肾血管性高血压的诊断思路课件

常见继发性高血压的诊治常见继发性高血压的诊治 重庆医科大学附属第一医院心内科 概述 继发性高血压(secondary hypertension)又称症 状性高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随 着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的 不断提高，这比例正逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦 随之恢复正常。 继发性高血压的特征 病因 肾性高血压 肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤 内分泌性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变： 主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞 其他： 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高症 5 作者、报报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等 例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发发性高血压压 89% 94% 94% 95.3% 92.1% 慢性肾脏肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6 肾肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7 主动动脉缩缩窄 1 0.1 0.2 原发发性醛醛固酮酮 0.5 0.1 0.1 0.3 柯兴综兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1 嗜铬细铬细胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1 口服避孕药药 0.2 0.8 1.0 各种病因高血压的诊断频率（% ） 几种常见继发性高血压 肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 肾实质性高血压病因 急性和慢性肾小球肾 炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾 发育不良 肾结核、肾结石、肾 肿瘤 结缔组织疾病所致肾 脏病变 糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏 病变 肾实质性高血压的诊断思路 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿、贫血；反复尿路 感染史 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 B超： 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小 球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 肾活检 肾血管性高血压 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分 支狭窄引起血流动力学严重障碍 动脉粥样硬化 大动脉炎 纤维肌性发育不良 郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）81 10 肾血管性高血压的临床特征 缺血性肾病 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血 性肾病 缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成 缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发 性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别 极其重要 缺血性肾病的临床诊断线索 肾血管性高血压的诊断思路 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验： 高肾素活性, 可作为提示诊断线索，服用呋塞米 40 mg并站立2小时后, 测血浆肾素活性明显升高, 达10g/ (Lh) 者高度提示肾动脉狭窄 卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆 肾素活性水平更趋升高, 如达12g/ (Lh) 或升高 10 g/ (L h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭 窄 肾血管性高血压的诊断思路 分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉 狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或 以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平 肾血管性高血压的诊断思路 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上；或单侧肾。 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害 肾血管性高血压的诊断思路 肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像： 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等 表现。使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在 肾动脉狭窄。 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉 狭窄治疗的评估中具有重要作用。 肾血管性高血压的诊断思路 如果以上检查异常, 应选择给予以下肾动脉影像学 检查, 多数可以获得确诊 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度 和特异度, 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。 肾血管性高血压的诊断思路 睡眠呼吸暂停综合征 该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高 OSAS患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、 早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断：睡眠呼吸监测 原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症 病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 原醛流行病学 患病情况 既往认为轻到中度高血压中低于1% 目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美） 最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡 ） 原醛流行病学 低血钾的发生率 既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中 占50%，在特醛症（IHA）中占17% 原发性醛固酮增多症 临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍 阵发性肌无力和麻痹 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高 筛查人群 高血压病人，符合以下任一条件： 1.高血压2级以上（SBP160或DBP 100） 2.难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压 在目标水平 3.自发性或利尿药诱发的低血钾 4.肾上腺偶发瘤 5.家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属 患有原醛症 原发性醛固酮增多症相关检查原发性醛固酮增多症相关检查 1.24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 2.血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症 肾素血管紧张素（基础激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症 3.卧立位醛固酮试验： 肾上腺静脉采血： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生 2424小时尿钠钾测定小时尿钠钾测定 低血钾伴不适当尿钾排出增多 血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 当血K30为阳性，敏感性约94%，特异性70% 50 诊断特异性 90%，如同时醛固酮 15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),诊断特异性 为98% 假阳性: 、受体阻滞剂 假阴性：ACEI、ARB、CCB、利尿剂 螺内酯、阿米洛利：停4周 、受体阻滞剂停2周 32 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素IIII（基础（基础+ +激发）试验激发）试验 目的: 鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性 方法： 1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱； 2）6am-8am 病人绝对卧床休息2小时； 3）8am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）； 4）8am-10am 肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走2小时； 5）10am 抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发） 结果评价结果评价 肾素-血管紧张素II 醛固酮 原发性醛固酮增多症 肾素-血管紧张素II 醛固酮 继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、 肾缺血性病变） 卧立位醛固酮试验原理卧立位醛固酮试验原理 目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体 ACTH一致，而不受体位及肾素血管紧张素II的 影响 特醛症则对肾素血管紧张素II水平的变化很敏感 ，当立位时肾脏相对缺血，肾素血管紧张素II分 泌增加，引起醛固酮水平明显上升 卧立位醛固酮卧立位醛固酮试验方法试验方法 第一天：卧位醛固酮测定 1. 试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需 要绝对卧床休息 2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础） 卧立位醛固酮卧立位醛固酮试验方法试验方法 第二天：立位醛固酮测定 1. 试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对 卧床休息 2. 8 am 抽血测醛固酮（对照） 3. 8am-12am 起床站立或行走4小时 4. 12 am 抽血测醛固酮（对照） 结果评价结果评价 正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分泌 节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超 过基础值的3350%） 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显 升高反而下降 增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高 肾上腺静脉采血（AVS） 在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静 脉取血，测定醛固酮水平 患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上 腺增生，超过3倍提示为腺瘤 原发性醛固酮增多症-影像学 肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺MRI 肾上腺B超 对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示 难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增 生鉴别 肾上腺CT 肾上腺占位病变，多为左侧，直径1cm（醛固酮瘤） 双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症） 作用 初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生） 初步判断病变位置（单侧/双侧） 发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤） 局限性 小APA误判为IHA 易漏诊直径1cm的APA CT所见的APA可能是IHA 无法鉴别APA与无功能腺瘤 与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右 MRI MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断； 有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较 CT高，但特异性较CT低。 排除原醛 排除原醛 否 是 是否计划手术 肾上腺静脉采血AVS 盐皮质激素受体拮抗剂治疗 腹腔镜手术 双侧病变 单侧病变 - - 应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查 确证试验 肾上腺CT 高风险人群 + + 原醛症诊疗流程 Cushing综合征病因分类 ACTH依赖性Cushing综合征 不ACTH依赖性Cushing综合征 Cushing病 异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧 肾上腺大结节性增生 Cushing综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺 小结节性增生，又称原发性色素 性结节性肾上腺病 Cushing综合征的临床特点 血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、 痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CT示肾上腺占位病变，直径23 cm，或增生，或垂体肿瘤 Cushing综合征 满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢 异常、骨质疏松- 血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮升高； 昼夜节律消失； 小地米（午夜1mg）不能抑制 血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT 正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨410am最 高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下降 至午夜最低 午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏 感性最高 皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症， 下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高 皮质醇分泌的节律特点皮质醇分泌的节律特点 Cushing综合征-相关检查 午夜1mg地塞米松抑制试验 方法： day1:8 am 血皮质醇(基础对照) day2:0 am 抽血测皮质醇后口服地塞米松1mg day2:8 am 测血皮质醇，与前一日8 am作对比； 分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高 可被地米抑制（50以下） 皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制 肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大 都可被抑制 Cushing综合征 满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢 异常、骨质疏松- 血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节 律，小地米（午夜1mg） 血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT 大小剂量地塞米松抑制试验大小剂量地塞米松抑制试验 方法： 第1，2日连续留尿测24 h尿游离皮质醇（UFC）作 为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地 塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 连续2日，同时留24h尿测 游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇 （小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后）， 第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。 1 2 3 4 5 6 7 血皮质醇 （基础） 血皮质醇 （小剂量抑制后） 血皮质醇 （大剂量抑制后 ） 24小时尿UFC2天 DXM 2mg/d2天 DXM 8mg/d2天 24小时尿UFC2天 24小时尿UFC2天 基础 小剂量抑制后 大剂量抑制后 大小剂量地塞米松抑制试验结果分析大小剂量地塞米松抑制试验结果分析 口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50以 下称为可被抑制 小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症 大剂量地塞米松抑制试验 不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征 可被抑制：Cushing病 不同病因Cushing综合症鉴别 Cushing 病 异位ACTH综 合征 肾上腺皮质 癌 肾上腺皮质 瘤 大地米能被抑制不能被抑制不能被抑制 不能被抑制 血ACTH升高明显增高降低降低 肾上腺CT 双侧肾上 腺增大 双侧肾上腺增 大 肿瘤肿瘤 垂体MR微腺瘤、 大腺瘤 无无无 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 u起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 u持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高 血压和多个器官功能及代谢紊乱 u10%规则： l 10%在肾上腺外 l 10%呈恶性 l 10%为家族性 l 10%出现于儿童 l 10%瘤体在双侧 l 10%为多发性 嗜铬细胞瘤的临床特点嗜铬细胞瘤的临床特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦 CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上 6H表现： Hypertension(高血压) Headache(头痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗) 嗜铬细胞瘤重点筛查人群：嗜铬细胞瘤重点筛查人群： u高血压的年轻人 u高血压患者合并 l非典型心肌梗死，脑血管事件 ，心律失常，肾衰； l无法解释的体重下降 l癫痫发作 l直立性低血压 l无法解释的休克 l嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家 族史 l高血糖 l心肌病变 u 血压显著不稳定 u 嗜铬细胞瘤家族史 u 在以下情况下休克或血压升高 l麻醉或外科手术诱导期 l分娩 l有创检查过程 l抗高血压药物 u 肾上腺肿物的放射性证据 嗜铬细胞瘤的相关检查 24小时尿VMA2次 血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上 腺素(NMN) 发作期间2小时尿VMA/Cr比值 胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验 正常人24 h尿VMA ： 9.649.5 mol 嗜铬细胞瘤患者一般 超过正常上限2倍以上 24小时尿VMA 2小时尿VMA/Cr比值 l发作时2小时尿VMA（高血压发作时，冷加压或立其丁试验 后留取） 计算公式： 2小时尿VMA198 2小时尿Cr112.3 正常：0.4 - 4 可疑：5 - 9 阳性：10 收集尿液的注意事项收集尿液的注意事项 留尿时加10 ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持 3.0以下，不能马上送检时需冷藏 留尿前48小时应停用能使内源性儿茶酚胺 上升的食物以及显著干扰测定的药物及食 物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、 咖啡、茶、核黄素、受体阻滞剂、利尿 剂、扩血管药等 冷加压冷加压- -胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时 血压160/100 mmHg不宜行此试验 若激发结果为阳性需留尿行2 h尿VMA/Cr比值检测 试验前做好充分准备以保证安全: 1) 静脉通道 2) 立其丁 3) 吸氧设施 4）知情同意 尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性 试验前一周内停用各种降压药，2天内不用镇 静剂。 试验前先做冷加压试验，作为对照。为了避 免注药时静脉穿刺影响血压，可先行静脉穿 刺缓滴NS。 注药前应备好抽有立其丁5mg的注射器，以 便血压骤升时，迅速，以便解除高血压危象 。 冷加压试验： 原理：临床上有时高血压病与嗜铬细胞瘤所致高血压不易 鉴别，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助鉴别高血压 病与嗜铬细胞瘤 冷加压冷加压- -胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 胰高糖素激发试验： 原理：胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺。注射一 定剂量的胰高糖素后观察血压上升程度以协助诊断 冷加压冷加压- -胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 冷加压冷加压- -胰高糖素激发试验观察表胰高糖素激发试验观察表 血压心率备注 基础状态（-30 min）平均血压 (-20 min) (-10 min) 冷加压试验 （浸入冰水中）0 s最高血压 30 s （取出手） 60 s 90 s 120 s 180 s 5 min 10min 20 min 卧床休息30分钟，每10分钟测右臂血压 一次，共3次并记录，血压稳定后开始 结果解读： 正常人浸冰水后，血压较对照组高12/11mmHg，正常高反应者 血压可升高30/25mmHg，高血压病人反应更大 将患者左手腕关节以下浸入4C冰水中 ，1分钟后取出。自左手开始浸水起分 别于30秒，60秒，90秒，2分钟，3分钟 ，5分钟，10分钟，20分钟时各测右臂 血压一次。 胰高糖素激发试验观察表胰高糖素激发试验观察表 时 间血压（mmHg）心率(次/分) 基 础 注射胰高糖素 后 30秒 1分钟 1分钟30秒 2分钟 2分钟30秒 3分钟 3分钟30秒 4分钟 4分钟30秒 5分钟 6分钟 7分钟 8分钟 9分钟 10分钟 在冷加压试验后患者血压下降至基 础值时，于一侧上臂测血压，另一 侧行静脉穿刺并点滴生理盐水以保 持静脉通道，待血压稳定后，快速 静脉内注射胰高糖素1mg,注完后每 30秒中测血压一次，连续5分钟， 以后每分钟测一次，连续10分钟。 冷加压冷加压- -胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收 缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验 时的最高血压还高20/15mmHg 阴性：正常人及原发性高血压患者，注射 胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟 内血压下降10-15mmHg 某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后 血压也可升高，但仍较冷加压试验为低 立其丁阻滞试验立其丁阻滞试验