儿童用药安全陈建锋课件

儿童用药安全 黄陂区人民医院 陈建锋 儿童是一个特殊的群体，正处于生 长发育阶段，其解剖生理病理与成人 有明显不同，在不同时期有不同的用 药特点，其药物不良反应较成人更为 敏感。 一、儿童各时期药物代谢 特点 1.新生儿期：皮肤薄，局部吸收较多， 应注意过量中毒。胃酸相对缺乏，胃 肠给药吸收差别大，肌肉脂肪较少， 皮下及肌肉注射吸收不规则，周围循 环不足影响吸收和分布，静脉吸收更 快，药效可靠。 有些药物如磺胺药应用会引起黄疸加重； 肝脏发育不成熟，某些酶缺乏，某些药物 应用会危及生命，如氯霉素引起灰婴综合 症;肾功能发育不全对巴比妥类、氨苄西 林、庆大霉素等药物排泄缓慢，因此新生 儿用药量宜少，用药间隔适当延长，用药 时间不宜过久，否则容易发生中毒。 2.婴幼儿期 吞咽能力差，大多数不会自服 药品，口服药物时注意不要误入气管，特 别是液体类药物。婴幼儿腹泻不宜过早使 用止泻剂，以免肠内毒素吸收增加；便秘 时应从改善饮食着手，不要立即使用止泻 药。吗啡、哌替啶等药物容易引起中毒， 抑制呼吸，一般不宜用。该期对苯巴比妥 、水合氯醛等镇静药耐受性都较大，年龄 越大，剂量也相对偏大。 3.学龄前期及学龄期：儿童正处于生长发育 阶段，但机体尚未成熟，对药物的反应与 成人有所不同；对于镇静药、阿托品、磺 胺类药、激素等的耐受性较大；应用酸碱 类药物时较容易发生酸中毒或碱中毒；应 用利尿药容易引起低血钾、低血钠现象。 应用大量或多种抗生素比较容易引起消化 功能紊乱；四环素可使牙釉发育不良、牙 龈发黄，因此7岁以内忌用。 二 药物常见的不良反应 是指药物在 治疗剂量时引起的与 治疗目的无关的作用，是合格 药品在正常剂量下出现的与用药目的无关的有害反应 。 （一）毒性反应 是指药物对肌体明显损害的反应， 其原因多为剂量过大疗程过长或个体对药物敏感性 过高，包括： （1）胃肠道反应 (2) 肝毒性 （3）肾毒性 （4）其他如有些药物可导致再障、血小板减少。 （二）变态反应 （三）继发反应 （四）致突变致畸致癌 （五）停药反应 （六）蓄积作用 （七）后遗效应 三、药物不良反应影响因素 （一）药物因素 1.药物的选择性 缺乏高度选择性生物 ， 药物影响具有两重性，在产生作用 的同时，也可能产生不良反应，如抗 肿瘤药物。 2.药的不良反应 很多药物应用一段时间 后，由于其药理反应导致一些不良反 应，如糖皮质激素。 3.药物制剂中不符合标准有毒有害物质 或有效成分过高。 4.药物的剂量、剂型 、疗程 药物只 有在一定的剂量才发挥其特定疗效， 不合理使用 药物使用剂量过高，疗程 过长，突然停药，未按要求用药等。 5.药物的质量 同一种药物，厂家不同 技术不同，不良反应也不同。 据WHO统计死亡患者1/3死于不合理 用药。 （二）机体因素 1.种族差别 一些药物不良 反应与种族有关，异烟肼白种人易诱发 神经炎，而黄种人易诱发肝损害。 2.性别 一般药物不良反应女性较男性 更为敏感，如药物性皮炎。 3.年龄 婴幼儿肝肾发育不全，药物敏感 性高，代谢慢。血-脑屏障通透性高， 药物对中枢影响大。 4.个体差异 药物代谢酶的遗传多样性 是导致个体差异重要原因。 5.患者生活环境、生活习惯。 （三）其他因素 给药途径、联合用药 、用药时间、医师执业道德等。 四、目前影响儿童用药安全的宏观因素 1 、过去由于政府法规不要求提供新药 在儿童患者临床研究信息，伦理道德准则 不支持儿科患者I、II期临床药物试验， 新药缺乏用药信息、药效不明确。 2.儿童专用剂型与规格药品缺乏导致用 药不规范。我国儿童患者占总患病人 数20%，而适合儿童的药物剂型与规格 只有5.8%。由于缺乏合适的剂型与规 格，不能满足各年龄段的要求，往往 不得不使用成人药品减量使用，造成 分装误差、损耗及污染，起不到有效 治疗作用，甚至加重病情。 3、儿童有药说明书不详细，给用药安全带来 了潜在隐患。说明书是临床用药法定依据， 而目前50%药物没有详细说明。表现为： 用法用量不明确，儿童剂量仅标注为儿 童酌情减量或遵医嘱。 药动学数据缺乏：儿童药代动力学与成 人有差距。 儿童用药项下安全有效性描述简单， 大多只有“尚不明确”、“儿童慎用”，“12岁 以下儿童安全性尚未建立”，这主要是由于 儿童药物试验困难。 4、抗生素过度使用 抗生素的发现及应用尽管挽救了成千 上万的生命，但过度使用也带来新的问 题与挑战。 医务人员不合理用药 。 患者家属认为抗生素万能，一有头痛 脑热应用抗生素。 经济因素影响，抗生素占药物销量的 30%。 五、儿童安全用药原则 1.选择用药品种 不可简单将成人药品直接 减量服用，最好选用小儿专用药品。 2.联合用药要控制 3.用量要严格计算 4.营养药不可滥用 5.喂养方法要适当 六、常见不合理用药现象 1、注射剂应用过多 注射剂尽管有见效快，效果肯定等 优势，但也增加不良反应。据报道， 目前药物不良反应76.2%由注射剂引起 ，以抗菌药物及中药注射剂最为多见 。不良反应多见过敏性休克、皮疹、 皮肤瘙痒、心悸、胸闷、气短、寒颤 、高热，甚至引起死亡。 2、抗生素滥用 随意应用抗生素：目前上呼吸 道感染基本上都使用抗生素，而70- 90%的上呼吸道感染为病毒感染，抗菌 药物无效。 不合理联合应用：如青霉素与 氨苄青霉素联合应用，头孢与大环内 酯内联用。 3、激素的滥用 激素被很多医生作为万能退热药物 。糖皮质激素除用于治疗自身免疫性 疾病外，主要用于休克、严重感染等 应急治疗。滥用可导致误诊，掩盖病 情，甚至导致病毒或细菌感染扩散， 加重病情。 4、配伍禁忌药物配伍 如头孢呋辛加 地塞米松，使液体PH值降低，影响头 孢呋辛稳定性，引发不良反应。青霉 素与丁胺卡那、青霉素与氯霉素也存 在配伍禁忌。 5、同一组输液中药品种类过多：有的处 方中加3、4种药物，使得加入粒子数 过多，不良反应发生率呈正比升高。 七、常见药物不良反应 （ 一）抗生素的过度使用会导致： 儿童免疫力的下降 药物的毒副反 耐药菌株增加 肠道菌群失调形成 二重感染增加经济负担 头孢、青霉素类药物： 1、头孢曲松钠： 超出适应症：如治疗胃肠感冒时 可引起意识模糊。 剂量过大：常规剂量为20-80mg/kg/天/ 日，大剂量可引起突然死亡。 混合使用：与利巴韦林，地米混合致死 亡，可能与其产生相容性有关。 药物过敏史者用药可发生严重的 过敏反应，甚至死亡。头孢及青霉素 过敏者均禁用。 用药期间饮酒：头孢曲松可影响 乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升， 表现为面部潮红、头痛眩晕、腹痛、 恶心呕吐、气促、心率加快、血压降 低、嗜睡，故停药一周内避免饮酒。 新生儿高胆红素血症：头孢曲 松可使胆红素从血清蛋白上置换下来 ，患高胆红素新生儿（尤其是早产儿 ）可发展成核黄疸。 严禁与钙剂同时使用。 2、氨苄青霉素：是青霉素类分解 最快，过敏反应性发生率最高的一种 。 过敏反应：皮试阴性并不意味不过敏 ，氨苄多为迟发性反应，可在停药后数天出现 。 宜短期使用，切忌长期给药，血药浓度 长期升高导致致敏物质堆积，造成过敏反应。 宜在足量盐水中充分溶解滴注，一般4 克用300ml盐水中溶解，不可溶于糖中，因糖 为酸性，不仅降低其杀菌力，而且促使自身分 解，增加致敏机会。 3、四大类抗菌药品儿童期须慎用、甚至禁用 氨基糖甙类：卫生部已明确规定6岁以下 儿童禁用这类药品，如庆大、丁胺卡那、链霉素 ，这些药物可导致耳聋及肾功能衰竭。 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉 素治疗衣原体、军团菌、支原体感染，往往对儿 童肝脏损伤大，用药剂量大，时间长，可致肝脏 衰竭、药物性肝炎，甚至死亡。 氯霉素类：儿童使用可导致再障 、灰婴综合症、儿童肝功能衰竭。 奎诺酮类药：氟诺沙星、环丙沙星 建议儿童不用或慎用。目前已有实验 数据表明，这类药可导致软骨发育障 碍，影响生长发育。 4、中药注射液不良反应占药物不良 反应报导的20%，最易出现： 过敏反应 神经系统反应 消化系统反应 循环系统反应 局部静脉炎 主要原因是由于药物为复方制剂 ，成份复杂，含有植物蛋白和有机物 成份，进入人体形成半抗原。 （二）儿童感冒药 我国目前感冒药成 份大同小异，主要包括中枢镇咳药、 祛痰药、抗组胺、减充血剂，部分含 有退热成份。婴幼儿尤其2岁以下儿童 不良反应成份是抗组胺药、减充血剂 （假麻黄碱、苯丙醇胺、苯肾上腺素 ）。2岁以下儿童可出现惊厥、心血管 、呼吸及神经系统作用，甚至有死亡 报导。 （三）退热药 1、阿司匹林副作用：胃肠出血、血小板减 少、瑞氏综合征，病死率30%。16岁以下禁 用。 2、安痛定 ：氨基比林可致外周血白细胞减 少、诱发溶血性贫血、皮疹、剂量过大引起 虚脱。婴幼儿禁用，年长者及儿童慎用。 3、安乃近 ：主要有肾毒性、胃肠道出血、 严重皮疹、致死性粒细胞减少。目前27个国 家禁用。 4、非甾体类较安全：扑热息痛用 于2月以上儿童，布洛芬适用于6月以 上儿童，双氯酚酸钠适合于1岁以上儿 童。尼美舒利目前儿童禁用。以上药 物过量使用可引起肝肾功能损害及虚