肝门部胆管癌的手术治疗课件

肝门部胆管癌的手术治疗肝门部胆管癌的手术治疗 一、概况一、概况 1 1、发病率、发病率 占肝外胆管癌之占肝外胆管癌之58%-60%58%-60%，而肝外胆管癌占，而肝外胆管癌占 全部癌全部癌 症之症之1%1%左右，近年来有增加趋势。左右，近年来有增加趋势。 2 2、手术切除率、手术切除率 文献：文献：10%-85%10%-85% 本组（本组（N=55N=55）：）：42% 42% R0 R0切除：切除： Nishio(N=400):56.6%Nishio(N=400):56.6% Janagin(N=80):78.0% Janagin(N=80):78.0% （改良（改良T T分期作者）分期作者） DinantDinant（N=15N=15）：）：59.0%59.0% 本组（本组（N=55N=55）32.7%32.7% 3 3、生存率、生存率 中位生存时间：中位生存时间：23m23m 5 5年生存率：年生存率：10%-45%10%-45% 1y3y5y10y15y Nishio(N=400)总总 K0 22% 27% 13% 16% 10 13 JaNagin(N=80)K030 本组组 （N=55）91.7%36.1% 表表I I：不同作者报告肝门胆管癌生存情况：不同作者报告肝门胆管癌生存情况 二、影像学检查二、影像学检查 1 1、B B超：超：能发现肝内胆管扩张及其程度，大部分能显示肿能发现肝内胆管扩张及其程度，大部分能显示肿 瘤大小及范围，肝内有无转移病灶，肝十二指肠韧带内瘤大小及范围，肝内有无转移病灶，肝十二指肠韧带内 甚至腹膜后及其他部位淋巴结转移情况或侵犯情况。甚至腹膜后及其他部位淋巴结转移情况或侵犯情况。 2 2、CTCT：能显示肝内胆管扩张情况，肿瘤大小，侵犯范围能显示肝内胆管扩张情况，肿瘤大小，侵犯范围 ，肝内胆管受侵程度，肝实质受侵程度，肝叶萎缩情况，肝内胆管受侵程度，肝实质受侵程度，肝叶萎缩情况 ，肝内转移灶情况，肝十二指肠韧带内及胰头后方，腹，肝内转移灶情况，肝十二指肠韧带内及胰头后方，腹 腔动脉周围等淋巴结转移情况。腔动脉周围等淋巴结转移情况。 3 3、MRIMRI：能显示肝内胆管扩张情况，肿瘤大小，侵犯范围能显示肝内胆管扩张情况，肿瘤大小，侵犯范围 ，肝内胆管受侵程度，肝实质受侵程度，肝叶萎缩情况，肝内胆管受侵程度，肝实质受侵程度，肝叶萎缩情况 ，肝内转移灶情况，肝十二指肠韧带内及胰头后方，腹，肝内转移灶情况，肝十二指肠韧带内及胰头后方，腹 腔动脉周围等淋巴结转移情况。腔动脉周围等淋巴结转移情况。 4 4、MRCPMRCP：为最有价值的影像资料之一，能清楚显示肝为最有价值的影像资料之一，能清楚显示肝 内胆管的完整像，为分期、分型提供更进一步资料。内胆管的完整像，为分期、分型提供更进一步资料。 5 5、三维成像：、三维成像：MRCPMRCP结合结合DSADSA三维成像能清晰显示整个三维成像能清晰显示整个 胆管系统和门脉系统，肝动脉系统三维结构，进一步胆管系统和门脉系统，肝动脉系统三维结构，进一步 明确肝内胆管受侵犯及门静脉受侵犯情况。明确肝内胆管受侵犯及门静脉受侵犯情况。 6 6、PET-CTPET-CT：可显示肝内外转移病灶的存在情况可显示肝内外转移病灶的存在情况 7 7、ERCPERCP：意义不大意义不大 8 8、PTCPTC或或PTCDPTCD：基本不用基本不用 三、分型、分期三、分型、分期 1 1、BismuthBismuth分型分型 I I型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部 IIII型：肿瘤波及左、右肝管口，未侵犯左、叶肝管型：肿瘤波及左、右肝管口，未侵犯左、叶肝管 IIIaIIIa型：肿瘤已侵犯右肝管型：肿瘤已侵犯右肝管 IIIbIIIb型：肿瘤已侵犯左肝管型：肿瘤已侵犯左肝管 IVIV型：肿瘤已侵犯左、右双侧肝管型：肿瘤已侵犯左、右双侧肝管 2 2、改良、改良T T分期分期（sloan-Ketteringsloan-Kettering纪念肿瘤中心）纪念肿瘤中心） T1T1期：肿瘤局限于肝管汇合部和期：肿瘤局限于肝管汇合部和/ /或单侧扩展至二级胆管。或单侧扩展至二级胆管。 T2T2期：肿瘤侵及肝管汇合部和期：肿瘤侵及肝管汇合部和/ /或单侧扩展至二级胆管同时或单侧扩展至二级胆管同时 合并同侧门静脉受累和合并同侧门静脉受累和/ /或同侧肝叶萎缩。或同侧肝叶萎缩。 T3T3期：肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都扩展至二级胆管；期：肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都扩展至二级胆管； 或肿瘤单侧扩展至二级胆管或肿瘤单侧扩展至二级胆管 同时并对侧门静脉受累同时并对侧门静脉受累 ，或肿瘤单侧扩展至二级胆管同时并对侧肝萎缩；，或肿瘤单侧扩展至二级胆管同时并对侧肝萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累。或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累。 四、术前准确评估四、术前准确评估 1 1、病人全身状况的评估，包括一般情况、年龄、基本素质、病人全身状况的评估，包括一般情况、年龄、基本素质、 心肺功能、肝肾功能、总胆红素水平、白蛋白水平、凝血心肺功能、肝肾功能、总胆红素水平、白蛋白水平、凝血 功能。功能。 2 2、手术组医生手术技能的评估、手术组医生手术技能的评估 肝门部胆管癌一般只有一次肝门部胆管癌一般只有一次 手术机会，追求手术机会，追求R0R0切除是最理想境界，切除是最理想境界，R1R1切除或切除或R2R2切除切除 亦能获得较长的生存期及较高的生存质量，除手术切除要亦能获得较长的生存期及较高的生存质量，除手术切除要 求主刀有较强的操作技能外，重建手术亦要求助手有较强求主刀有较强的操作技能外，重建手术亦要求助手有较强 的操作技能予以配合，如的操作技能予以配合，如R2R2切除亦难完成，则应建议患者切除亦难完成，则应建议患者 去高一级医院就治。去高一级医院就治。 3 3、正确的临床手术分型分期、正确的临床手术分型分期 根据正确全面的影像学资料进根据正确全面的影像学资料进 行的正确临床分型分期制订初步的手术方案。手术探查所行的正确临床分型分期制订初步的手术方案。手术探查所 见可能与术前评估有一定差距（最高可高达见可能与术前评估有一定差距（最高可高达36%36%），应于），应于 探查后修订出切实可行的手术方案，并付之实际操作。探查后修订出切实可行的手术方案，并付之实际操作。 五、手术径路的再认识五、手术径路的再认识 根据前述分型分期，对于根据前述分型分期，对于I I、IIII期肝门胆管癌，不论期肝门胆管癌，不论 肝十二指肠韧带内淋巴结转移、融合的情况如何，作者从肝十二指肠韧带内淋巴结转移、融合的情况如何，作者从 腹腔动脉、肝总动脉起始部开始，向肝门方向清扫，耐心腹腔动脉、肝总动脉起始部开始，向肝门方向清扫，耐心 采用双极电凝加锐性分离的办法，均可找到操作平面，完采用双极电凝加锐性分离的办法，均可找到操作平面，完 成清扫和切除。成清扫和切除。 对于对于IIIIII、IVIV型或型或T3T3期肝门胆管癌，肿瘤延伸至肝实期肝门胆管癌，肿瘤延伸至肝实 质内或尾状叶，要完成根治性切除，必将切除受累肝叶，质内或尾状叶，要完成根治性切除，必将切除受累肝叶， 妥善处理受侵犯之门静脉，但手术难度大，易招致不易控妥善处理受侵犯之门静脉，但手术难度大，易招致不易控 制的大出血，作者的操作步骤是：制的大出血，作者的操作步骤是： 1 1、切除胆囊，扩大操作空间，分离出右侧门静脉支是、切除胆囊，扩大操作空间，分离出右侧门静脉支是 手术切除成功的前提和保证手术切除成功的前提和保证 。 2 2、肝门是冻结状时，胆囊窝（右肝门）入路成为困难、肝门是冻结状时，胆囊窝（右肝门）入路成为困难 ，作者试行肝总动脉入路，用双极电凝辅以锐性解，作者试行肝总动脉入路，用双极电凝辅以锐性解 剖的方法显露肝总动脉，进入肝十二脂肠韧带显露剖的方法显露肝总动脉，进入肝十二脂肠韧带显露 门静脉，切断胆总管未端自下而上完成血管骨骼化门静脉，切断胆总管未端自下而上完成血管骨骼化 的同时显露门静脉分叉部，再根据术前评估的切肝的同时显露门静脉分叉部，再根据术前评估的切肝 模式结合术中探查的肝内侵犯情况决定分叉部以上模式结合术中探查的肝内侵犯情况决定分叉部以上 的手术方式。的手术方式。 3 3、沿预切线从第二肝门开始切肝，分层进入，处理好、沿预切线从第二肝门开始切肝，分层进入，处理好 第二肝门后（需切断之肝静脉），自下而上沿下腔第二肝门后（需切断之肝静脉），自下而上沿下腔 静脉两侧处理第三肝门，切除尾状叶，最后处理第静脉两侧处理第三肝门，切除尾状叶，最后处理第 一肝门。一肝门。 4 4、关于右肝叶切除的认识，作者认为除个别病例右侧、关于右肝叶切除的认识，作者认为除个别病例右侧 尾状叶肿瘤侵犯较深外，一般肝门部胆管癌，不论尾状叶肿瘤侵犯较深外，一般肝门部胆管癌，不论 分型、分期如何，在肝实质侵犯深度有限，切肝范分型、分期如何，在肝实质侵犯深度有限，切肝范 围局限于左半肝加尾状叶切除均可完成根治性切除围局限于左半肝加尾状叶切除均可完成根治性切除 ，如果能做到肝胆管切缘无癌（距肿瘤，如果能做到肝胆管切缘无癌（距肿瘤5-10mm5-10mm），）， 则肝切缘做到无癌更易，所以不必追回规则右半肝则肝切缘做到无癌更易，所以不必追回规则右半肝 切除及规则尾状叶切除。切除及规则尾状叶切除。 5 5、门静脉的处理，仍是手术中的难中之难，而门静脉最、门静脉的处理，仍是手术中的难中之难，而门静脉最 易受累，且最难处理的地方即为分叉部。易受累，且最难处理的地方即为分叉部。Ebata 160Ebata 160例例 R0R0切除，其中切除，其中5 25 2例联合门静脉切除，例联合门静脉切除，108108例未行门静例未行门静 脉切除，手术死亡率分别为脉切除，手术死亡率分别为9.6%9.6%和和9.3%9.3%。切除门静脉。切除门静脉 病检病检1616例（例（30.8%30.8%）无瘤侵犯。由于联合门静脉切除其）无瘤侵犯。由于联合门静脉切除其 术后并发症发生率高，切除门静脉仅大部分发现肿瘤术后并发症发生率高，切除门静脉仅大部分发现肿瘤 侵润，联合门静脉切除应有选择性。另外，肝门部胆侵润，联合门静脉切除应有选择性。另外，肝门部胆 管癌肝动脉（或分支）受侵犯不通发生率比门静脉爱管癌肝动脉（或分支）受侵犯不通发生率比门静脉爱 累率更高，如遇肝动脉受累不通，保证保留侧肝叶门累率更高，如遇肝动脉受累不通，保证保留侧肝叶门 静脉支通畅是决定手术成败之关键，选择联合切除更静脉支通畅是决定手术成败之关键，选择联合切除更 应慎重。应慎重。 6 6、关于胆肠吻合，一般均能顺利完成，主要胆管支内应、关于胆肠吻合，一般均能顺利完成，主要胆管支内应 置支撑引流，术者最多置支撑引流，术者最多1 1次，肝门部次，肝门部5 5支胆管分别与肠支胆管分别与肠 袢吻合，并无胆漏发生。袢吻合，并无胆漏发生。 六、肝移植的地位六、肝移植的地位 早期有学者提出，针对无法切除的肝门胆管癌，可早期有学者提出，针对无法切除的肝门胆管癌，可 采用原位肝移植治疗，但临床结果显示，尽管术后早期采用原位肝移植治疗，但临床结果显示，尽管术后早期 临床预后较好，但临床预后较好，但84%84%的病人术后的病人术后2 2年内复发，近半数年内复发，近半数 的复发肿瘤位于移植肝内，复发后中位死亡时间为的复发肿瘤位于移植肝内，复发后中位死亡时间为2 2个个 月，月，1 1、3 3、5 5年生存率分别为年生存率分别为72%72%、48%48%、23%23%。 近年来，越来越多的临床资料显示，肝门胆管癌行近年来，越来越多的临床资料显示，肝门胆管癌行 原位肝移植前进行新辅助治疗可得到较理想的治疗效果原位肝移植前进行新辅助治疗可得到较理想的治疗效果 。KeaKea报道报道mayomayo医院一组医院一组I I、IIII期肝门胆管癌手术治疗资期肝门胆管癌手术治疗资 料：料： 表2：不同手术术后生存率 1y 3y5y 新辅助治疗+肝移植 （n=38） 92.0%82.0%82.0% 同期手术切除 （n=？） 82.0%48.0%21.0% 表3：不同手术术后复发发率 复发率 新辅助治疗+肝移植 （n=38） 13.0% 同期手术切除 （n=？） 27.0% 七、肝门胆管癌的新辅助治疗七、肝门胆管癌的新辅助治疗 过去认为肝门胆管癌生长缓慢，放化疗无效。近年过去认为肝门胆管癌生长缓慢，放化疗无效。近年 来随着人们对肝门胆管癌认识的深入和放疗设备更新，来随着人们对肝门胆管癌认识的深入和放疗设备更新， 技术方法改进，化疗方案及药物的发展，许多作者认为技术方法改进，化疗方案及药物的发展，许多作者认为 放化疗可作为手术切除的辅助性治疗手段，对改善病人放化疗可作为手术切除的辅助性治疗手段，对改善病人 生存期及生活质量有一定的帮助。目前所具有经验是术生存期及生活质量有一定的帮助。目前所具有经验是术 中放疗结合手术有助于提高肿瘤的清除，结合术后放疗中放疗结合手术有助于提高肿瘤的清除，结合术后放疗 疗效更好，但目前辅助性放化疗的标准方案和疗效的评疗效更好，但目前辅助性放化疗的标准方案和疗效的评 估有待进一步的研究。估有待进一步的研究。 八、自体干细胞移植在肝门胆管癌八、自体干细胞移植在肝门胆管癌 手术治疗中的作用手术治疗中的作用 1 1、方法：、方法：干细胞采集前干细胞采集前4 4天动员骨髓，于手术前天动员骨髓，于手术前1 1天采集天采集 自体干细胞自体干细胞60ml(60ml(相当于相当于51095109个细胞个细胞), ),免疫组化证实为免疫组化证实为 富含富含CD34+CD34+细胞细胞, ,手术切除后经门静脉输注，输注过程手术切除后经门静