肠结核和结核性腹膜炎课件_15

肠结核和结核性腹膜炎 南京大学医学院附属鼓楼医院 韩树堂 肠结核 Intestinal tuberculosis -结核分枝杆菌 肠道 是一种特异性慢性肠道感染 局部播散局部播散 血行播散血行播散 经口经口 结核性腹膜炎 Tuberculous peritonitis -结核分枝杆菌 腹膜 是一种慢性、弥漫性特异性感染腹膜炎 症。青壮年最多见，各年龄段均可见。 女性多于男性，约2：1。 局部播局部播 散散 直接蔓直接蔓 延延 血行播血行播 散散 病因和发病机制 病因：均为结核分枝杆菌 肠结肠结 核结结核性腹膜炎 感染途径经经口、血行播散 、直接蔓延 直接蔓延、血行播散 继发继发 于其他 部位的病变变 开放性肺结结核、 喉结结核； 粟粒性肺结结核； 女性生殖器结结核 肺结结核；肠肠系膜淋巴 结结核；输输卵管结结核； 肠结肠结 核；可伴有其他 部位的结结核病灶。 感染部位肠肠道，主要为为回 盲部 腹膜 肠结核病理 主要、最多见部位：回盲部 回盲部易发结核的因素： 1、肠内容物在回盲部停留时间较长，结核分 枝杆菌和该段肠粘膜密切接触的机会多； 2、回盲部有丰富的淋巴组织，而结核分枝杆 菌容易侵犯淋巴组织。 其他部位依次为：升结肠-空肠-横结肠-降 结肠-阑尾-十二指肠-乙状结肠 直肠少见，胃、食管偶发，有肝结核、胰腺的 报道。 肠结核病理-分型 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 肠壁集合淋巴组织、孤立淋巴滤泡 充血、水肿 干酪样坏死 溃疡 肌层、浆膜层 周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结 穿孔、脓肿、肠瘘 病变修复过程： 纤维组织增生 疤痕形成 肠段收缩变形 肠管环行狭窄 肠结核病理-分型 增生型肠结核 盲肠（升结肠、回肠末段） 结核肉芽肿、纤维组织增生 肠壁局限性增厚、变硬 瘤样肿块突入肠腔 肠腔狭窄、梗阻 结核性腹膜炎病理-分型 渗出型 腹膜：充血、水肿、小结节形成 腹水：渗出液-少量至中量， 浆液纤维蛋白渗出物， 草黄色、血性、乳糜性。 粘连型 纤维组织增生 腹膜肠系膜增厚 肠袢粘连 大网膜增厚变硬 肠粘连、肠梗阻 腹腔闭塞 团块 结核性腹膜炎病理-分型 干酪型 肠系膜淋巴结 肠袢、大网膜、肠系膜 干酪样坏死 腹腔内脏器粘连 分隔小房+渗出液 结核性脓肿 窦道或瘘管肠腔、阴道、膀胱等 结核性腹膜炎病理-分型 渗出型、粘连型和干酪型的关系 1。渗出型、粘连型和干酪型同时存在- 混合形 2。渗出型是其他二型的病理基础。 渗出型 粘连型 干酪型 3。干酪型是本病的重症，并发证常见 临床表现 肠结肠结 核结结核性腹膜炎 全身表现现结结核毒血症状：发热发热 、盗汗；营营养不良 腹痛右下腹；常有上腹、脐脐 周 脐脐周、下腹、全 腹 腹泻与便秘 主要症状之一，糊状，血 便少，黏液便多。间间断 有便秘。或腹泻与便秘交 替 常见见。腹泻34次/ 日；糊状。或腹泻 与便秘交替。 腹部肿块肿块右下腹，固定，质质中， 压压痛 脐脐周，不易推动动 ，表面不平，触痛 腹水合并结结腹时时出现现。少量中。 临床表现 肠结肠结 核结结核性腹膜炎 肠肠外结结核表现现活动动性肺结结核活动动性肺结结核， 盆腔结结核，结结核 性多浆浆膜腔炎等 。 并发证发证肠肠梗阻、肠肠穿孔 、肠肠瘘 肠肠梗阻、肠肠穿孔 、肠肠瘘，腹腔脓脓 肿肿 实验室及其他检查 肠结肠结 核结结核性腹膜炎 贫贫血轻轻度中度轻轻度中度 白细细胞基本正常多正常 粪粪常规规多正常，时时而OB （+） 多正常 ESR PPD+ 实验室及其他检查 肠结肠结 核结结核性腹膜炎 X-ray钡钡餐或钡钡灌肠肠： X线钡线钡 影跳跃跃征象；黏膜 皱皱襞粗乱、不规则规则 、小龛龛 影、狭窄、肠肠段变变形。 胸片：肺部结结核灶 腹平片：钙钙化灶 钡钡餐或钡钡灌肠肠：肠肠粘 连连、肠肠瘘、肠肠腔外肿肿 块块，及有无肠结肠结 核。 胸片：肺部结结核灶 结肠结肠 镜镜 全结肠结肠 和回肠肠末段：充血 、水肿肿，溃疡溃疡 （环环行）， 炎性息肉，狭窄。干酪样样 坏死肉芽肿肿或结结核菌 肠肠腔狭窄。合并肠结肠结 核者有其表现现。可排 除源自肠肠道的腹水 Barium meal/enema; Eduard Stierlin sign 实验室及其他检查 结核性腹膜炎 腹水的检查：渗出液（比重1.016； pro 30g/L；WBC 500106/L， 淋巴细胞多见）， 草黄色，易凝固，时而呈血性，偶呈乳糜性 。 血清腹水白蛋白11g/L 腹水腺甘酸脱氨酶（ADA） 腹水结核分枝杆菌涂片、培养阳性率低 腹水CEA、CA50、CA19-9、CA242等正常 实验室及其他检查 结核性腹膜炎 腹腔镜检查：有确诊价值 腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚 的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈 混浊粗糙。 活组织检查可见干酪样坏死性肉芽肿 。并可排除其他恶性病变。 诊断依据 肠结核临床诊断 1、青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核； 2、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也 可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、 盗汗等结核毒血症状； 3、X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭 窄、肠段缩短变形等征象； 4、PPD试验强阳性（+） 5、必要时抗结核治疗试验（26周），有效 有时需要结肠镜甚至剖腹探查才能明确诊断。 （难） 诊断依据 结核性腹膜炎-临床诊断 1、青壮年患者有结核病史，伴有其他器官结 核病证据； 2、发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、 腹水或/和腹部包块，、腹部压痛或/和腹壁柔 面感； 3、腹水为渗出液、排除了癌性腹水； 4、X线钡餐示肠狭窄、肠粘连等 5、PPD试验为（+） 临床抗结核试验性治疗26周有效者-临床诊断 必要时可采取其他诊断方法：B超、CT、腹腔镜 等 肠结核的鉴别诊断 克罗恩氏病 右侧结肠癌 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 其他：淋巴瘤，伤寒 肠结核的鉴别诊断 肠结肠结 核克罗罗恩氏病 肠肠外结结核病有，如肺结结核 无 病程较较短较长较长 、有反复 X线线表现现跳跃跃征象节节段性分布 瘘管、包块块较为较为 少见见；包 块较块较 硬 较较多，如肛瘘；包块块 较软较软 ，时时有搏动动 抗结结核治疗疗有效无效 结肠镜检查结肠镜检查环环行溃疡溃疡纵纵形、多发发、鹅鹅口疮疮 样样 肉芽肿肿干酪样样坏死非干酪样样 CT跳跃跃性环环行增 厚 节节段性狭窄和偏心性 肠肠壁增厚 肠结核的鉴别诊断 肠结肠结 核右侧结肠侧结肠 癌 结结核毒血症状 有无 便血很少多见见 贫贫血少见见多见见 结肠镜结肠镜可窥视窥视 充血、水 肿肿、溃疡溃疡 可见肿块见肿块 ，活检组检组 织织明确诊诊断 X线线跳跃跃病变变充盈、缺损损、溃疡溃疡 结核性腹膜炎的鉴别诊断 1、腹水 2、腹部包块 3、发热 4、急性腹痛 结核性腹膜炎的鉴别诊断 腹水门门脉高压压结结核性腹膜炎 恶恶性腹水 性质质漏出液渗出液渗出液 颜颜色淡黄色草黄色、血性 多态态性，血性多见见 血浆浆-腹水 白蛋白梯度 11g/L11g/L11g/L ADA正常 肿肿瘤标标志 正常正常异常 脱落细细胞阴性阴性阳性 其他检查检查肝硬化等肠肠外结结核灶肿肿瘤 腹腔镜镜肝硬化征象 灰白色结节结节瘤样结节样结节 治疗 目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈 合、防治并发证 营养治疗 对症治疗（腹水治疗） 抗结核治疗 1、早期、联合、适量、规律、全程 2、肠结核、结核性腹膜炎与原发灶同时治疗 手术治疗 抗结核治疗 标准化治疗方案：异烟肼（INH）、利 福平（RFP）和吡嗪酰胺（PZA）强化 治疗2个月，再用INH、RFP巩固治疗， 总疗程69个月。 INH、链霉素（SM）（前3个月）、对 氨基水杨酸（PAS）/乙胺丁醇（EMB） ，总疗程1。5年 腹水的治疗 大量腹水可采取放腹水治疗 复发的患者可进行腹腔内灌注治疗 ：INH、PAS 分隔包裹性积液治疗难度大、疗程 长，可在B超引导下进行穿刺治疗 。 肠结核的手术治疗 适应证： 完全性肠梗阻 急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪 瘘经内科治疗而未能闭合者 肠道大量出血经积极治疗不 能满意止血者 结核性腹膜炎的手术治疗 适应证： 1、完全性、急性肠梗阻； 2、不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转 者； 3、 肠穿孔引起急性腹膜炎； 4、局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好 转者； 5、肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者 ； 6、当本病诊断有困难，和腹腔肿瘤或某些原因 引起的急腹症