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛 n1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法 n1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 非药物分娩镇痛发展史 n60年代初 精神预防性无痛分娩（苏联学者尼古 拉耶夫 ） n70年代 我国麻醉界首先实施了针刺无痛分娩 ；法国医生（1970）拉马策氏（Lamaze）法 n近几年 美国克劳斯医生倡导了Doula陪伴分 娩 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 分娩镇痛现况 n分娩镇痛率美国、英国 90%，法国儒 勒凡尔纳大学妇产医院96%，北京妇产 医院30%、北大妇产儿童医院45%，全 国则不足1% West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 不同国家分娩镇痛的方式选择 n新西兰分娩镇痛以全身给药为主。在全国87 个妇产医院或妇产科中, 仅有20个(占38) 单位能开展区域麻醉分娩镇痛， 病人自控镇 痛（PCEA）并不普及 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University n澳大利亚皇家妇产医院496名产妇调查表明, 93的产妇应用了包括笑气、哌替啶注射、 硬膜外镇痛（EA）和会阴神经阻滞等措施,以 EA组满意程度最高(89%),而其中67的产妇 表示今后分娩仍然愿意接受EA;哌替啶注射组 满意率最低 University West China Second Hospital Sichuan West China Second Hospital Sichuan University n美国绝大多数大医院都用EA分娩镇痛, 在小 医院这种方法正在迅速普及 n笑气吸入镇痛，在美国使用率远低于其他发 达国家 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 产妇对分娩镇痛认识的调查 n波兰100例产妇对硬膜外镇痛（EA）进行问卷调查, 发现她们对EA分娩镇痛知识的主要来源是新闻和书 籍(56), 从产科学校为26, 其他途径包括周围女性 和妇产科医生 n经历了EA的产妇中95再次分娩时愿意接受EA，98 愿意推荐其他产妇接受EA West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University n巴基斯坦的一个调查显示, 448产妇中, 76知道EA可 缓解分娩痛, 然而只有19接受EA。40产妇从产科 医生处了解到EA分娩镇痛,而64产妇是从朋友或亲 戚处了解到的。27产妇认为EA对新生儿有害, 9 认为EA可延长第二产程 n我国尚未见类似的调查 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 药物性分娩镇痛 n目前尚无理想的药物用于分娩镇痛 n用药以最低有效量为原则 n使用麻醉性镇痛药是多途径的 West China Second Hospital Sichuan University 理想的分娩镇痛 1、对母婴影响小 2、易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产 程需要 3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 4、产妇清醒，可参与生产过程 5、必要时可满足手术需要 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 吸入镇痛 n应用低浓度吸入麻醉药经面罩吸入，减轻病人产痛 n返流误吸是吸入镇痛的主要危险 n吸入过量早期表现是精神混乱，兴奋或嗜睡，发现 后应及时降低吸入浓度 n理想的镇痛麻醉深度应能使病人保持清醒 West China Second Hospital Sichuan University 笑气： n 是毒性最小的吸入性麻麻醉剂，镇痛较可靠、起效、 失效较快，镇痛作用强而麻醉作用弱 n对胎儿影响轻微，不影响宫缩、产程、血压稳定，对 呼吸道无刺激、味甜 n临床用50%笑气+50%氧气。混合气体氧浓度较高，能 明显改善胎儿氧合 n据统计，如果N2O使用得当，约有50%的产妇可取得 满意的镇痛效果，17%疼痛缓解，1/3无效 West China Second Hospital Sichuan University 使用笑气注意事项 n笑气吸入体内至产生镇痛作用需3040秒的潜伏期 ，故必须抢先在宫缩出现之前30秒开始吸入，这样 才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上 同步 n在低温下,气态2又将重新形成液态2而沉于 气筒下部,这样最初输出的是含氧浓度较高的混合气, 随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的2, 由此有导致严重缺氧的危险 West China Second Hospital Sichuan University 其它麻醉气体吸入 nToscano等用2-3%七氟醚混合氧气和空气给产 妇在每次宫缩前吸入, 50例产妇VAS评分从 8.7分降低到3.3分。新生儿Apgar评分在出生 后1和5 分钟分别为9分和10分 West China Second Hospital Sichuan University 椎管内阻滞 连续硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 连续蛛网膜下腔阻滞 腰-硬联合阻滞 椎管内麻醉镇痛 West China Second Hospital Sichuan University 子宫的神经支配 子宫体的交感神经运动纤维 来自脊髓的T5-10节段，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元， 其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经坐骨盆神经 丛而进入子宫体 子宫体的交感感觉纤维经过骨盆神经丛 、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感 节，最后沿T11-12 、L1脊神经进入脊 髓 子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神 经传导 West China Second Hospital Sichuan University West China Second Hospital Sichuan University 椎管内分娩镇痛药物 理想的药物: n镇痛起效快、运动阻滞小、低母体毒性 n不影响子宫收缩和胎盘灌注、低胎盘转运 n作用时间长 n长效的酰胺类局麻药和脂溶性的阿片类药物 联合应用有助于达到目的 West China Second Hospital Sichuan University 鞘内注射药物及作用时间 鞘内药物 起效时间（min）作用时间（min） Fentanyl 25g 5 4575 Sufentanyl 5 g 5 6090 Marphin 0.52mg 30 360480 Pethdin 1020mg 60240 Bupivacaine 2.5mg 4575 Fentanyl 25g+Bupivacaine 2.5mg 90120 Sufentany l5g+Bupivacaine 2.5mg 150180 West China Second Hospital Sichuan University 药物配方： n鞘内： 芬太尼25g或舒芬太尼10g+布比卡因2.5mg n硬膜外维维持： 0.0625%0.125%布比卡因+芬太尼1 2g/ml或舒芬太尼0.20.33g/ml West China Second Hospital Sichuan University 输注速率 n硬膜外持续输注: 10ml/h-15ml/h n病人自控镇痛: 基础输注6ml/h,单次剂量5ml,锁定时间10min 4小时最大限量一般限于80ml West China Second Hospital Sichuan University 吗啡联合鞘内应用: n吗啡起效慢(30-60min),维持时间长(12-24h) n 0.25mg联用布比卡因和芬太尼达到起效 快维持时间长 n 适用于不适宜连续硬膜外注射和仅单次腰麻 镇痛的病人 West China Second Hospital Sichuan University 持续鞘内镇痛: n22号腰麻穿刺针置入28-32号腰麻微导管 n适用于过度肥胖或硬膜外穿刺十分困难 n主要的合并症是穿破后头疼 n初步方案:芬太尼5g/ml,1ml/h West China Second Hospital Sichuan University 椎管内阿片类药物对新生儿影响 n椎管内分娩镇痛芬太尼累计剂量不能超过多少目前 还不确切,但300-400g最大剂量被证明对新生儿无 影响 nFermando等采用CSE技术鞘内芬太尼25g, 布比卡因 2.5mg,接着0. 1%布比卡因+芬太尼2g/ml,输注速率 10-15ml/h观察芬太尼通过胎盘情况及对新生儿影响 结论是:对新生儿影响可以忽略不计 West China Second Hospital Sichuan University 椎管内镇痛争议 n硬膜外镇痛对产程、器械助产及剖腹产率的影响 n 宫口开至3cm以前始硬膜外镇痛对产程的影响 n 硬膜外镇痛对胎儿的影响 n 产妇发热问题 West China Second Hospital Sichuan University n硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，（优势比1.03，95%可信 区间0.71-1.48），可能增加阴道助产率（优势比2.11，95%可信 区间0.95-5.65），作者认为这与硬膜外镇痛后，患者对助产器 械引起的不适感觉减少，而出于教学，指导住院医师的角度出 发而人为的增加了助产率。第二产程增长15.2min，但新生儿 apgar评分两组间无显著性差异。硬膜外镇痛效果更好 Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004 West China Second Hospital Sichuan University 椎管内分娩镇痛时机 n背景 有人认为在产程早期（宫口开大小于4厘米）使用硬膜外分娩镇痛，可能 会引起剖宫产率增高。但是，目前尚不清楚这一增加是由于镇痛所致还是其他 原因所引起 n方法 随机纳入750名足月初产妇，自然发作、自然破膜但宫口开大小于4cm。 当产妇首次要求镇痛时，产妇随机进入椎管内芬太尼镇痛组（25ug芬太尼腰麻 ）或者静脉氢酮吗啡镇痛组（1mg iv+1mg im）。当椎管内芬太尼镇痛组产妇 再次要求镇痛时，则实施硬膜外镇痛。而静脉氢酮吗啡组患者则在第三次要求 镇痛或宫口开大超过4cm时方实施椎管内硬膜外镇痛。主要终点指标为剖宫产 率 n结果 两组间剖宫产率并无显著性差异（椎管内镇痛组17.8% vs 静脉氢酮吗啡 组20.7%，95%可信区间-9.0%-3.0%，p=0.31）。椎管内镇痛组宫口开全的中位 时间更短（椎管内镇痛组295min vs 静脉氢酮吗啡组385min，p哌 n母体SPO297.5% VS 94.2% Turlow等: 瑞芬 VS 哌替啶肌注 n瑞米有较低的疼痛评分中位数 nVAS 48 vs 72 West China Second Hospital Sichuan University Evron等: 瑞芬 VS 静脉哌替啶 nVAS评分:36 VS 56 n病人满意度: 3.9 VS 1.9 Volmanen等: 瑞芬 VS 50%笑气 n疼痛缓解是笑气的3倍 West China Second Hospital Sichuan University Volmanen等: 硬膜外镇痛 VS 瑞芬镇痛 n (瑞芬0.5g/kg,锁定时间1min；0.625%左旋 布比卡因+2g/kg20ml) nVAS评分5.2 VS 7.3 n疼痛缓解