变态反应性鼻炎课件

变态反应性鼻炎 变态反应性鼻炎 v又称过敏性鼻炎，是鼻腔粘膜对吸入空气中的某些 成分高度敏感所致。它的症状与感冒很相似：鼻 痒、阵发性喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀、鼻 塞、嗅觉减退，但一日内可多次发作；不发作时， 则完全正常。过敏性鼻炎的发作有时与季节密切相 关。 v与变应性鼻炎发病相关基因的个体称为：特应型个 体。 v原因：与遗传和环境有关，人体对于吸进去的污染 空气（甲醛气体、二氧化硫等）、吃下去的食物、 或皮肤所接触的异物，产生过度的反应。 常年性： 季节性：“花粉症” 病病 因因 发病有三种因素：发病有三种因素： vv遗传因素遗传因素 vv鼻粘膜易感性鼻粘膜易感性 vv抗原物质（主要）抗原物质（主要） v过敏原使机体释放组织胺， 组织胺是可以引起一系列过 敏症状的最主要物质。息斯 敏等抗过敏药就是通过对抗 组织胺来达到治疗效果的。 v(1)花粉等过敏原进入鼻腔 和气管；(2)刺激机体产生 特异性抗体IgE；(3)IgE抗 体与肥大细胞相结合；(4) 花粉等过敏原再次进入体内 ，引起肥大细胞释放组织胺 等物质；(5)组织胺引起打 喷嚏，流清水涕及鼻痒和鼻 塞症状。（参左图） v刺激机体产生IgE抗体的抗原物质称为变应 原。 v该变应原物质再次进入鼻粘膜便与相应的IgE 结合而引起变态反应。引起变应性鼻炎的变 应原按进入方式分为吸入性和食入性两大类 吸入性变应原吸入性变应原： 指通过呼吸吸入鼻腔，因此变应原多悬浮于指通过呼吸吸入鼻腔，因此变应原多悬浮于 空气中空气中 vv常年性：屋内尘土、花粉、真菌、屋尘螨、常年性：屋内尘土、花粉、真菌、屋尘螨、 动物皮屑、羽毛、室内尘土、昆虫等；动物皮屑、羽毛、室内尘土、昆虫等； vv季节性：杨树花絮、榆树花絮、柳树、车前季节性：杨树花絮、榆树花絮、柳树、车前 草、沙枣等。草、沙枣等。 食入性变应原食入性变应原 指由消化道进入人体而引起的鼻部症状的变指由消化道进入人体而引起的鼻部症状的变 应原物质应原物质 vv其作用于鼻粘膜的方式十分复杂，至今仍其作用于鼻粘膜的方式十分复杂，至今仍 不甚清楚，牛奶、蛋类、鱼虾、海鲜类、不甚清楚，牛奶、蛋类、鱼虾、海鲜类、 水果、甚至某种蔬菜都可能成为变应原。水果、甚至某种蔬菜都可能成为变应原。 vv口服药物口服药物 发 病 机 制 vv发生在鼻粘膜的发生在鼻粘膜的型变态反应：型变态反应：与细胞因子、细胞间粘附分子与细胞因子、细胞间粘附分子 1 1及部分神经肽的相互作用相关，特应型个体经呼吸道吸入及部分神经肽的相互作用相关，特应型个体经呼吸道吸入 变应原后，鼻粘膜局部变应原后，鼻粘膜局部T T细胞受细胞因子的刺激，激活血管内细胞受细胞因子的刺激，激活血管内 皮细胞表达皮细胞表达ICAMICAM1 1等粘附分子，经巨噬细胞处理，刺激等粘附分子，经巨噬细胞处理，刺激B B淋巴淋巴 细胞变为浆细胞，变应原刺激机体产生特异性细胞变为浆细胞，变应原刺激机体产生特异性IgEIgE抗体，抗体，IgEIgE经经 血液到达鼻粘膜，以其血液到达鼻粘膜，以其FcFc段附着于鼻粘膜中肥大细胞、嗜碱粒段附着于鼻粘膜中肥大细胞、嗜碱粒 细胞的细胞膜上，使鼻粘膜处于致敏状态，当变应原物质再次细胞的细胞膜上，使鼻粘膜处于致敏状态，当变应原物质再次 进入鼻粘膜时，与进入鼻粘膜时，与IgEIgE抗体的抗体的FabFab段结合，并使相邻的段结合，并使相邻的IgEIgE发生发生 桥连（桥连（bridgingbridging），结果使肥大细胞和嗜碱细胞细胞膜结构发），结果使肥大细胞和嗜碱细胞细胞膜结构发 生变异，释放出多种化学介质，主要为组织胺、激肽、白细胞生变异，释放出多种化学介质，主要为组织胺、激肽、白细胞 三烯、嗜酸细胞趋化因子、前列腺素类、血小板活化因子、五三烯、嗜酸细胞趋化因子、前列腺素类、血小板活化因子、五 羟色胺等一系列的生化反应，以组织胺为主的多种介质释放，羟色胺等一系列的生化反应，以组织胺为主的多种介质释放， 这些介质通过它们各自在鼻粘膜血管壁、腺体和神经末梢上的这些介质通过它们各自在鼻粘膜血管壁、腺体和神经末梢上的 受体，使小血管扩张，血管通透性增高，渗出增加，炎性细胞受体，使小血管扩张，血管通透性增高，渗出增加，炎性细胞 浸润（以嗜酸细胞为主），组织水肿，神经末梢兴奋性增强浸润（以嗜酸细胞为主），组织水肿，神经末梢兴奋性增强 等。鼻粘膜处于超敏状态，上述病理变化即可导致相应的临床等。鼻粘膜处于超敏状态，上述病理变化即可导致相应的临床 症状和体征。症状和体征。 病 理 vv鼻粘膜组织间隙水肿，小血管扩张，粘膜上鼻粘膜组织间隙水肿，小血管扩张，粘膜上 皮杯状细胞增生，也可看到腺体扩张。粘膜皮杯状细胞增生，也可看到腺体扩张。粘膜 中有较多嗜酸细胞、淋巴细胞、单核细胞和中有较多嗜酸细胞、淋巴细胞、单核细胞和 浆细胞浸润，如用甲苯胺蓝染色，可见粘膜浆细胞浸润，如用甲苯胺蓝染色，可见粘膜 组织中有较多肥大细胞，粘膜浅层有较多嗜组织中有较多肥大细胞，粘膜浅层有较多嗜 碱细胞。有人发现粘膜固有层中的肥大细胞碱细胞。有人发现粘膜固有层中的肥大细胞 可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。 肥大细胞这种趋化特性的机制尚不清楚。组肥大细胞这种趋化特性的机制尚不清楚。组 织中嗜酸细胞的有无或多少与近期是否接触织中嗜酸细胞的有无或多少与近期是否接触 变应原有关，但鼻粘膜一旦被致敏，其肥大变应原有关，但鼻粘膜一旦被致敏，其肥大 细胞和嗜碱细胞的数量一般高于正常人。细胞和嗜碱细胞的数量一般高于正常人。 1、眼睛发红发痒及流泪； 2、鼻痒,鼻涕多，多为清水涕，感染时为脓涕； 3、鼻腔不通气，耳闷； 4、打喷嚏（通常是突然和剧烈的）； 5、眼眶下黑眼圈(经常揉眼所致)； 6、经口呼吸； 7、嗅觉下降或者消失； 8、头昏，头痛； 9、儿童可由于揉鼻子出现过敏性敬礼征 常见的过敏性鼻炎的症状包括： 打喷嚏流清水涕过敏性黑眼圈过敏性敬礼征 临临 床床 表表 现现 vv根据发病有无季节性特根据发病有无季节性特 点，临床上分为季节性点，临床上分为季节性 鼻炎和常年性鼻炎：鼻炎和常年性鼻炎： vv（一）季节性鼻炎（一）季节性鼻炎 vv（二）常年性变态反应（二）常年性变态反应 性鼻炎性鼻炎 vv鼻镜检查：鼻镜检查： 鼻粘膜鼻粘膜外观外观在常年性鼻炎无特在常年性鼻炎无特 征性变化，可为暗红色充血，也可色淡、苍征性变化，可为暗红色充血，也可色淡、苍 白或浅蓝。但在季节性鼻炎，尤其夏季花粉白或浅蓝。但在季节性鼻炎，尤其夏季花粉 症者，鼻粘膜常呈明显苍白、水肿。症者，鼻粘膜常呈明显苍白、水肿。 vv下鼻甲肿大，但不是所有病例都是如此。病下鼻甲肿大，但不是所有病例都是如此。病 史久者中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉史久者中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉 样变。增生性肿大或水肿明显的鼻甲，对样变。增生性肿大或水肿明显的鼻甲，对1%1% 麻黄素反应较弱。麻黄素反应较弱。 【并发症】 vv鼻衄鼻衄 多为涕中带血或少量出血，多为涕中带血或少量出血，儿童儿童较多见，以往较多见，以往 认为由剧烈喷嚏所致，现推测与肥大细胞膜花生四认为由剧烈喷嚏所致，现推测与肥大细胞膜花生四 烯酸代谢紊乱使血栓生成减少有关；烯酸代谢紊乱使血栓生成减少有关； vv变态反应性鼻窦炎变态反应性鼻窦炎 因鼻窦粘膜与鼻粘膜相连，鼻腔因鼻窦粘膜与鼻粘膜相连，鼻腔 粘膜变态反应性炎症易波及鼻窦粘膜则产生变态反粘膜变态反应性炎症易波及鼻窦粘膜则产生变态反 应性鼻窦炎；主要表现为头痛、头晕。如继发感染应性鼻窦炎；主要表现为头痛、头晕。如继发感染 ，可出现脓涕，但症状加重；，可出现脓涕，但症状加重； vv咽喉炎咽喉炎 由于长期鼻塞反复发作，患者经常张口呼吸由于长期鼻塞反复发作，患者经常张口呼吸 ，可发生慢性咽喉炎；，可发生慢性咽喉炎； vv支气管哮喘支气管哮喘 可与变性鼻炎同时存在。一些哮喘患者可与变性鼻炎同时存在。一些哮喘患者 患者常在喷嚏发作后发病；患者常在喷嚏发作后发病； vv分泌性中耳炎分泌性中耳炎 鼻变态反应可借且咽鼓管波及中耳，鼻变态反应可借且咽鼓管波及中耳， 鼻咽部咽鼓管咽口粘膜水肿或变应原物质借该管道鼻咽部咽鼓管咽口粘膜水肿或变应原物质借该管道 进入中耳，即可导致分泌性中耳炎。进入中耳，即可导致分泌性中耳炎。 【诊断】 v变应性鼻炎具有鼻粘膜反应性增高的临床特点，但 鼻粘膜反应性增高并不一定都是变应性鼻炎。只有 根据病史及各项检查结果的综合分析，方能得出正 确诊断。 诊 断 v常年性变应性鼻炎：常年发病的特点； v季节性变应性鼻炎：具有典型的地区性和季 节性，每年发病的时间相对固定，鼻分泌物 涂片检查：嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞等 ；通过对病史和一般检查结果的分析，判明 鼻炎是否为变态反应性。病史和鼻分泌物细 胞学检查。 v特异性诊断 v就是在患者体内存在特异性IgE的情况下，判 明导致发病的变应原，有体内法和体外法两 大类。 v体内法又包括变应原皮肤试验和鼻内激发试 验 v为使诊断更确切、客观，可根据上述各项测试结果予以记分，达到一定 分数者即可诊断为变应性鼻炎。记分标准应简明扼要，并应考虑到检查 条件。现多采用3分记分法，介绍如下： v0分：无症状； v1分：有轻度症状，皮试（+）， v 鼻分泌物涂片（+）； v2分：有中度症状，皮试（+）， v 特异性IgE（+），鼻涂片（+）； v3分：鼻症状严重，皮试（+）， v 特异性IgE（+），鼻涂片（+）。 v可按下表进行诊断记分： 总分5分，即可诊断为变应性鼻炎；如低于1-2分，可行鼻内激发试验，出现阳性 反应即可确定诊断；有人统计，在花粉症患者中，约5%的人须行鼻内激发试验，而 在常年性鼻炎中有10%-20%须行鼻内激发试验。 【治疗措施】 （一）非特异性疗法 v1、糖皮质激素：全身和鼻腔内局部用药， v2、抗组胺药：与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体 ，如扑尔敏 v3、肥大细胞膜稳定剂：如酮替芬 v4、减充血剂：血管收缩剂，如1呋麻，鼻灵等 v5、抗胆碱药： v6、其它：降低鼻粘膜的敏感性，如下鼻甲冷冻、激 光、射频、微波等，手术。 v（1）色甘酸钠 可通过抑制Ca2+进入细胞、稳定肥大细胞膜 ，来预防组织胺等介质释放；临床应用的制剂为2%滴鼻液或 气雾剂，也有以粉末喷入鼻腔者，应在发病前两周开始应用 ，每日3次，每次每鼻孔剂量相当于2.5mg。 v（2）酮替芬 既有抗组织胺作用，也有预防炎性介质自白细 胞释放的作用，每日两次，每次1mg口服，发病前两周开始 服用至整个发病期结束。在服药后头两周有嗜睡作用，以后 可逐渐减轻；因此司乘人员、从事精密操作者应予注意。 v（3）肾上腺皮质激素 可在不同水平上抑制鼻变态反应的症 状；发病季节前一周肌注醋酸曲安缩松混悬注射液或于鼻内 应用（气雾剂、滴鼻剂）。鼻内应用可持续至发病期结束； 丙酸倍氯米松剂量为400g/d，一些临床医师常以地塞米松 临时配制，据药物动力学研究显示，此种皮质激素经鼻吸收 能力较强。 在整个发病期内，还应视具体病情加用下列药物 （1）抗组织胺药 对控制鼻、眼发痒、多发性喷嚏 效果明显，现多为口服制剂。近年国外又有鼻内局 部应用制剂，据报告效果颇佳。 （2）色甘酸钠眼药水 花粉症患者眼部症状明显者 可滴用，也可与地塞米松眼药水交替使用。 （3）鼻减充血剂 如鼻甲组织充血性肿大，可用1% 麻黄素滴鼻。为防止发生药物性鼻炎，应间断性或 交替性给药，或加服三磷酸腺苷纳。 常年性变应性鼻炎的药物治疗 抗组织胺药、色甘酸钠、肾上腺皮质激素以及抗胆碱类药 物皆可应用。但该型鼻炎有时常以某一症状为主，故应根 据病情变化选择或改换药物。某一原本有效的药物若继续 服用可能不如先前有效，若能适时改变另种药物（药理作 用可以不用）常可奏效。现将上述药物对鼻症状的抑制作 用对比如下，供临床使用时参考： 表表2 2 鼻炎药物药效对比鼻炎药物药效对比 药物种类喷嚏鼻溢 鼻塞失嗅 减充血剂 - - - - + - - 抗组织胺药 + + + - - 异丙托品 - - + - - - - 鼻用皮质激素 + + + 全身用皮质激 素 + + （三）特异性免疫疗法 v特异性免疫疗法又称减敏疗法。根据变应原 检查结果，用皮试阳性的变应原物质的浸液 ，从低浓度开始注射，逐次增加剂量和在一 定时间后再增加浓度，以达到特异性减敏目 的。这种减敏注射有三种形式 ： v1.常年性减敏注射 v2.快速减敏注射 v3.季节前减敏注射 （四）外科疗法 v鼻变态反应时副交感神经活性增高，切断鼻腔融交 感神经供给，可降低其活性。这类手术包括翼管神 经切断术、筛前神经切断术和岩浅大神经切断术。 上述手术均表现有显著的近期疗效，但远期疗效报 告不一。 v在病史较长的一些常年性鼻炎患者，下鼻甲可发生 增生性肥大，以至加重鼻塞等症状。此外也可有中 甲肿大或息肉样变，可导致中鼻道引流障碍。对鼻 甲部行部分切除可明显减轻鼻部症状。有人只将下 鼻甲前端切除少许，也可收到显著效果。 v对鼻粘膜施以化学性（20%硝酸银）或物理性（电热 ）的局部烧灼，或施以激光照射，也可明显降低鼻 粘膜敏感性而达到控制症状的目的。 vv（1 1）变应原皮肤试验）变应原皮肤试验 皮内法： 将一定浓度（11000）的变应 原溶液0.010.02ml注入皮内，观察1520分钟 ，若注射局部出现风团样反应（直径0.5cm以上） 即为阳性。 挑刺法： 将一定浓度（110）的变应原 溶液滴在皮肤表面，然后在液滴处以针尖挑刺， 挑破表皮而不出血，1520分钟看结果，局部隆 起并有红晕为阳性。 （2）鼻内激发试验 鼻内激发试验是一种既灵敏 又特异的方法。该法系将某 种变应原溶液（11000） 滴加于直径0.5cm的圆滤纸 片上约200l，然后将其置 于下鼻甲粘膜表面。患者若 对该种变应原过敏，放置3 分钟后即可诱发出典型的变 应性鼻炎症状，高度敏感者 可诱发哮喘发作。 v该试验每次只能测试一种变 应原，因此只是在皮肤试验 阴性，但又怀疑对某种变应 原过敏，或在某种特殊情况 下须对皮试进一步验证时应 用。也和皮