小儿水肿肾综课件

肾病综合征 广东省中医院儿科许尤佳 目的要求： 1.了解激素及免疫抑制剂的毒副作 用。 2.熟悉中西医结合治疗的方法及脾 虚湿困型证治。 3.掌握定义、诊断要点及脾肾阳虚 型证治。 重点：定义、诊断要点、脾 虚湿困型证治及激素的使用。 难点：对“三高一低”的理解及如 何进行中西医结合治疗 一 、概述： 定义：肾综是指以大量蛋白尿， 高度浮肿，低蛋白血症，高脂血症 为主要临床表现的一种病症（俗称 “三高一低”）。 （二）发病情况： 1.本病属中医“阴水”范畴。阴 水为儿科临床常见病证之一，它 与阳水合称为小儿水肿。 2.发病季节： 一年四季均可 发病。 3.年龄与性别：3-8岁，男女 比例约为1.5-41。 4.预后：本病疗程长， 临床多为虚证的表现，易反 复发作，预后较差。 （三）祖国医学认识： 1. 祖国医学对小儿水肿的描述 很多，有风水、正水、涌水、石水 等，到金元时代，名医朱丹溪才首 次把小儿水肿分为阳水与阴水两大 类。金元以前对小儿水肿的诸多描 述中，以正水、石水的表现与阴水 类似。 2.病因：有内因与外因两方面。 内因先天禀赋不足，后天失养，身体 虚弱，肺、脾、肾三赃虚损，功能失调。 外因风邪、湿毒侵袭，诱发本病。 外因是诱发因素，内因是发病根本条件。 肺 脾 肾 感 受 外 邪 肺失宣肃 脾失运化 肾失气化 水液泛溢 而为肿 3.病机： （四）西医认识： 1. 肾病综合征为现代医学 名称 2.分类：原发性肾病综合征、继发 性肾病综合征及先天性肾病综合征。 先天性：1岁以下，隐性遗传疾病。 继发性：多继发于某些疾病，如过敏性 紫癜等，它约占小儿肾综的24%。 原发性：也称特发性。 3.本节所重点介绍的是原发性肾综。此 型约占小儿肾综的8595%。 3-1.临床分型：把本病分为单纯型与 肾炎型，或是从病理角度分为微小病变型 与非微小病变两大类。 3-2.病因病理：迄今对其发病机理认 识尚未完全明了，一般认为蛋白尿起因于 肾小球滤过膜的电化学或结构改变 3-3.预后：一般来说，单纯 型肾综对药物敏感度高，疗效好 ，预后佳；肾炎型肾综对药物敏 感度比较低，临床反复性大，预 后较差。 二、诊断 （一）临床表现 1. 症状与体征：全身明显浮肿，呈 凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则 出现胸水，腹水，脉沉无力。 2. 病程较长，常反复发作，缠绵难 愈。 二、诊断 (二)辅助检查 1. 尿常规：以大量蛋白尿为主，PRO （3+4+），可有RBC、WBC等。 2. 尿蛋白定量大于0.05g/Kg/d。 3. 血浆总蛋白量下降，白蛋白小于 30g/kg/d，白蛋白与球蛋白比例例置。 4. 血清胆固醇升高，常大于 5.98mmol/L。 三、鉴别诊断 与阳水鉴别，还有营养性、心 性、肝性水肿等。 四、辨证施治 (一) 辨证要点 1. 辨正虚性质：根据临床表现，常 证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚三 型，即为气虚、阳虚、阴虚三方面。临 证时首先辨明上述虚证偏重。 (一) 辨证要点 2. 重视血瘀表现：本证病程长 ，关键为本虚。久病入络，气虚则血 瘀，故本证常表现出面色晦暗，口唇 紫暗，舌质紫暗等血瘀症状，故治当 有所兼顾。 (一) 辨证要点 3. 辨邪实：邪实指水肿明显或 兼有标证（外感、水湿、湿热、血 瘀等），邪实症重者当以治标为先 。 (二) 治疗法则 本证性质属虚，治以扶正祛邪 ，健脾宣肺，通阳利水为法。治疗 过程若复感外邪，治当按“急则治 其标”原则而先治之，外邪去方治 其本。出现危重变证时，宜审因立 法，组织抢救。 (三) 分型用药 A.本证 1. 肺脾气虚 主症：面色苍白，神疲肢冷，疲倦乏 力，肢体浮肿，尿少便溏，舌淡红、苔 白浊或黄腻脉沉缓或滑。 治法：健脾益气，宣肺利水 方药：防己黄芪汤合五苓散加减 2. 脾肾阳虚 主症：全身明显浮肿，以腰腹以下为 甚，以指压深陷难起，常伴有胸水与腹水， 形寒肢冷，精神不振，面色/白，舌淡胖边 有齿印、苔白，脉沉细无力。偏于脾虚者， 大便多溏，神疲纳呆；偏于肾阳虚者，多见 腰酸肢冷，小便清长，夜尿多。 治法：温肾健脾，化气行水 方药：肾虚真武汤合黄芪桂枝五物汤 脾虚实脾饮 3. 肝肾阴虚 主症：浮肿已消，但常伴有头晕头痛，面 色潮红，神态兴奋，手足心热或有潮热，腰酸 腿软，舌红、舌体瘦长，少苔或剥苔，脉弦细 数。 治法：滋阴补肾，平肝潜阳 方药：知柏地黄丸加减 加减法：适用于以上各型。 浮肿重：腰以上甚者，重用苏叶、蝉衣助疏风消肿； 腰以下肿甚者加防己、车前草、泽泻助利水消肿 湿热症重：减去补益之药，加用绵茵陈、鸡蛋花、蛇 舌草、土茯苓以助清热利湿 腹胀：加大腹皮、川朴花助理气渗湿 血尿明显：加小蓟、琥珀末、蒲黄、益母草、仙鹤草 、紫珠草，助凉血止血 气虚夹湿：去北芪、加五爪龙、助化湿益气 纳呆：加砂仁、藿香以芳香化湿消滞 4. 水毒内闭 主症：全身浮肿严重，尿少或尿闭，腹 胀或腹痛，大便溏而量少，恶心呕吐，神疲纳 呆，气促胸闷，心悸痰鸣，舌质淡，体胖，苔 白浊，脉细数。 治法：温阳利水，辟秽解毒。 方药：吴茱萸汤合附子理中汤加减 B.标证 1.外感风邪：风寒：辛温宣肺祛风麻黄汤 风热：辛凉宣肺祛风银翘散 2.水湿：从主证治法，采用益气健脾，逐水消肿 防己黄芪汤合杞椒苈黄丸加减 3.湿热：分上中下焦湿热分别治疗五味、甘 露、八正散 4.血瘀活血化瘀桃红四物汤加减 (四) 西医治疗 1. 一般治疗 (1) 休息：适当休息，除严重浮肿外，一 般不必严格限制活动。 (2) 饮食：宜营养丰富，全面食物。 浮肿者当戒盐；浮肿消退后改低盐；病 情好转稳定时，可恢复正常饮食。有呕 吐、腹泻及夏季多汗者，要适当多补充 钠盐。 1. 一般治疗 (3) 防治感染：临床多用青霉素治疗。 (4) 利尿剂使用：一般可予双氢克尿噻 ，每天12mg/kg,或加用安体舒通，每天1 2 mg/kg，分次口服，严重低蛋白血症者可先 用白蛋白0.250.5 g/kg，或血浆510 ml/kg静滴，或用低分子右旋糖酐，每次5 10 mg/kg静注。必要时每天可重复使用利尿 剂一至三次。 (5) 适当补钙：每天13克，vitD每天 400IU。 2. 特异治疗： （1) 激素治疗：长程疗法，首选 用强的松每天1.52 mg/kg，分次口 服，尿蛋白转阴后巩固4周，足量用 药不超过10周 (2) 免疫抑制剂治疗：可单独或 与激素联合使用 (3) 抗凝剂：潘生丁：每天10 mg/kg，分次口服，或用肝素。 3激素与免疫抑制剂的副作用： 3.1激素副作用： 脂肪代谢障碍：柯兴氏征 蛋白质代谢紊乱：肌萎缩或伤口愈合不良 糖代谢紊乱：糖尿病 高血压 钙吸收不良致骨质疏松 胃肠道溃疡，甚穿孔 神经、精神症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫 降低机体免疫功能 对抗生长激素 升高白血球 抑制肾上腺皮质 柯兴氏征 3.2免疫抑制剂副作用： 脱发 胃肠反应 肝功能损害 白细胞减少 出血性膀胱炎 免疫抑制 性腺损害 4.激素冲击疗法： 甲基强的松龙：2030毫克/公斤体重/次 地塞米松：12毫克/公斤体重/日静滴 (五) 其它疗法 辨证使用中成 （1）川芎嗪注射液静滴：功能活血祛 瘀，改善微循环，可用治本病各型。 （2）鱼腥草注射液静滴：功能清热解毒 ，适用于本病合并有其它感染者。 （3）二至丸：功能滋阴补肾，用治本病 之肝肾阴虚者。 2经验方 （1）益母草、粟米芯、苏叶、葫芦 茶、蝉衣，水煎服，每天一剂，用于本 病各型。 （2）熟附子20克、白僵蚕60克、碾 成细末，装瓶备用。每次0.52g，每天 三次，温开水送服。 (六) 辨证施食 本证以虚证为主，故饮食不宜饮 用生冷、寒凉、攻伐之品，且由于早 期水肿明显，故不宜食用过咸，以免 伤及肾气。宜食营养价值高、易消化 、结构合理、全面的饮食。 (六) 辨证施食 1. 北芪炖兔肉：健脾滋肾，消肿， 适用于本病各型。 2. 鲤鱼一条、赤小豆500克，煮熟 食用，起健脾利湿作用，适用于脾虚湿 困型。 3. 冬茹煲猪肚：起益气健脾养胃 之功，用于本病脾虚湿困型。 (六) 辨证施食 4. 淮山炖水鱼：功能健脾养血凉 血，用于肝肾阴虚型。 5. 冬虫草炖瘦肉：功能补肾固 本。用于脾肾阳虚型。 五、临证心得 1. 正确区分单纯与肾炎型关系到对治疗 效果及疾病预后的判断，意义重大。 2.中医药治疗的优势。 3.科学的中西医结合治疗。 4.激素的减量方法。 5.高度重