眩晕的诊断与鉴别课件

眩晕的诊断与鉴别 龚龚 涛涛 卫生部北京医院神经内科卫生部北京医院神经内科 眩晕的概念 眩晕是身体与外界环境发生相对运 动的一种运动错觉。病变累及前庭 系统，包括外周内耳的终末器以及 前庭神经的周围及中枢通路。 前庭系统相关解剖结构 神经系统的解剖构成 颅神经的支配区域 前庭系统的解剖结构 外耳、中耳、内耳 Corti器 壶腹嵴与囊斑 耳蜗神经 前庭神经 位听神经（内耳道，另有面神经并行） 蜗神经核 前庭神经核 效应器 颞横回 颞上回后部 眩晕的分类 前庭系统性眩晕(vestibular systematic vertigo) 是由前庭系统病变引起的,是眩晕的主要病因，可伴有平衡障碍、 眼球震颤及听力障碍。 周围性眩晕（真性眩晕） 是由前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起 中枢性眩晕（亦称假性眩晕） 是由前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束及 皮质和小脑的前庭代表区病变所致 非前庭系统性眩晕（non vestibular systematic vertigo ） 是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血液病、 心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。 根据病变部位的不同分为两大类 眩晕的诊断思路 v眩晕 v眼球震颤 v平衡障碍 v自主神经症状：严重恶心、呕吐、出汗及面色苍白等 v常伴有明显的耳鸣、听力减退、耳聋等症状 v脑部功能损害的表现 常见的临床表现 前庭系统的解剖结构 1 3 2 4 前庭系统的解剖结构及病变后的 临床表现 前庭神经核（外侧、内侧、上、下核） 内侧纵束 前庭脊髓束 网状脊髓束 前庭小脑 前庭延 脑 眼肌 头颈躯干肢体肌 颞叶 迷走背 核 视对侧 偏对侧 眩晕感 自主神 经 眼震 共济失调 晕旋 恶心 吐 1、头晕与眩晕 （1）Vertigo:眩晕 前庭系统：周围性，中枢性 非前庭系统 （2）Syncope:晕厥 心源性 动脉源性 迷走反射性 血液成分异常 （3）Disequilibrium：平衡障碍（颅内器质性病变） （4）Ill-defined dizziness：难以确定（躯体、心理 ） 2、中枢性与周围性眩晕的鉴别 中枢性 周围性 眩晕 常间断性，轻 常持续性，重 眼震 可能不存在 总存在，水平性 方向不定 无垂直性 可出现垂直性 伴发症状 听力丧失 可以不存在 一般均存在 及耳鸣 脑干内体征 典型的可存在 不存在 中枢性与周围性眩晕的鉴别 中枢性眩中枢性眩晕晕周周围围性眩性眩晕晕 眩晕的程度轻严重 耳鸣少见经常 伴随颅神经损 害通常无 视觉 固定不抑制眼震抑制眼球震颤 眼震旋转 垂直 水平 单相 双相 水平 +旋转 单相 潜伏期无3-40秒 疲劳无是 习服无是 重复恒定可变 眼震的区别 前庭性 中枢性 眼性 有快相和慢相区别 有快相和慢相区别 无快慢相 多为水平性多 为垂直、旋转或水平性 似钟摆 或水平加旋转 眼震有潜伏期 眼震无潜伏期 有疲劳现象 无疲劳现象 眩晕与眼震程度相称 眩晕程度与眼震不相称 有屈光不正、视力 可伴有其他颅神经病理体征 障碍、眼肌麻痹 持续时间不超过23周 病情可逐渐加重，持续时间长 闭眼时眩晕消失 可复发 3、病变部位与疾病 （1）Labyrinthine failure A.Features of labyrinthine failure B.Diseases Menieres disease Benign positional vertigo Others 3、病变部位与疾病 (2) Vestibular nerve lesions A.Clinical pictures B.Diseases Vestibular neuronitis Trauma 3、病变部位与疾病 (3)Cerebellopontine angle lesions A.Clinical pictures B.Diseases Acoustic neuroma Vascular lesions 3、病变部位与疾病 (4) Brainstem lesions A.Clinical pictures B.Diseases Infarction Demyelination Neoplastic infiltration 3、病变部位与疾病 (5) Cerebellar lesions A.Clinical pictures Vertigo :rarely occurs in the early stages Nystagmus:horizontal Gait ,Hearing ,Neurological signs B.Diseases Infarction Demyelination Tumors 3、病变部位与疾病 (6)The supranuclear connections(temporal lobe) Vertigo may occur as part of aura of temporal lobe seizures. Uncommonly, it arises from the neck or from ocular motor disorders (ophthalmoplegia) 4、诊断（病因）与鉴别诊断 耳源性：中耳炎、迷路炎、梅尼耳氏病、 损伤、中耳 癌、氨基甙类抗菌素耳中毒、外耳道耵聍、耳 硬化症、迟发性膜迷路积水、颞骨骨折、良性 位置性眩晕。 前庭神经和前庭神经节：前庭神经元炎，带状疱疹 颅内病变所致眩晕：椎基底动脉供血不足、延髓背外 侧综合征，锁骨下动脉盗血综合征，桥脑梗塞 或出血、小脑、脑干及第四脑室肿瘤、听神经 瘤、颅内压增高、癫痫、颅后凹蛛网膜炎，脑 干脑炎、小脑脓肿，多发性硬化、基底动脉血 管性头痛、遗传性共济失调、颅脑外伤等。 其他： 高血压、低血压、贫血、药物中毒、CO中毒 尿毒症、神经官能症、颈性眩晕（颈椎病）等 辅助检查 头颅CT 或MRI排除中枢神经系统病变： 如多发性硬化、 缺血、肿瘤等 脑干诱发电位：脑干有无病变 听力检查：有无听力下降 前庭功能检查：前庭功能有无障碍 眼震电图检查：区分前庭周围性还是中枢性 颈椎放射线检查：有无颈椎病 测血压：血压高或低 化验：有无贫血、有无代谢异常。 精确的诊断是非常重要的，一定要排除潜在严重精确的诊断是非常重要的，一定要排除潜在严重 的中枢神经疾病导致的眩晕，是成功治疗眩晕的的中枢神经疾病导致的眩晕，是成功治疗眩晕的 关键。关键。 周围前庭性疾患周围前庭性疾患 BPPVBPPV 迷路炎迷路炎 MeniereMeniere病病 听神经瘤听神经瘤 运动病运动病 颈源性颈源性 淋巴周围瘘淋巴周围瘘 前庭神经元炎前庭神经元炎 半规管感染半规管感染 半规管进水半规管进水 外伤外伤 酒精及药物酒精及药物 Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002 中枢前庭性疾患 脑干病变脑干病变 基底动脉偏头痛基底动脉偏头痛 TIATIA 卒中卒中 MSMS 小脑病变小脑病变 转移瘤转移瘤 脑膜瘤脑膜瘤 Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002 眩晕相关疾病举例眩晕相关疾病举例 1 1、周围性眩晕、周围性眩晕 良性位置性眩晕良性位置性眩晕 前庭神经炎前庭神经炎 美尼埃综合征美尼埃综合征 其他其他 眩晕相关疾病举例眩晕相关疾病举例 2 2、中枢性眩晕、中枢性眩晕 脑血管病脑血管病 偏头痛偏头痛 遗传性共济失调遗传性共济失调 其他：多发性硬化、小脑桥脑脚肿瘤、其他：多发性硬化、小脑桥脑脚肿瘤、 前庭性癫痫、前庭性癫痫、WernickeWernicke脑病等脑病等 眩晕相关疾病举例眩晕相关疾病举例 3 3、系统全身性疾病、系统全身性疾病 心血管病心血管病 血管炎血管炎 血液学方面疾病血液学方面疾病 低血糖低血糖 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 过度换气综合征过度换气综合征 多发性感觉缺失多发性感觉缺失 药物中毒药物中毒 眼疾病眼疾病 精神心理障碍精神心理障碍 引起眩晕的疾病比率引起眩晕的疾病比率 高 血 压 不 能 分 类 的 自 主 共 济 失 调 脑 血 管 障 碍 低 血 压 脑 缺 血 心 源 性 的 偏 头 痛 胃 肠 道 病 贫 血 末 梢 神 经 疾 病 梅 尼 埃 病 中 枢 神 经 疾 病 运 动 病 外 伤 后 遗 症 癫 痫 感 冒 心 脏 病 耳 疾 病 耳 鸣 其 他 21.3% 18.8 1110.8 8 4.2 3 2.11.8 1.5 1.51.5 1.2 1.11.01.0 0.9 0.60.6 5.9 2.1 8 良性阵发性位置性良性阵发性位置性 (BPPV) 20-30% 短时短时 复发复发 中重度中重度 与头位变化有关与头位变化有关: :躺下躺下 起坐起坐 翻身翻身 弯腰弯腰 数天数天- -数周逐渐缓解数周逐渐缓解 无听力丧失无听力丧失 有潜伏期或数秒的延迟发作有潜伏期或数秒的延迟发作 NylenNylen-Barany -Barany 动作阳性动作阳性 原因原因: :外伤外伤 病毒感染病毒感染? ? 多数不明多数不明 BPPVBPPV的诊断的诊断 Dix-Dix-HallpikeHallpike试验诱发眩晕，伴有旋转试验诱发眩晕，伴有旋转 和垂直眼震和垂直眼震 在在Dix-Dix-HallpikeHallpike试验完成到眩晕及眼震试验完成到眩晕及眼震 开始之前有一个潜伏期（一般是开始之前有一个潜伏期（一般是1-51-5秒）秒） 发作性特点，发作性特点，10-2010-20秒秒 眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性 Nylen-Barany AKA Dix- Hallpike 病人坐位，头旋转病人坐位，头旋转4545 快速平躺快速平躺, , 低于桌面低于桌面30-45 30-45 潜伏期，之后很快水平或旋转眼震潜伏期，之后很快水平或旋转眼震 10-2010-20秒后眼震减弱秒后眼震减弱 受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的 一侧一侧 反方向做反方向做: :眼震方向变化眼震方向变化 机理机理: :耳石碎片漂浮在内淋巴耳石碎片漂浮在内淋巴, ,活塞样推拉刺激活塞样推拉刺激 半规管壶腹的毛细胞半规管壶腹的毛细胞 The Dix-Hallpike Test Nylen-Barany 运动 Dizziness, Hearing Loss, and Tinnitus R.W. Baloh, F.A. Davis Company 1998 BPPV的治疗 Epleys Sermonts Habituation练习 (Brandt-Daroff) 颈部调整 改良 Epley运动 病人平卧，头转向患（耳）侧病人平卧，头转向患（耳）侧4545 ，3030 秒秒 医生转动患者头部医生转动患者头部9090 ，这样患耳向上这样患耳向上 ，3030秒秒 病人转向一侧，头看地板，病人转向一侧，头看地板，3030秒秒 病人坐起病人坐起 重复，直至不再出现眼震重复，直至不再出现眼震 改良 Epley 运动 Dizziness,Hearing Loss, and Tinnitis R.W. Baloh, F.A. Davis Company 1998 Sermont运动运动 病人能在知道后在家里做病人能在知道后在家里做 病人向患耳对侧转头病人向患耳对侧转头45 45 快速躺下，保持头位，快速躺下，保持头位，4 4分钟分钟 坐起，同样头位向另一侧躺下，坐起，同样头位向另一侧躺下，4 4分钟分钟 ，坐起，坐起 Sermont运动 Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 119, p452, 1993 运动后指导运动后指导 病人离开办公室之前等待10分钟 其他人带其回家 Sleep half-reclined(45度) 2-3 days. 避免躺向患侧 2-3天内避免过度头伸 颈源性眩晕颈源性眩晕 颈部外伤、肌肉痉挛历史颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性转椅试验阳性 (Fitz-(Fitz-RitsonRitson) )蒙眼蒙眼 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉不对称的过度刺激上颈部本体觉不对称的过度刺激 可以伴有可以伴有BPPVBPPV或或MeniereMeniere病病 酒精中毒性眩晕酒精中毒性眩晕 位置性 侧躺易出现 闭眼症状加重 与摄入酒精量相关(40mg/dl) 多在饮酒后2小时发生 持续12h 两个症状相(相隔1-2h) 机理:壶腹与内淋巴间酒精浓度梯度 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 眩晕，伴有神经症状眩晕，伴有神经症状 复视复视 共济失调共济失调 猝倒发作猝倒发作 构音不良构音不良 瘫痪瘫痪/ /物理物理/ /麻木麻木 头痛头痛 危险因素危险因素 ( (高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病) ) Meniere病 突发，反复发作，严重眩晕突发，反复发作，严重眩晕 闭眼闭眼, , 患侧朝上患侧朝上 低频听力受损低频听力受损 多先于眩晕多先于眩晕 早期波动早期波动 低调耳鸣低调耳鸣 耳部涨满感耳部涨满感 眩晕持续数小时至数天眩晕持续数小时至数天 听力障碍逐渐进展听力障碍逐渐进展 男男 女女 20-5020-50岁岁 10-30% 10-30% 双侧双侧 MeniereMeniere病的原因病的原因 内淋巴的过度产生内淋巴的过度产生 可能自身免疫可能自身免疫 头部外伤头部外伤 既往感染既往感染 妊娠妇女易患妊娠妇女易患 Meniere病产生机制 内淋巴积水内淋巴积水 扩张挤压迷路扩张挤压迷路 缺血缺血 膜迷路破裂膜迷路破裂 含钾内淋巴外渗含钾内淋巴外渗 Meniere病的治疗 卧床休息卧床休息 限盐饮食限盐饮食 利尿药物利尿药物 脱水剂脱水剂 颈部位置调整颈部位置调整( (同颈源性眩晕）同颈源性眩晕） 钙拮抗剂钙拮抗剂 镇静止吐镇静止吐 Meniere病的手术治疗 迷路切除 全聋 单侧 迷路前庭部分切除 内淋巴-蛛网膜下腔分流 血管松解术 偏头痛 25% 的偏头痛患者有眩晕 眩晕持续数秒到数天 不伴有听力问题 伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视 觉先兆） 确诊偏头痛性眩晕确诊偏头痛性眩晕 uu至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转 性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受 头部运动）。头部运动）。 uu按照国际头痛学会按照国际头痛学会(HIS)(HIS)标准符合偏头痛。标准符合偏头痛。 uu至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状： 偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或 其他先兆。其他先兆。 uu通过相关检查出外其他病因通过相关检查出外其他病因 疑诊偏头痛性眩晕疑诊偏头痛性眩晕 uu至少中度严重性的发作性前庭症状（旋至少中度严重性的发作性前庭症状（旋 转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能 耐受头部运动）。耐受头部运动）。 uu至少符合下列之一的至少符合下列之一的HISHIS偏头痛标准：偏头痛标准： 眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异 性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规 律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。 uu通过相关检查出外其他病因。通过相关检查出外其他病因。 前庭神经元炎 青壮年多见青壮年多见, , 通常刚苏醒时发病通常刚苏醒时发病 恶心明显，且都出现恶心明显，且都出现 57% 57% 的病人有最近病毒感染的证据的病人有最近病毒感染的证据 细微水平或旋转眼震细微水平或旋转眼震 随后发作变短随后发作变短, , 如不变短应考虑其他诊如不变短应考虑其他诊 断断 随着前庭功能代偿，眩晕症状数天缓解随着前庭功能代偿，眩晕症状数天缓解 前庭神经元炎前庭神经元炎 Rapid head impulse testRapid head impulse test 前庭前庭- -眼反射眼反射 头快速转动头快速转动1010度度, , 同时注视前方物体同时注视前方物体 半规管损伤半规管损伤 扫视纠正扫视纠正 前庭神经元炎 治疗 只在前几天需要对症治疗只在前几天需要对症治疗 前庭药物延缓代偿前庭药物延缓代偿 强的松强的松2020mg bidmg bid 变温试验(caloric test) 向前斜躺30度(水平半规管处于垂直平面) 冷水(30度), 热水(44度) 先冷后热, 两者刺激相隔至少5分钟 每次刺激30-40秒 优势侧 眼震: 潜伏期 20秒 冷刺激快相向对侧 持续时间90-120秒 外伤性眩晕外伤性眩晕 常为非旋转性常为非旋转性, , 前后晃动感前后晃动感 可能为耳石脱落可能为耳石脱落 移位移位 持续数天到数月持续数天到数月 多无听力障碍多无听力障碍 迷路炎迷路炎 突然严重眩晕，持续数天到数周突然严重眩晕，持续数天到数周 可有恶心和呕吐可有恶心和呕吐 病毒感染：无听力丧失病毒感染：无听力丧失 细菌感染：听力丧失细菌感染：听力丧失 听神经瘤听神经瘤 高频听力丧失高频听力丧失 头晕头晕 耳鸣耳鸣 共济失调共济失调 头痛头痛 逐渐发病逐渐发病 第第8 8对颅神经的良性鞘瘤对颅神经的良性鞘瘤 脑脊液蛋白升高脑脊液蛋白升高 与肿瘤生长相关的其他颅神经发现与肿瘤生长相关的其他颅神经发现 外科手术外科手术 美美尼耳氏尼耳氏病 病（Menieres disease) 系内耳的膜迷路发生积水，致出现发作性眩晕、系内耳的膜迷路发生积水，致出现发作性眩晕、 耳鸣、耳聋、头胀满感等症状的疾病。耳鸣、耳聋、头胀满感等症状的疾病。 真正的病因未明。可能与变态反应、内分泌紊乱真正的病因未明。可能与变态反应、内分泌紊乱 、病毒感染、疲劳、情绪波动、植物神经功能紊、病毒感染、疲劳、情绪波动、植物神经功能紊 乱有一定关系。积水的病理变化刺激及损伤耳蜗乱有一定关系。积水的病理变化刺激及损伤耳蜗 产生耳鸣、耳聋；刺激前庭终器即可出现眩晕、产生耳鸣、耳聋；刺激前庭终器即可出现眩晕、 眼球震颤、平衡失调、以及恶性、呕吐、心律变眼球震颤、平衡失调、以及恶性、呕吐、心律变 慢、血压下降、面色苍白等植物神经症状。慢、血压下降、面色苍白等植物神经症状。 耳石性头晕耳石性头晕 系因耳石功能障碍所致，在头位运动中出现，系因耳石功能障碍所致，在头位运动中出现， 动作停止后消失。椭圆囊、球囊耳石病变。动作停止后消失。椭圆囊、球囊耳石病变。 重症病人也可伴有恶心、呕吐等不适。耳石重症病人也可伴有恶心、呕吐等不适。耳石 功能检查常有异常。功能检查常有异常。 Postrior fossa arachnoid cysts can minic menieres disease American journal of Otolaryngology 2003;24(6):420-425. Right cerevellopontine angle arachnoid cyst Right cysto-peritoneal shunt showing decrease in size of arachnoid cyst A 52-year-old woman presented with 18-year history of feeling as if she were on “the deck of a ship”. She had recently developed episodic right-sided aural fullness, tinnitus, and associated whirling vertigo with nausea and emesis. She had previously been diagnosed with right-sided Menieres disease. MRI scan revealed a 3cmX1.7cm right cerebellopontine angle arachnoid cyst inferior to the internal auditory canal with mild mass effect. The patient had several neurosurgical opinions. A few of the consultants expressed the opinion that the arachnoid cyst was not related to her inner ear symptoms. She elected to undergo a right cysto-peritoneal shunt. She then developed complete relief of her right-sided tinnitus and aural fullness. She has not any further episodes of vertigo. Vertebral artery dissection 椎动脉夹层动脉瘤 Can.J.Neurol.Sci.2000;27:292-296. Twenty-six patients were identified. Warning symptoms: the most common clinical features included vertigo (57%), unilateral facial paresthesia (46%), cerebellar signs (33%), lateral medullary signs (26%) and visual field defects (15%). Vertebral artery angiogram: There is a aneurismal dilatation (arrow) of the intracranial portion of the vertebral artery secondary to a dissection. Bilateral infarcts in the territory of the superior cerebellar artery Cerebrovascular diseases 1999; 9: 328-333. The most common clinical presentation of patients with bilateral superior cerebellar artery (SCA) infarctions were nausea, vomiting, or vertigo, often associated with ataxia and dysarthria. Complete infarction of the SCA territory on the right, partialinfarcton left, and pontine infarction Scattered bilateral infarcts Scattered infarcts Facial nerve schwannomas Surg Neurol 2004; 62: 245-252. Schwannomas are benign, slow-growing neoplasms of neuroectodermal origin. Facial weskness and hearing loss are the most common presenting complaints, but there are also other symptoms and signs such as tinnitus, vestibular symptoms, or in infra-auricular mass. 3 x 4cm well-enhanced round mass in the right parotid area (arrowheads). A large mass originating from the facial nerve trunk (arrow). Facial nerve schwannomas Surg Neurol 2004; 62: 245-252. A 21-year-old male presented with left side facial palsy of 20 days duration. He had hearing loss