镇痛与镇静治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 * * ICU镇静镇痛治疗 镇静是一个特定的术语，只用于描述营 造一个使病人进入安静、放松和无疼痛的 状态。 “使危重病患者维持在一个理想的舒使危重病患者维持在一个理想的舒 适和安全水平是所有危重病临床医师的适和安全水平是所有危重病临床医师的 普遍追求和目标普遍追求和目标. . 用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是ICUICU治治 疗计划中最基本的环节疗计划中最基本的环节” 美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中我们在抢救生命、治疗疾病的过程中 ，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦 与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在 危重阶段的多种痛苦危重阶段的多种痛苦, ,并不使这些痛苦加并不使这些痛苦加 重病人的病情或影响其接受治疗重病人的病情或影响其接受治疗 故此，镇痛与镇静应作为故此，镇痛与镇静应作为ICUICU内病人内病人 的常规治疗的常规治疗 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） 镇静与镇痛治疗的指征 疼痛 焦虑 睡眠障碍 焦虑 疼 痛 呼吸系统 循环系统 应激反应 免疫系统 诱发适度的炎症反应 激素水平的升高 细胞因子 其他细胞内产物（蛋白酶、自由基及 生长因子等）的产生 达到恢复体内平衡状态的目的 应激 正面效应 血流动力不稳定 刺激应激激素的释放 全身炎症反应 细胞内皮和微循环损伤 毛细血管渗漏，加重组织缺氧 多器官功能障碍综合征 应激 负面效应 ICU镇静必要性 特殊环境 陌生的病房 陌生的医护 人员 令人恐惧 的仪器 1、ICU的环境因素 ICU镇静必要性 仪器运转 各种报警声音 电话 工作人员交谈 噪音 1、ICU的环境因素 ICU内的噪音通常在4587.5分贝 ICU镇静必要性 1、ICU的环境因素 灯光 昼夜刺激 ICU镇静必要性 2、有创操作及护理工作干扰 ICU镇静必要性 3、机械通气 ICU镇静必要性 4、心理不良事件：恐惧与焦虑 -超过50%的ICU病人有焦虑症状 -综合性ICU中 70%患者发生躁动 Fraser GL. Pharmacotherapy, 2000 ICU镇静必要性 5、生理不良事件：睡眠、饮食、身体 不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等。 严重：4项以上 较严重：1-3项 无不适：0项 ICU镇静必要性 6、睡眠紊乱 ICU患者睡眠特点 短暂、醒觉和快速动眼睡眠交替 非典型睡眠方式 ICU镇静必要性 6、术后疼痛 7、post traumatic stress disorder （PTSD）（创伤后应 激障碍、炮壳综合征） 4-15的ICU存活者经历过PTSD 镇静镇痛是ICU治疗基础 呼吸 循环支持 抗感染、其他 抗焦虑、镇静遗忘、催眠 镇 痛 镇静目的（1） 充分休息遗忘ICU的痛苦 增加舒适感 帮助患者建立信心 苏醒状态更加舒适 减轻应激反应 降低氧耗 患 者 镇静目的（2） 有利于人工通气的管理 有利于进行临床操作 有利于临床评估 医护人员 镇静与手术麻醉的区别 推荐意见 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成 部分 (B级) 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或 减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 (E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之 前，应首先给予充分镇痛治疗 (E级) 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） 推荐意见 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治 疗(D级) 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该 尽快接受镇静治疗 (C级） 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性， 可以给予镇静镇痛治疗 (E级) 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预 防性采取镇静镇痛 (E级) 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） 镇静深度评估指标 主观评价 镇静评价量表 SAS （镇静和躁动评分） VICS （Vancouver相互作用和镇定评分） MAAS （肌肉运动评估评分） Ramsay 镇静深度评分 脑电双频指数（BIS） 心率变异性 食道下段收缩性 客观评价 镇静评估-Ramsay评分系统 1-3级-患者清醒 1 清醒 焦虑、激动或躁动不安 2 清醒 合作、定向力好及平静 3 清醒 仅对命令起反应 4-6级-患者入睡 对轻度眶上按压及大音量刺激的反应 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 无反应 三小时评分一次 镇静深度 躁动, 不能耐受通气R 1 合作 (有反应, 可耐受通气) 深度适当R 2 过浅 镇静状态 (对疼痛有很少的反应) 深度适当R 3 深度镇静 (对疼痛有反应) 深度适当R 4 麻醉状态 (对疼痛刺激有轻度反应) 深R 5 深度昏迷R 6过深 患者清醒，定向力正常清醒 判断 RAMSAY 评分 after Ramsay et al. Br Med J, 1974 SAS(镇静和躁动评分）评分 第一个证明在成年危重病患者中可靠、有效的评分 系统 ，更注重患者是否存在过激反应，对镇静目的指 示性更强。分值7分，理想分值4分，等级分法要比 Ramsay镇静评分更可靠。但临床上常常会出现非常镇 静和激惹交替现象，无刺激时“非常镇静”，轻微刺 激时“激惹”，这与不同的镇静药物有关，此评分系 统对评价不同镇静剂镇静效果时存在一定缺陷。 镇静评估SAS评分 评分 意义定 义 7危险激惹 试图拔除气管内导管，试图拔除各种导管，试图翻越病床栏杆， 攻击医护人员，左右翻滚 6非常激惹 尽管经常以语言要求其安静，但仍不能安静，需要医生的管制， 咬气管内导管 5 激惹 焦虑或轻微的激动，企图坐起，能按指令躺下 4 安静和合作 安静，易于唤醒，能遵指行动 3镇静 难以唤醒，语言刺激或轻微摇动可以唤醒，但随即又入睡，能接 受简单的指令 2 非常镇静 强刺激可唤醒，但不能交流或接受简单的指令，能够自主移动肢体 1 不能唤醒 对强刺激无反应，或有轻微反应，不能交流，也不能 接受简单的指令 BIS（脑电双频指数） 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时 评估镇静效果 (C级) 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进 行评估 (B级) 在有条件的情况下可采用客观的评估方法 (E级) 推荐意见 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） 深度镇静的弊端 不能维持自主呼吸 恢复时间延长 静脉血栓、神经压迫、肌肉萎缩 免疫功能受抑制 深度镇静的指征 颅内压增高患者 机械通气患者应用特殊模式(如反比通气) 肺氧合严重障碍患者，减少氧耗量 破伤风所致肌强直 癫痫大发作应用大剂量抗癫痫药物仍无法控制 严重高热为减少高通气和热量产生 用于镇静镇痛的药物 苯二氮卓类 阿片类药物 丙泊酚 -吗啡 氯胺酮 -哌替啶 中枢a-2受体激动剂 -芬肽尼 -可乐宁 -舒芬肽尼 -右美托密啶 -瑞芬肽尼 理想镇静剂 镇静效果好安静、舒适、合作、顺行性遗忘 迅速通过血脑屏障，起效快，半衰期短，无蓄积 对心血管、呼吸系统影响小 不影响其他药物的代谢 代谢途径不依赖肝肾 成瘾性小 良好的效价比 Coursin. Curr Opin Crit Care, 2001 苯二氮卓类 作用于脑干网状结构和大脑边缘系统 增加脑内5-羟色胺水平 增强-氨基丁酸（GABA）抑制作用 抗焦虑、催眠、遗忘、解痉（抗惊厥和中枢肌肉松弛） 作用。 特效拮抗剂-氟马西尼 常用苯二氮卓类药物：咪达唑仑、劳拉西泮、地西泮 地西泮 脂溶性 起效较快(13 min) 肝脏代谢，清除时间长(20-40 h） 代谢产物有类似于安定活性（去甲 安定、去甲羟安定），半衰期长， 反复用产生蓄积而使苏醒延迟。 不作为常规用药 咪唑安定 新一代苯二氮卓类药物 水溶性好 起效快（0.55 min)，作用强于安定2-3倍 肝脏清除率高，作用时间短 代谢产物有轻度活性，长时间用有一定的蓄积，实施每日 中断唤醒策略 对呼吸、循环有轻度抑制作用，负荷量时缓慢给药 咪唑安定药代动力学 咪唑安定临床作用 咪唑安定镇静 消除或减轻病人的躯体不适感，减少不良刺激及交消除或减轻病人的躯体不适感，减少不良刺激及交 感神经系统的过度兴奋；感神经系统的过度兴奋； 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人 对其在对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆；治疗期间病痛的记忆； 减轻病人人机对抗、焦虑、躁动甚至谵妄，防止病减轻病人人机对抗、焦虑、躁动甚至谵妄，防止病 人的无意识行为（挣扎人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人）干扰治疗，保护病人 的生命安全；的生命安全； 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体 组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送 状态，并减轻各器官的代谢负担。状态，并减轻各器官的代谢负担。 咪唑安定在ICU的用药 间断静脉注射：从小剂量开始，间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg2-5mg，20-30s20-30s内静脉给入，内静脉给入， 观察观察2min2min，再间断给药至满意的镇静深度。，再间断给药至满意的镇静深度。 持续静注：持续静注：0.03-0.2mg/kg/h0.03-0.2mg/kg/h 苏醒时间：苏醒时间：45-12045-120分钟分钟 注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用 药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者 、严重抑郁状态患禁用。、严重抑郁状态患禁用。 咪唑安定在ICU中的应用范围 解除焦虑解除焦虑 咪唑安定咪唑安定 0.1-0.2mg/kg 0.1-0.2mg/kg，维持，维持 0.1mg/kg/h 0.1mg/kg/h 解除恐惧解除恐惧 吗啡吗啡 1mg/h + 1mg/h +咪唑安定咪唑安定 0.1mg/kg/h 0.1mg/kg/h 解除精神状态异常解除精神状态异常 咪唑安定咪唑安定 0.1mg/kg/h + 0.1mg/kg/h + 氟哌利多或氟哌啶醇氟哌利多或氟哌啶醇0.5-0.5- 1mg/h 1mg/h 恒速泵入维持恒速泵入维持 咪唑安定输注的并发症 心血管系统 低血压最常见 持续输注时的发生率为2.1%至14.3%，收缩压降 幅很少超过20%。 解决：低血压、低血容量、血管收缩和低温病人 应谨慎使用负荷量的MDZ。 呼呼 吸吸 系系 统统 诱导剂量的诱导剂量的MDZMDZ可降低每分钟通气量，导致呼吸可降低每分钟通气量，导致呼吸 暂停，但持续输注很少发生。暂停，但持续输注很少发生。 长时间镇静的病人，因呼吸抑制可延长脱机时长时间镇静的病人，因呼吸抑制可延长脱机时 间，可按需使用氟马西尼拮抗。间，可按需使用氟马西尼拮抗。 咪唑安定输注的并发症 戒断综合征戒断综合征 停用停用MDZMDZ后可出现苯二氮卓类药戒断综合征：抽搐发作、后可出现苯二氮卓类药戒断综合征：抽搐发作、 震颤、神志错乱、幻觉、焦虑、躁动、失语、失眠、呕吐、震颤、神志错乱、幻觉、焦虑、躁动、失语、失眠、呕吐、 心动过速及发热。心动过速及发热。 解决：解决：缓慢地逐渐减少给药速度，直至停药。在临床工缓慢地逐渐减少给药速度，直至停药。在临床工 作中，对长时间镇静病人常规采取停药前注药速度减半维持作中，对长时间镇静病人常规采取停药前注药速度减半维持 一段时间，或改用丙泊酚逐渐停药。一段时间，或改用丙泊酚逐渐停药。 咪唑安定输注的并发症 咪唑安定输注的并发症 延迟性镇静 病情严重或多器官衰竭使MDZ的消除半 衰期延 长 肝功能障碍使MDZ代谢速率减慢 肾衰时MDZ的活性代谢产物蓄积 年龄大及低蛋白血症 咪唑安定输注的并发症 处理：处理： 随时根据镇静深度调咪唑安定的输注速度可随时根据镇静深度调咪唑安定的输注速度可 以有效地降低镇静延迟的发生。因此，以有效地降低镇静延迟的发生。因此，ICUICU持续持续 镇静病人需定时进行镇静程度的再评估，并根据镇静病人需定时进行镇静程度的再评估，并根据 评估结果采取可以满足镇静深度的最低给药速度评估结果采取可以满足镇静深度的最低给药速度 。 采取每天中断给药的方式可以有效地降低镇静采取每天中断给药的方式可以有效地降低镇静 延迟的发生。延迟的发生。 氟马西尼可以有效拮抗镇静、加快苏醒。氟马西尼可以有效拮抗镇静、加快苏醒。 氯羟安定 脂溶性较安定低 ，通过血脑屏障慢， 起效较慢(5 min ) 效能强，是米达唑仑的4-7倍 清除半衰期（10-20h），作用时间长， 不适合急性躁动治疗，是ICU长期镇静的首 选药 无活性代谢产物 无呼吸、心血管抑制作用 丙泊酚 高度脂溶性，中、长链甘油三酯混合液，临床上注 意无菌操作，配过的液体不可长时间放置 起效快，半衰期2-8分钟，及苏醒时间最短(24 min)，容易控制，是ICU首选镇静药物 抗焦虑和遗忘作用 代谢产物无活性，无蓄积，撤药迅速苏醒（清除50% 可清醒） 适用于短时间镇静 副作用：低血压、呼吸抑制、 高脂血症、高碳酸血症 丙泊酚的代谢 丙泊酚主要经肝脏代谢 其代谢产物为无活性的葡萄糖苷酸和硫酸酯 88%的药物从尿中排泄 但肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影 响不明显 丙泊酚的临床作用 麻醉诱导 抗焦虑、遗忘、催眠和镇静：增强-氨基 丁酸（GABA）抑制作用 脑保护：减少脑血流量，降低ICP，减低脑 氧代谢，适用于颅脑损伤患者的镇静 常用镇静药物比较 安定 咪唑安定 氯羟安定 丙泊酚 分布半衰期(min) 10-15 7-10 3-10 2-3 清除半衰期(h) 20-40 2-2.5 10-20 0.5-1 峰值时间(min) 3-5 2-5 15-30 2-4 等效剂量(mg) 3 5 1 剂 单次（mg/kg) 0.02-0.1 0.03-0.3 0.02-0.06 1-3 量 持续（mg/kg/h) 0.04-0.2 0.01-0.1 0.5-4.0 临床试验结论 丙泊酚和咪唑安定输注提供相似的镇静质 量 大多数研究表明应用丙泊酚输注镇静的患 者有更短的拔管和苏醒时间 丙泊酚或咪唑安定对血液动力学的影响在 输注的过程中没有明显差别 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） 方法： 每日主动中断使用镇静药物一段时间，患者达到清醒状态后 再进行评估是否继续用药，避免药物在体内储留造成苏醒延 迟，特别用于机械通气患者 目的： 缩短机械通气时间和ICU住院时间 便于医生每天进行神经系统检查，减少诊断性 试验来评估患者的意识变化 每日唤醒 John P. New England Journal of Medicine,2000 John P. New England Journal of Medicine,2000 每日唤醒 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获 得快速的镇静 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚 （B级） 短期的镇静可选用丙泊酚或咪唑安定 (A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平， 并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中 (C级) 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划(A级) 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐 减量以防戒断症状出现 (C级) 推荐意见 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） 谵 妄 谵妄表现： 1、精神状态突然改变或起伏不定 2、注意力散漫 3、思维无序 4、意识不同程度变化 （警醒、嗜睡、昏睡、昏迷） ICU病人精神错乱评估法 （CAM-ICU） 谵 妄 发病率 机械通气患者：60 - 80 非机械通气患者：48 原因 低氧血症 电解质紊乱 睡眠剥夺 镇静剂过度使用 Thomason JW. Crit Care. 2005 谵妄治疗 给予镇静治疗会变的更迟钝和精神错乱，加剧躁动 1、氟哌啶醇、氟哌利多最常用 2、剂量： 氟哌啶醇 负荷量2mg,15-20 min 重复 4mg,总量可达400 mg/d 氟哌利多 0.625-2.5mg/次 3、不良反应：心电图Q-T时间延长、尖端扭转室速 椎体外系症状 应常规评估ICU病人是否存在谵妄（ CAM-ICU急性脑综合 征或ICU综合征）是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法 (B级) ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理 （B级) 躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物(C级) 使用氟哌啶醇须严密监测心电图变化（B级） 推荐意见 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） ICU镇痛治疗 疼痛的定义 疼痛是一种令人不适的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感觉。 疼痛评估 可交流：语言评分法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 数字评分法（NRS） 面部表情评分（FPS） 术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法) 非交流：观察相关行为和生理指标：血压、心率、 呼吸、面部表情、姿势等 疼痛评估 术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法) 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估 疼痛程度及治疗反应并记录 (C级) 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准 。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 (B级) 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理 指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这 些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不 能交流的病人 (B级) 推荐意见 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） 镇痛方法 全身性镇痛 静脉 、肌注 硬膜外镇痛 局部镇痛 胸膜腔镇痛 神经阻滞 全身镇痛 1、肌肉注射不适用于ICU病人 2、ICU镇痛常规静脉使用阿片类药物 吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌 替啶、氢化吗啡酮 阿片类 结合在脊髓、大脑阿片受体 是ICU最常用的镇痛剂 反复应用有耐受性、成瘾性 副作用：呼吸抑制、平滑肌痉挛、组胺释放 阿片受体拮抗剂：纳洛酮 吗啡 最常用 水溶性最好 离子化程度高 穿透血脑屏障速度慢 起效较慢（510 min) 芬太尼 作用较吗啡强（100-180倍） 脂溶性好，起效快(1 min) 无组胺释放作用 对肝肾功能影响小 对心血管系统影响小 舒芬太尼：作用强，持续时间长 瑞芬太尼：短效，代谢不依赖肝肾 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定 治疗计划和镇痛目标 （C级） 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血 流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞 芬太尼 （B级） 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼 （C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输 注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用方法，但需根据镇 痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 （C级） 推荐意见 中国危重病人镇痛镇静治疗指南（2009年） 其它镇痛药物 1、丁丙诺非（拟同吗啡） 2、度冷丁：不推荐使用（禁忌和单 胺氧化酶抑制剂合用） 3、曲吗多 4、氯胺酮 5、中枢-激动剂（中枢镇痛作用） 可乐定、右美托咪定 其它镇痛药物-氯胺酮 水溶性 同时具有镇静和镇痛作用，特征是僵直状、浅镇静、遗 忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。 本身可引起轻度兴奋和精神症状，血压、颅压、眼压升高 单次静注：12mg/kg，静脉输注：1