皮肤性病学精品教学（中山大学）112尖锐湿疣课件

尖锐湿疣 condyloma HPV 嗜人表皮性 低危型如HPV6,11等 高危型如HPV16、18 等,其E6、E7癌基蛋 白可以刺激细胞发 生无限增殖 尖锐湿疣 据估计，在美国14-39岁 性活跃男女中，60有 过HPV感染，但约半数在 9-15个月后通过自身免 疫清除病毒，约10潜 伏感染，40亚临床感 染，1可见湿疣 HPV感染的致癌机制 漫长而复杂的过程： 1、高危型HPV的持续感染（超一年）； 2、病毒基因呈整合型； 3、肿瘤抑癌基因的灭活； 4、免疫监视的逃逸。 *高危型HPV检测阴性的女性5-10年发现宫颈癌的风 险极低 临床表现 潜伏期：2-8月，平均3月 部位：外生殖器及肛周，口腔也可见 皮疹：尖顶疣体，丘疹、乳头状、菜花状、蕈状等 症状：常无 尖锐湿疣 鉴别诊断 生殖器癌 浸润明显、 质硬、易出血 溃疡、病理确 诊 鉴别诊断 生殖器鲍温样丘疹 病 多发性丘疹、组织 学似鲍温病 鉴别诊断 .扁平湿疣 梅毒 .假性湿疣 对称密集小丘疹 复发及治疗问题 局部免疫力 全身免疫力 HPV感染的三种状态 局部免疫力 疣体边缘免疫细胞“空白圈”，周围“千军万马” 皮损处真、表皮内CD4/CD8比值下降 疣体组织中IL2产生能力及NK活性显著低于正 常对照组，病程大于6个月者更明显 表皮内朗格罕细胞减少，胞体变小，树突变钝 细胞免疫功能的抑制与HPV感染长期存在或多次 复发有关 局部免疫力 可能与HPV逃避机体的免疫监视有关 研究发现表皮基底细胞层中HPV抗原表达水平 较低且只在核内表达,在分化成熟的表皮细胞 中其抗原表达虽然增加,但这些细胞缺乏增殖 能力,且12 天内即可从皮肤表面脱落,故免 疫系统不易接触到这些病毒抗原 有人提出HPV有“模仿”功能 HPV不能有效激发机体免疫系统 全身免疫力 部分患者（泛发、反复复发者）细胞免疫 功能明显低下 主要在T细胞亚群（CD4/CD8比值）异常及 细胞因子、NK细胞活性异常 三种状态 HPV感染的三种状态 临床状态 亚临床状态 潜伏状态 亚临床状态及潜伏状态是尖锐湿疣复发的重 要因素 醋白试验 检测亚临床状态 原理：5%醋酸与蛋白质、核酸反应而呈白色 凡蛋白质、核酸含量增多的皮肤、粘膜都可 呈白色 醋白试验阳性并非都是尖锐湿疣，区别在于 CA皮损发白均匀一致，边缘略隆起，界清 治疗 传统方法：激光、电灼、冷冻，深度与广度 腐蚀剂：足叶草毒素酊等，糜烂溃疡 热疗43C（慢） 免疫疗法 光动力学疗法（PDT） 基因重组技术制作疫苗 治疗 干扰素（剂量） 应对HPV感染有好处 临床效果似不满意 需较大剂量 费用较高 可有发热、局注致局部组织坏死等 治疗 免疫调节剂： IL-2、卡介菌多糖核酸、香菇菌多糖、 咪喹莫特-多种细胞因子诱导剂(8周)、 维A酸 作用：调节或刺激患者局部细胞免疫力 ，清除HPV 效果？ 治疗 光动力学疗法（PDT） PDT治疗肿瘤及非肿瘤疾病的原理: 系统或外用光敏剂后,在特定的时间内应用特定波 长的光照射,光敏剂产生一系列光化学和光生物学 反应（单态氧和自由基）从而导致HPV感染细胞产 生坏死和凋亡,包括直接杀伤细胞、血管损伤、炎 症以及免疫反应等，从而达到治疗疾病的目的 治疗 PDT成功消灭肿瘤需要两个条件: 在增生组织中有足够浓度的光敏药物 要有激活光敏药物的光照射（能量） 治疗 5 - 氨基酮戊酸光动力疗法(5 - Aminolevulinic acid-photodynamic therapy, ALA-PDT) HPV感染所产生的临床皮损和亚临床状态的增 生旺盛粘膜细胞可选择性吸收ALA、并在细胞 内转化为高度光敏性物质原卟啉( PP） 治疗 原卟啉形成的最高峰时间在4小时 外用ALA 36小时后,一般用630635nm的 光照射 激光总能量约为80100J/cm2 两次治疗间隔为710天 费用大，对大块肿瘤组织的效果差 疫苗与治疗 HPV疫苗根据效果不同分为三种 一是预防性疫苗：常选用衣壳蛋白L1、L2 作 为靶抗原，Merk公司生产的 Gardasil 针对 HPV6/11/16/18 L1四价疫苗已批准生产上 市。通过对2.1万名妇女的测试发现,该疫苗 能达到近100%的预防子宫颈癌、阴道癌或生 殖器疣的作用,这是FDA通过的人类历史上首 个癌症疫苗。（目前用于女9-45岁，男9-26 岁） 疫苗与治疗 二是治疗性疫苗：主要目标是诱发机体产生 有效地针对病毒抗原的CTL反应。早期蛋白E6 、E7是有效的免疫抗原或肿瘤靶抗原,经结构 改造后去掉其转化活性,但仍保留抗原性的E6 、E7蛋白可作为治疗性疫苗的免疫抗原,目 前,已有几种疫苗进入临床实验 疫苗与治疗 三是兼有双重作用的嵌合疫苗 兼有预防和治疗双重作用的嵌合疫苗是由早 期蛋白E6或E7与晚期蛋白L1或L2嵌合而成。 该疫苗应是最为有效的HPV疫苗,然而其研制 途径还存在一定困难。 妊娠期尖锐湿疣的治疗 孕妇机体免疫功能受抑制及激素水平变化,阴 道分泌物增多及妊娠期生殖道充血水肿、组 织疏松,使CA的发病率较非孕时高,且病变发 展迅速,体积大、数量多、生长快 疣体组织质软、脆,血管丰富,治疗时还要考 虑到是否影响胎儿健康,治疗受限,使妊娠期 CA极易复发,难以根治 妊娠期尖锐湿疣的治疗 终止妊娠。妊娠因素对CA的治疗有着非常重 要的影响,终止妊娠有利CA的愈合 对不愿终止妊娠或欲行剖腹产分娩或疣体位 于宫颈、阴道且数量多疣体大的孕妇,为避免 CA 的复发、术中出血、物理性刺激及药物对 胎儿与孕妇的不利的影响,可只予具有抗病毒 作用的中药外用坐浴控制病情,酌情于终止妊 娠或分娩后进一步处理 妊娠期尖锐湿疣的治疗 对于一些坚持要继续妊娠者,皮损在外阴、阴 道口的可