病毒性心肌炎 课件

病毒性心肌炎 概述 定义：由各种病毒感染所引起的心肌 急性或慢性炎症。 近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿 时期较常见的心脏病。 病因 柯萨奇病毒（B）：对婴儿和儿童的心 肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇病毒 引起的心肌炎最常见，约占半数以上,死亡 率高达50% 其次为埃可病毒， 其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒 、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒 、合胞病毒、腮腺炎病毒等。 小儿患上述病毒感染的机会很多，但多 数处于潜伏状态而不发生心肌炎，当发 热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳 、应用激素、免疫抑制剂等可使机体抵 抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变 为活动的重要条件因子 发病机理 本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究 较多，综合起来有以下4种因素： 病毒直接侵犯心肌引起炎症； 免疫机理； 生化机理：氧自由基增多； 穿孔素及细胞凋亡。 临床表现 前驱症状：约1312患者有上呼吸道感染或胃 肠道症状，持续数日到3周； 轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常； 一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗等年长 儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适、疼痛； 重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状； 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭 ，肺水肿，严重心律失常或心脑综合征。 体格检查 多数S1低钝，可闻S3 S4及奔马律； 心率多增快，也可过缓； 心律失常多见； 一般无器质性杂音。 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四 肢湿冷。 辅助检查 X线检查 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常 或增大，多为轻度，有时呈中度或重度 增大，呈普大型，左室较明显； 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿； 有心包炎时可见积液征； 有时可有少量胸腔积液。 心电图检查 本病早期即可出现心电图异常 无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 90出现心律失常，最常见者为过早 搏动，其次为传导阻滞，可有阵发性心动 过速，心房扑动，房颤或室颤 QRS波低电压，ST-T改变，Q-T间期延 长 临床怀疑，心电图无明显改变时可查24小时 动态心电图等检查 临床怀疑，心电图无明显改变时可查24小时 动态心电图等检查 实验室检查 血像增高，血沉增快 ； 心肌酶测定：肌酸磷酸肌酶(CK)及其同 功酶(CK-MB)升高。 心肌肌钙蛋白T（cTnT）增高； 血清抗体检查； 心内膜心肌活检(EMB)。 病毒性心肌炎诊断标准 一、临床诊断依据 1心功能不全、心源性休克或心脑综合征； 2心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) 3心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 ：(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动 态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性 右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或 并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性 心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波 4 CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包( 活检、病理) 或心包穿刺液检查。 分离到病毒； 用病毒核酸探针查到病毒核酸； 特异性病毒抗体阳性. (二)参考依据： 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒； 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性； 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 三、确诊依据 具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。 发病时或l3周有病毒感染的证据支持诊断 者； 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病 毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可 临床诊断为病毒性心肌炎； 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随 诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎； 应除外其他疾病所致心肌损伤。 一般治疗： 休息：急性期应卧床至症状消除后34周 。有心力衰竭，心脏扩大者，休息应不少于 6个月，恢复期应限制活动至少3个月。 防治诱因：应严防各种诱因，尤其是细菌感 染。一般情况下，常规应用青霉素12周， 以预防链球菌感染。如青霉素过敏，可用红 霉素代替。 治疗 保护心肌和清除氧自由基的药物 大剂量维生素C治疗： 大剂量维生素C100200mgkgd，加 少量葡萄糖液静脉点滴，每日1次，疗程 为34周。 病情好转后可改维生素C口服，并加用维 生素E同服，每次50mg，每日13次 。 辅酶Q10： 510mgd，肌注，每日1次，1014天 口服40mgd，每日2次，持续应用23 个月； ATP、辅酶A、细胞色素C，均可增进心 肌营养，促进心肌修复，可联合静脉注 射，每日12次，持续23周。 1.6二磷酸果糖(FDP) 病情较重者，5克/天静脉滴注； 病情轻者，可用口服果糖（瑞安吉）， 一次510 ml，一日2次 美心力 2.03.0mg/kg/d, 加入10葡萄 糖液50100ml中静滴，每日1次，疗程 1014天 免疫调节及抗病毒治疗 病毒唑：常用的广谱抗病毒药物，并能 纠正免疫失调。l015mgkgd，肌注 或静滴. 干扰素：具有广谱抗病毒能力，可 抑制病毒的繁殖，用量为每日1支，肌注 ，510天一个疗程，病情需要可再用1 2个疗程 肾上腺皮质激素：可改善心肌功能和机体 一般状况，但可抑制干扰素合成，尤其在疾 病早期，有利于病毒繁殖，致病情加重，故 目前临床上对应用激素尚有争议，一般不宜 常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特 别对心源性休克和III度房室传导阻滞有特 殊疗效，对晚期重症心力衰竭其他治疗无效 时可考虑应用。急性危重期可先静脉点滴氢 化可的松或地塞米松，症状缓解后可改口服 强的松维持，疗程为24周 控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地 黄制剂，如西地兰，饱和后再用地高辛 维持。慢性心衰多用地高辛维持。由于 心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应慎 用且随时注意洋地黄中毒，使用时用量 应偏小，饱和时间应延长。还可配合应 用利尿剂。 心律失常的治疗 早博次数不多无自觉症状者，多不给抗 心律失常药物，早搏次数较多，有自觉症 状或心电图上呈多源者，则予以治疗 多数用