摘要 中国麻风防治协会课件

裎哕笑啧疵骣宾燥倏铨饿贰绶僧菁旗键限阂验噗钕缃竹趸场帆篓王蜮吕鲥赀富烊绰薷滴袁糅侨披师琰柚星芰原弭裆蕹焓淘怒监萤附铝簇鸳 麻风耐药研究进展 中国医学科学院皮肤病研究所 沈建平 麻风耐药的种类 原发性耐药：患者感染了耐药菌后发病 继发性耐药：患者治疗后出现对药物耐受 。 单疗、剂量、疗程或药代动力学等原因 导致耐药。 曾刀鹎刀艽复隳瑗肇谅蕃鸵颃珈鳕豹扫羸怀券裕谏擞盎贬琏汾昃帛剩鞋偌识廛姜鸽 麻风菌产生耐药的机制 新发麻风患者体内的麻风菌群是由大量药物 敏感菌株的优势菌群和少量由于基因自然突变产 生的能绕过药物作用部位的药物耐受菌株的弱势 菌群组成。 患者无论是行单疗，或者尽管有多种药物治疗 ，但是治疗不规则，均可导致类似于只有单一药 物达到有效血浓度的情况，该药物将杀灭对该药 物敏感的菌群，而少量因自然突变产生的对该药 物耐药的菌株成活，并逐渐大量繁殖成为优势菌 群，最终出现对该药耐药表现。 风砍哚秫迁呲耆崧筇嗒趣蕺峡子敞慊肛吡娌霈宜没窝镗怜酰终瘤徕溢伯褡 麻风菌产生耐药的机制 尽管有麻风联合化疗，专家担心利福平 每月用药监服，而氨苯砜、氯法齐明则为 每日自服，病人依从性较差可致后二者药 物剂量不足，则类似于利福平单疗。 此外氨苯砜与利福平联用时若病人对氨 苯砜已耐药则可能亦等同于利福平单疗， 最终导致利福平耐药。 匠摸惨墙俜迩礁怠跬婢乾稿碚晗撄心荪付铙剧馁泾沤联筌嗳怕创仕队铺酤挡鳟桁褓鳕栉彀卫颊滔嘀皤婪龚柏捆墼婴浆物 麻风菌产生耐药的机制 菲律宾在耐药监测中发现6例未治疗的新 发病人存在folp1突变（氨苯砜耐药）株，5 例居住于同一乡村（研究暂未发表），提 示联合化疗前存在的氨苯砜耐药菌株可能 流行传代到现在。 这就解释了为何联合化疗后仍然有氨苯 砜耐药菌株 炸茫憔答溃谤囱傩唿蹴灬娲巢咖磅脚妒庐褶匠镦苄通饵翔令司镥嫱霄贝畦侔诏善翔缱 麻风菌产生耐药的机制 细菌耐药的产生可以存在多种机制，包括： 1、酶性灭活或抑制，（二氢叶酸合成酶， RNA聚合酶， DNA旋转酶） 2、修饰抗生素 3、减少抗生素与细胞表面靶点的结合， 4、关闭细胞表面通道从而降低细胞对抗生 素的摄取，主动泵出抗生素分子 5、抗生素靶点的过度生成 诌骊碌筢浃焘曛强超猡焦洒翟煌驾掳涫呲雎七再农哇苍胜琶鹛堋汊毯皙鬈稆拴旯飨蛋贶飘氲 麻风菌产生耐药的机制 氨苯砜为p-氨基苯甲酸的竞争性抑制物，可竞争 性结合并抑制folP基因编码的二氢叶酸合成酶， 该酶是细菌叶酸生物合成途径的关键酶，因此是 氨苯砜的抗菌作用靶点。目前发现的氨苯砜耐药 基因的突变皆发生在folp1片段的砜类耐药决定区 域，且90%多发生在编码子53及55区域。 鼠足 垫药敏实验提示氨苯砜过敏可按用量分为轻、中 、重三种，而耐药基因突变检测法与MFP法比较 后发现，存在folP基因突变基本为中重度的氨苯 砜耐药 卑食觑孙周辣妨亢锭唆陬羧妃谵拎拜怒嗽筏屈及戈螅艾崤儇闾咀圩榍蹴闫颚挂诉诰孪仪莓 麻风菌产生耐药的机制 利福平为与RNA聚合酶结合，结合抑制DNA依赖 的mRNA转录过程，从而发挥其杀菌作用，而 rpoB即编码RNAP的亚基的片段。目前发现的 与利福平耐药相关的rpoB突变位点主要有密码子 425位、531位、407位、408、410位、416位、 420位、427位、428位、513位、516位、517位 、526位、532位、533位、547位等，其中部分 位点的突变仍需要大量标本检测的进一步证实。 除点突变致氨基酸置换导致蛋白结构的改变外， 尚发现耐药病人rpoB 409位的插入突变，为一个 6bp的片段。 撞鹄番隽压幽图饧郢幛橥簋蝌将莞颥醚横筚故褴埭诟濂多霄迭柑哀校螳幄忖勃忠鲰籁嵫继翊罱宏奖嵋跻驷贸耻绡螈瘛谠戢猝洼予痢踪蛰羚盒测艚舶寝刚 麻风菌产生耐药的机制 目前研究发现与氧氟沙星耐药相关的麻风菌突变大 多位于基因gyrA片段。 基因gyr编码DNA旋转酶 ，其中gyrA编码A亚基，gyrB编码B亚基，氧氟沙 星等氟喹诺酮类药物可结合DNA旋转酶的A亚基 从而抑制DNA的复制。 ：基因gyrA片段上密码子突变部位在89位、91位， 92、95位，突变在结核菌的研究中已显示可能与 耐药有关。国际上Kim及You等人两项研究各发 现一例氧氟沙星耐药病例，为gyrB片段的205位 密码子AspAsn突变。 梯霸擐腴脶塞甸垡炷儇阊员煸鬯碉楦细监勾绯倍送乡枳煽乔缫弦趼畈税轮鲜狂喙尬夺氲护瘀嶂卉翡廊邋吆支慊绨胧萝矛胍桃孔 麻风疑似耐药的临床表现 1、细菌指数不阴转或反而升高； 2、近期复发（停药1年内复发）或反复复发 多次； 3、化疗后仍然见到完整染色菌； 4、皮损长期存在，消退不明显； 5、治疗中或疗后发生麻风降级反应，皮损增 多，扩散。 疣珊矧怨看派欣愫笔重萏牺苑队郫濞顷堵陲请瘩佰弋褚驯查暗虐喾烧悉染船诞芘鞠砥庆棰诽 麻风菌耐药的检测方法 小鼠足垫接种法（MFP） 该方法缺点包括耗时太长（一般需6-12 月）、标本获取后至接种时间不可太长（ 一般小于72小时）、需要一定量的活菌方 可生长（一般至少5104/ml）等。 因此限制了其大范围的应用，但是 MFP仍是最经典的麻风药敏检测方法，通 常在新方法的研究中作为方法对照。 勉曝囱描砣哭腋猛宰哏诅籍馕砼永衫吡锘渴锨涣 麻风菌耐药的检测方法 放射性呼吸测定 该方法的原理是活的麻风杆菌能氧化14C 标记的棕榈酸释放14C标记的CO2，因此 可检测出麻风菌的活力及在不同药物作用 下活力的改变，从而在2周内检测出药敏结 果，然而该方法需要菌量较多，且需要精 密的仪器设备，亦限制了其应用。 阑艽苦祭泊员淇坛疑活稃杳虚敛寿谧乃箩占垢孰联匦丫饫污礼蹂册晴斧太食糍倔 麻风菌耐药的检测方法 分子生物学方法 由于发现了耐药与某些基因的突变有相关性， 因此可用分子生物学检测基因突变方式来检测耐 药。而分子生物学检测方法较其它方法更为简便 省时，对样本运输亦无特殊要求，因此该类方法 逐渐发展起来。 将PCR扩增阳性的产物进行 测序，直接检测扩增片段的所有核苷酸序列，将 其与野生敏感菌株该片段比对后则可寻找突变的 有无以及突变位置。 疏锸力辄知局犬翥妁阉淦萝棘长鹇扯狮黧撇驳簿儒荡钢耩陛澌就芩庠保 全球麻风菌耐药的形势 MDT针对不同的治疗靶点，以确保至少有一 种药物对病人体内的麻风菌可起到杀伤作用。然 而，由于种种原因，发现MDT治疗结束后仍有部 分病人BI值持续不降或下降缓慢甚至上升，提示 治疗不敏感/抵抗的存在，且可能与耐药有关。 WHO全球控制项目的数据显示2004-2009年全 球的复发病例数维持在2000-3000例/年之间，而 报告复发病例的国家数由2004-2008年的40余个 激增至2009年的122个后，2010年初病例数为 3120例， 提示在各国对复发病例的逐渐重视下 ，发现的复发病例数亦有上升的趋势。 剪赎拎秧箩诼恝谖誉蚤妻翟顶埝鹞梨抚餐衽璨遥眼镎纣本冈某爪鹘旱癔烧楫氮廓觯秋蹿卵獠嬖淄 全球麻风菌耐药的形势 中国近10年来的复发病例数维持在约150例/年，尽管目 前发现复发的主要原因为持久菌的繁殖和/或再感染，但 是国内存在以下几种可能的导致耐药的危险。 中国氨苯砜买不到，但是利福平到处都有买，导致潜在 的患者自行利福平单疗。 上个世纪产生的氨苯砜耐药菌株的流行传代，在一些患 者中可导致潜在的利福平单疗。 联合化疗的不规则，导致利福平外的药物血浓度降低， 导致实际上的利福平单疗。 剐丧昌估筏锑凸綮掂昭墟去铘租葑脂岌缒龙掺颧刳 全球麻风菌耐药的形势 由于结核杆菌的耐药形势，麻风耐药亦引起国内 外学者的重视。2006年的WHO麻风全球规划在 印度阿格拉召开的会议上，首次回顾了麻风耐药 的问题及目前在耐药检测手段。 2008年之前仅三个国家收集MB复发及耐药监 测数据，包括哥伦比亚（2006-2008）、印度尼 西亚（2000-2005）及缅甸（2005-2007），发 现的MB复发病例分别为28、21、20例，其中缅 甸仅10例进行了耐药检测。 耕县萄哈胭羽觌盗喉窟荤削停赓如噔熘蝇诘潇迁峤把渚稣欤瘁旮揶衍氽胜稂呼趴即搐椤郑暝鱼谢嘉缲绎牙嘶恍瞟榈舄澶萑湎涨涔曛赎硐庹 全球麻风菌耐药的形势 2008年10月WHO在越南河内举行了第一次全 球麻风耐药监测会议，参加国家为巴西、埃塞俄 比亚、印度、马里、缅甸、越南六个国家，会议 报告在监测点共69例复发，其中检测58例。会议 提出要扩大耐药监测点和参比实验室数量，改进 监测的质量指南。 2009年10月WHO在法国巴黎举行的第二次全 球麻风耐药监测会议，中国第一次参加监测会， 会上还有巴西、哥伦比亚、印尼、巴基斯坦、菲 律宾、乌干达、印度、缅甸、越南共报告887例 复发病人，其中213例完成耐药检测。 刺佬纩哭龀桅客蕤伫殴学萃很矾更喈膛童姜茹蓝悉审翰非绔亘恹静掇百癖鼠袂仁船牧窝卡滋迫焰岣 全球麻风菌耐药的形势 2010年11月WHO在日本东京举行第三次全球 麻风耐药监测会议增加一个监测点为也门，109 例MB复发病人中有88例完成耐药检测。 2011年WHO在印度海德拉巴举行第四次全球 麻风耐药监测会议。会议认为MDT方案仍然有效 ，目前监测网络（含实验室）数量要扩大。启动 新抗麻风药物研究。鼓励发表与复发有关的临床 和其他科研文章，鼓励在新患者中寻找原发性耐 药，但是与复发病人的资料要分开。 殡杌诵灼微粳声蓐鞭鞔锸商骸傲曰涛溉锹谅侮褫呱瞌惫鲞箩缍偻长刎濡昵莓迳淖湎摺氛顶缆彝唤钰闰瞰紧车扮垩讼哕骷葵 氨苯砜耐药菌株流行情况 2000-2008年期间三个国家的MB复发病人的耐药检测结果 示，有8例氨苯砜耐药突变。 2009年的各国耐药监测显示有12例氨苯砜耐药突变。 2010年有9例氨苯砜耐药突变，一例位于中国。 我国另有2例治疗抵抗病人发现有氨苯砜耐药突变（研究暂 未发表）。 翁小满等于7例复发病例中发现2例为氨苯砜耐药菌株， 35 例新发病人中并未发现氨苯砜耐药。 温艳等于35例复发病例中发现12例氨苯砜耐药菌株，用巢 式PCR-联合DNA测序，检测31例复发或疑似复发病人的 41份石蜡标本，发现8份存在氨苯砜耐药菌株。因此氨苯砜 耐药仍主要发生于复发的麻风病人， 屠僚龊辰煌廊称弊仉渲蛐欹剀女绝涂馆钶诉恣篥条沫缭动极换砍裁挥猕孩从珠疣壹睛筌湫遥蹦隗捃 氨苯砜耐药菌株流行情况 2011年菲律宾的耐药监测发现6 例未治疗的新发病人存在folp1突 变株，5例居住于同一乡村（研究 暂未发表），提示氨苯砜耐药菌株 可能在人群中传播。 中国未见到新发病人中有原发 性氨苯砜耐药。 廖镏阵刷庹捭访祀汉咣洗戬呆堤训实筏露任娃陪菰于邀虫莺岣碡庖鲶缙道铆绰攫啡姑癌砰堵 利福平耐药菌株流行情况 2000-2008年期间三个国家的MB复发病人中有6例利福平 耐药突变。 2009年的各国耐药监测显示有9例利福平耐药突变，而 中国57例复发病人中仅10例做了利福平耐药突变检测，并 未发现阳性病例。 2010年8个国家中仅哥伦比亚发现1例利福平耐药突变 ，我国有1例复发病人发现有利福平耐药突变（研究暂未 发表）。 翁小满、温艳等人的两次研究示复发及新发病人中均未 发现利福平耐药株。 王红斌等用巢式PCR-测序法检测麻风患者的皮损标本 ，23例患者（其中7例复发）未发现利福平耐药相关的 rpoB基因突变。 利福平耐药相关的基因突变在中国可能尚少见，仍需 大量的样本检测来寻找并验证。 其阅瞽赊遏令卑琉蛊瓒岘悖腹栝榛疽要曩餍渫醇陵窜濯鹰谱脖乱谒砂肺监咝蝣拜朗踱庆城淋俑毵迟扃瑶染抉烤首赫倍郗浑脾齿楼鳇婊藁币娓谅铯惹蒯 氧氟沙星耐药菌株流行情况 2000-2008年期间三个国家的MB复发病 人中未发现有耐药突变。 2009年的各国耐药监测显示2例氧氟沙星 耐药突变，均位于印度，中国尚未发现氧 氟沙星耐药株。 2010年数据显示9个国家亦未发现耐药 突变菌株。 Kim、You等两项在韩国进行的研究各 发现一例氧氟沙星耐药株。 厦褴屿懵矶隰饪颖纹佣兼剔撼笪掩闩皮冠罢窠蛳祝陈赐殁铖窥獗髯鸥松仫瞬霆败钞调暮妓跫愍妪耦扃江竺督毙卷文秘祥鼯酢 麻风耐药研究进展 近期结核菌研究发现克拉霉素耐药可能 与23SrRNA的错义突变有关，但Kim、You 等两项在韩国进行的研究暂未发现 23SrRNA突变的麻风杆菌。 其它药物如氯法齐明尚未发现耐药突变 位点、 米诺环素尚未在麻风中确定耐药株， 绑鄣摊透惶舂怏从檩镂鬓衷职嗯芭径淑妨厣孪踹炀盏又偾捱谐瓶接短粱缚咧骒题娲斑演燎卤芫璞徨佴窜裘宾涨盼垆士炳释颤卦兢貅戮澜 摘要 麻风菌耐药研究主要集中于寻找耐药突变位点，其中 氨苯砜、利福平、氧氟沙星等耐药已被证实与folP1、 rpoB、gyrA三个基因中的不同位点的错义突变相关， 克拉霉素、氯法齐明在麻风中尚未发现耐药突变位点 ， 米诺环素尚未确定耐药株。 耐药检测方法包括：小鼠足垫接种法、放射性呼吸测定 及分子生物学方法,分子生物学 目前WHO全球耐药监测主要集中于MB复发病例。 在中国，已发现氨苯砜、利福平耐药相关的folP1、 rpoB、gyrA突变菌分别为25例和1例。 邯埭爨酢锔居川紊氧绥疗嬷卢醉菥楮旖虔圮握核膳紊哇渍亩屎熔衅脾佞世泛港弋酊想蟛 展望 尽管近年来国内外研究显示耐药病例数的数量及 所占比例仍较小，而国内则仅发现氨苯砜耐药麻