急性心肌梗死监护课件

急性心肌梗死监护 n概述 n临床表现（症状、体征、心电图、化验） n诊断和鉴别诊断 n治疗 n并发症 急性心肌梗死监护概述 n定义：急性心肌梗死是因持续而严重的 心肌缺血所致心脏部分心肌急性坏死。 n表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常 、心电图变化、心肌酶释放。 nST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和 非Q波） n急性心肌梗死4周 急性心肌梗死监护发病率 n发病概括：美国150万/年；首钢年发病 率63/10万，中国北方高于南方 n阜外心血管病医院1972-2000：1972- 1974年均60；1999-2000年均350例 10 Top Causes of Death in Urban China 2000 Cause of Death Mortality /100000 Circulatory 235 Cerebrovascular 128 Heart Disease 107 Cancer 146 Respiratory 79 Injury and Poison 36 Digestive 18 Endocrine, Malnutrition Metabolic,Immunological 18 Urogenital 9 Psychosis 7 Neurological 6 Data source: Chinese Health Statistical Digest, MOH, PRC 10 Top Causes of Death in Rural China 2000 Cause of Death Mortality /100000 Circulatory 189 Cerebrovascular 115 Heart Disease 73 Cancer 113 Respiratory 142 Injury and Poison 65 Digestive 24 Urogenital 9 Tuberculosis 7 Neonatal 697/number of alive birth Endocrine, Malnutrition Metabolic, Immunological 7 Data source: Chinese Health Statistical Digest, MOH, PRC 阜外心血管病医院死亡率 Year Cases Death % 61 15 24.5 63 13 20.6 63 6 9.5 44 7 15.9 65 6 9.2 91 13 14.3 83 12 14.5 92 6 6.5 127 16 12.6 98 12 12.2 124 15 12.1 115 14 12.3 138 13 9.4 173 18 10.4 167 15 9.0 Year Cases Death % 182 10 5.5 226 18 8.0 189 13 6.9 228 20 8.8 220 20 9.1 182 19 10.4 202 10 5.0 158 9 5.7 207 10 4.8 227 12 5.3 251 16 6.4 262 12 4.58 349 16 4.58 343 31 9.0 急性心肌梗死监护病因 n冠状动脉病变与心肌梗死的关系： n1.主要是新鲜血栓急性闭塞所致 n一、急性心肌梗死既往无心绞痛史 n二、既往有心绞痛史或心肌梗死病史 n三、多支严重病变某支发生急性血栓闭塞 n四、冠状动脉不完全闭塞 n2.其它原因如痉挛、侧支闭塞、固定狭窄很重 的心肌梗死 急性心肌梗死监护诱因 n清晨 n肾上腺素海湾战争 n季节变换：秋冬和冬春 动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全 身性及进展性过程 正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块动脉粥样斑块动脉粥样斑块 斑块破裂斑块破裂/ / 血栓形成血栓形成 心梗心梗 缺血性中风缺血性中风/ / 短暂性脑缺血短暂性脑缺血 周围血管周围血管 疾病疾病无临床症状无临床症状 心血管死亡心血管死亡 吸烟吸烟 , , 高血压高血压 , , 糖尿病糖尿病 , , 年龄等年龄等 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 高危患者 急性心肌梗死监护 n概述 n临床表现（症状、体征、心电图、化验 ） n诊断和鉴别诊断 n治疗 n并发症 急性心肌梗死监护临床表现 n临床表现：1/3无症状或无典型症状，多数有 前驱症状 n1.以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、 时间多在30分钟以上 n2.以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗 死，迷走神经兴奋 n3.以猝死为起始症状：发病即为心室颤动 n4.以急性左心衰竭为发病突出表现 急性心肌梗死监护临床表现 n5.以休克为突出的起始表现：低血压、 肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少 尿或无尿 n6.以脑供血障碍为起始症状：常见于老 年患者，合并脑血管病变 n7.以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕 吐是常见下、后壁心肌梗死症状 急性心肌梗死监护体征 n体征： n1.一般表现：轻重各不相同 n2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感 神经亢奋，但心排血量下降明显者则血 压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋 ，心率减慢，血压降低；非特异反应如 发病4-8小时体温升高，一般在38度以上 ，可持续5-6天。 急性心肌梗死监护体征 n心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包 炎；（10天后）梗死后综合征；新的 心尖部收缩期杂音乳头肌功能不全所 致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌 断裂、室间隔穿孔 急性心肌梗死监护化验 n实验室检查： n1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升 在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血 沉增快，2-3周恢复 n2.血清酶和生化指标 n肌钙蛋白I和肌钙蛋白T n肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB) n其它包括GOT、LDH等 急性心肌梗死监护心电图 n心电图检查： n1.急性ST段抬高心肌梗死典型心电图改 变 nA. 超急性高尖T波和倒置T波直立 nB. ST段抬高与直立T波成单向曲线 nC. 异常Q波：宽度超过0.04秒，深度超 过1/4R波（有时没有） 急性心肌梗死监护心电图 nD. ST-T衍变：ST段恢复至等电位线，直 立T波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复 n2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出现高R波或 R/S1,R间期达到0.04秒，急性期ST段 下降，T波倒置，呈单向倒影曲线，V7-9 出现Q波衍变 急性心肌梗死监护心电图 n3.右心室心肌梗死：V4r出现Qr型， STV3r-5r抬高超过0.1mV，STV4r抬高超 过V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演变 过程。 n4.非ST段抬高心肌梗死：通常没有Q波 出现 急性心肌梗死监护 n概述 n临床表现（症状、体征、心电图、化验 ） n诊断和鉴别诊断 n治疗 n并发症 急性心肌梗死监护诊断 n诊断：1.胸痛症状 2.心电图演变 3.血清标记物阳性 3项中达到2项可以诊断 辅助：肌钙蛋白 急性心肌梗死监护诊断 n鉴别诊断： n1.不稳定性心绞痛 n2.主动脉夹层 n3.肺动脉栓塞 n4.急性心包炎 n5.急腹症 急性心肌梗死监护 n概述 n临床表现（症状、体征、心电图、化验 ） n诊断和鉴别诊断 n治疗 n并发症 急性心肌梗死监护治疗 n一般处理和治疗： n死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心 脏骤停 n一般治疗：吸氧1-2天，3-5升/分钟；缓解疼痛 和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射 ，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血 肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流 质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能 用力 急性心肌梗死监护治疗 n药物治疗：硝酸脂类；抗血小板治疗包 括阿司匹林、抵克力得和氯吡格雷；抗 凝治疗包括肝素和低分子量肝素；B受 体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂 急性心肌梗死监护治疗 n溶栓治疗 n1.血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶； 纤维蛋白原和纤维蛋白 n2.血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶； 纤维蛋白和纤维蛋白降解产物 急性心肌梗死监护治疗 n尿激酶：150万单位30分钟67% n链激酶：150万单位60分钟66% n组织型纤溶酶源激活物（rt-PA）：50毫 克，8毫克静脉推注，42毫克静脉点滴90 分钟81% n其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等 急性心肌梗死监护治疗 n溶栓适应症： n1.心肌缺血疼痛超过30分钟 n2.心电图肢体导联ST升高超过0.1mV， 胸前导联超过0.2mV，含服硝酸甘油不 能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心 肌梗死临床特点 n3.时间窗：6小时，至少12小时 n4.年龄：70岁以下，以上临床决定 急性心肌梗死监护治疗 n溶栓禁忌症： n1.绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血 功能障碍；活动性出血；高度考虑夹层 ；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中 病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功 能重度损伤；癌症 急性心肌梗死监护治疗 n2.相对禁忌症：高血压超过160/100；慢 性严重高血压未用药控制；活动性消化 道溃疡；脑血管意外病史；目前正进行 抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖 尿病视网膜出血或其它出血性眼病；怀 孕 急性心肌梗死监护治疗 n给药方法：冠状动脉和静脉法 n观察病情：疼痛、血压、心率和心律、 连续心电图、采血测定心肌酶10-20,间隔 2小时 n副作用：出血并发症，皮肤、穿刺部位 、咳血、痰中带血、轻度呕血、黑便、 血尿、颅内出血；低血压；过敏；黄疸 急性心肌梗死监护治疗 n血管再通标准： n1.溶栓后2小时内ST段回落50% n2.胸痛在2小时内完全缓解或减轻70% n3.溶栓后2小时内出现加速性室性自主心 律、室性心动过速、心室颤动或束支传 导阻滞突然消失、或在下、后壁心肌梗 死出现一过性心动过缓、房室传导阻滞 或伴有低血压状态 急性心肌梗死监护治疗 n4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提 前到发病后14小时内，血清总肌酸激酶 峰值提前到发病后16小时内。 n4项中达到2项考虑再通，但2和3组合不 算，1、2和4组合的特异性达100%，敏 感性达到70%。其中酶学和心电图指标 更客观 出血并发症 rt-PA UK P 42(24.9%) 28(16.2%) 0.05 需输血的出血 共6例, UK2例 rt-PA 4例 脑出血每组各1例 (0.6%) TUCC结果表明 国人50mg rt-PA90分钟内静注，是安全、有效 的， 通畅率明显高于UK 急性心肌梗死监护治疗 n介入治疗： n1.直接PTCA n2.补救性PTCA n3.立即PTCA n4.延迟PTCA 急性心肌梗死监护 n直接PTCA适应症 n1.ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导 阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病12小时 以内可开始球囊扩张，或虽发病12小时以上但 胸痛仍持续者，可直接PTCA，作为溶栓治疗 的替代治疗。直接PTCA必须在就诊90分钟内 ，由有经验的医生，在导管室完成 nPTCA对高危患者如广泛前壁心肌梗死、多部 位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史 、怀疑旁路移植血管闭塞者，受益更大 急性心肌梗死监护 n2.ST段抬高或新出现左束支患者在急性心肌梗 死发病36小时内发生心源性休克，年龄少于75 岁，血运重建术可在休克发病18小时内进行， 术前使用IABP n3.有再灌注治疗指征而对溶栓禁忌者或虽非禁 忌但溶栓后出血潜在风险增加者，可考虑直接 PTCA n12小时内溶栓后无症状，或发病超过12小时不 应进行PTCA；不应治疗非梗死血管 急性心肌梗死监护 n溶栓后补救性PTCA适应症选择 n1溶栓治疗后仍有胸痛、心肌缺血表现者 行补救性PTCA n2.溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或 心源性休克患者，也应行补救性PTCA 急性心肌梗死监护 n延迟PTCA适应症 n1.急性心肌梗死恢复期有可激发心肌缺血或血 流动力学不稳定 n2.射血分数110次2 n颈静脉压升高 n6厘米水柱2 n6厘米水柱并有肝大或浮肿 3 心力衰竭 n肺罗音 n肺底部1 n超过肺底部2 n哮鸣音3 n第三心音3 n3.胸部X线检查 n肺泡性肺水肿4 心力衰竭 n间质性肺水肿4 n双侧胸腔积液4 n心胸比大于0.53 n肺尖部血流重新分布2 n总分8可诊断充血性心力衰竭 n总分5-7为可疑 n少于4无心衰 心力衰竭 n舒张性心力衰竭的诊断，只有参考标准： n1.临床存在已知病因 n患者有静息或劳累性呼吸困难。有充血性心力 衰竭的表现（多为肺淤血） n体检和X线胸片示肺淤血 n超声显示左心房扩大，左心室不大，射血分数 超过50%（注意假阳性，如二尖瓣返流） n对洋地黄反应不佳 心力衰竭 n概述 n病因 n临床表现 n诊断标准 n治疗方法 心力衰竭 n治疗方法：历史上分5个阶段 n第一阶段（1948-1968)：主要为强心类 与利尿剂应用，取得较好效果 n第二阶段（1968-1978)：主要使用血管 扩张药物，提高了治疗效果 n第三阶段（1978-1988)：正性肌力药物 ，如B受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂， 腺苷酸环化酶直接激动剂 心力衰竭 n第四阶段（1988-1990)：主要为血管紧 张素转换酶抑制剂及B受体阻滞剂， ACEI可提高心衰患者生存率，保护心脏 功能 n第五阶段（1991-）氧自由基学说，基因 表达学说 心力衰竭 n治疗目标： n1.纠正血流动力学异常，缓解症状 n2.提高运动耐量，改善生活质量 n3.防治心肌损害进一步加重 n4.降低死亡率 心力衰竭 n一.治疗原则 n（一）病因防治：有效地根治（包括手 术）或控制病因，并积极防治心力衰竭 的诱因 n（二）减轻心脏负荷：1.合理使用扩血 管药物和利尿剂；2.限制食盐摄入，减 少水钠储留；3.控制饮食；4.透析或超滤 心力衰竭 n（三）心力衰竭时神经内分泌激活的干 预治疗 n（四）增强心肌收缩力，改善心脏功能 ：包括强心甙和非强心甙药 n（五）综合治疗：根据患者具体情况， 有针对性的使用上述原则 心力衰竭 n具体治疗措施 n（一）基本病因及诱发因素的防治 n（二）一般治疗：1.休息；2.限盐与饮食 控制；3吸氧 n（三）使用利尿剂：1.利尿剂是一线用 药；2.轻度用噻嗪类，中度用袢利尿剂 ，注意电解质和血容量3.急性肺水肿时 用静脉袢利尿剂 心力衰竭 n4.顽固性水肿可联合用药，如噻嗪和袢 利尿剂及保钾利尿剂及ACEI5.间断用药 6.慎用包括心源性休克，右室心肌梗死 ，慢性肺心病7.长期使用噻嗪对血脂、 血糖有影响，袢可致耳聋，安体舒通可 致男性乳房发育，阳痿，女性月经失调 心力衰竭 n（四）血管扩张剂：ACEI、钙离子拮抗 剂、静脉硝酸脂类、硝普纳；1.掌握各 种血管扩张剂的适应症和禁忌症及注意 事项，如ACEI对肾脏功能不全，双侧肾 动脉狭窄，低血压患者禁忌；使用中观 察低血压、血钾、肾功能、咳嗽2.联合 用药3.严密观察血压，合并血容量不足 先补血容量4.长期使用时要注意神经内 分泌的影响 心力衰竭 n（五）B受体阻滞剂：阻断交感神经，减 慢心率，减少心肌耗氧量，减少心律失 常，调节B受体密度上调；禁忌包括支气 管哮喘、窦性心动过缓、高度房室传导 阻滞，病窦综合征，血压低等；使用中 应从小剂量开始，逐渐加量，不能突然 停药，防止反跳 心力衰竭 n（六）正性肌力用药：洋地黄，B受体激 动剂和磷酸二酯酶抑制剂 n（七）治疗提示 n1.病因和诱因 n2.收缩或舒张功能不全 n3.早期治疗 n4.血流动力学加神经内分泌 心力衰竭 n5.利尿剂、强心药和ACEI为一线药 n6.舒张性心力衰竭钙离子拮抗剂首选，B 阻滞剂和ACEI可用，避免使用正性肌力 药 n7.B受体阻滞剂小剂量开始，逐渐加量 介入治疗 n一、概述 n二、冠状动脉造影 n三、经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术 n五、药物洗脱支架的进展 n六、其它介入技术 n七、术后并发症及护理要点 介入治疗 n1977年世界第一例冠状动脉介入 n1987年世界第一例支架植入术 n1984年中国第一例PTCA n目前美国70-80万/年 n目前中国2-3万/年 介入治疗 n一、概述 n二、冠状动脉造影 n三、经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术 n五、药物洗脱支架的进展 n六、其它介入技术 n七、术后并发症及护理要点 介入治疗冠状动脉造影 适应症：诊断、指导治疗和非冠心病术前 检查 n诊断：运动试验阳性但无症状；不典型 症状，运动试验可疑；心脏骤停复苏者 ；老年心律失常、心力衰竭、心脏扩大 、心电图异常； 介入治疗冠状动脉造影 指导治疗：劳累性心绞痛；不稳定性心 绞痛；急性心肌梗死；陈旧心肌梗死； 介入治疗后可疑急性和亚急性血栓形成 者； n非冠心病术前检查：瓣膜病；先心病； 肥厚性心肌病 介入治疗冠状动脉造影 n禁忌症： n1严重室性心律失常 n2未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰 n3严重电解质紊乱或洋地黄中毒 n4未控制的高血压 n5急性脑卒中 n6严重肾功能不全 介入治疗冠状动脉造影 n7并发感染或其它全身疾病 n8严重碘造影剂过敏 n9口服华法令者，提前48小时停用 n10急性心肌炎 n11主动脉瓣心内膜炎 n12活动性出血 n13患者拒绝或精神有问题 介入治疗冠状动脉造影 n造影方法：Sones（上肢）；Judkins（下肢） ；桥血管；内乳动脉 n危险性及并发症： n1、死亡；2、急性心肌梗死；3、栓塞；4、动 脉夹层；5、严重心律失常；6、急性肺动脉栓 塞；7、局部并发症（出血、血肿、假性动脉 瘤、动静脉瘘）8、造影剂反应（预防试验， 轻度对症，重度抗休克，换用非离子型造影剂 ，肾功能失调） 介入治疗 n一、概述 n二、冠状动脉造影 n三、经皮冠状动脉腔内成形术 及支架植入术 n五、药物洗脱支架的进展 n六、其它介入技术 n七、术后并发症及护理要点 介入治疗PTCA及支架 n病理生理和作用机制 n1、斑块被压缩；2、斑块局部浅表性撕 裂；3、偏心性病变无病变处血管壁伸展 ；4、血管壁伸展伴对斑块的轻度压迫； 5、斑块局部破裂、断裂或撕裂伴管壁局 限性夹层； 介入治疗PTCA及支架 n基本步骤：指引导管、指引导丝、球囊 n术前用药：阿司匹林加氯吡格雷（抵克力得） ，常规检查 n术中用药：肝素7500-10000IU，后每1小时静 脉补充2000IU，ACT300秒；临时起搏器 n术后处理：股动脉后4-6小时测定ACT150秒 ，即可拔管；桡动脉即刻拔管 介入治疗PTCA及支架 n术后观察： n1心电图；2血压；3胸痛；4足背动脉搏 动和局部有无出血、血肿； n术后用药：阿司匹林0.3（1-3个月），支 架加用噻氯匹定或氯吡格雷（至少3个月 ，可长至1年） 介入治疗PTCA及支架 n适应症：三方面 n1.中、重度心绞痛 n2.轻度心绞痛，但供血区域大，心肌存 活 n3.急性心肌梗死 n4.CABG后PCI 介入治疗PTCA及支架 nPCI常规定义： n1.血管造影成功：残余狭窄通常