牙周病的局部促进因素和全身易感因素课件

牙周病的局部和全身免疫反应 第四节 牙周病的病因学说 (etiology) 牙周病是一种多因素疾病 菌斑细菌及产物是始动因子 宿主的不同反应，影响牙周 病的发生、类型和转归 细菌侵袭 宿主防御 牙周组织防御机制 w上皮屏障 w吞噬细胞 w龈沟液 w唾液 上皮屏障 w机械屏障 w分泌防御素和溶酶体酶 w分泌IL-1，IL-8,IL-6,TNF-a，激活细胞免疫。 中性多形核白细胞 在控制牙周微生物中发挥着重要作用 免疫调节作用：分泌IL、TNF、PGE2等参 与免疫应答 在牙周炎症形成过程中起重要的防御作用， 但同时也具有致炎的双重作用 巨噬细胞（ Macrophage) 是中性粒细胞的有益补充 吞噬细菌、分泌细胞因子介导骨吸收。 有清扫作用：吞噬死亡或正在死亡的 中性粒细胞，减少过度释 放的生物酶对组织造成的 损伤 龈沟液 w冲洗 w含有促进上皮附着于牙面的血浆蛋白 w特异性抗体 w含有补体可以活化抗体 w为龈下细菌提营养成分 w为牙石矿化提供物质 唾液 w溶菌酶 w乳铁蛋白：与细菌竞争结合“铁” wsIgA wIgG、IgM w唾液的质、量直接影响牙周微生态 牙周组织免疫成分 唾液 结合上皮 上皮组织 毛细血管 龈沟液 细胞成分 中性粒细胞 单 核吞噬细胞 淋巴 细胞 可溶性成分 IgG IgA IgM 补体 细胞因子 白蛋白 溶菌酶 前列腺素 纤维蛋 白原 转铁蛋白 宿主的免疫反应 微生物对机体产生的影响 微生物及其产物对牙周组织的直 接破坏 如：胶原酶、白细胞毒素、内毒 素等 微生物通过刺激和改变宿主的反 应起间接作用 涉及一系列的免疫反应和炎症过 程 免疫种类 非特异性免疫（先天性免疫 ） non-specific immunity 特异性免疫 acquired immunity 牙周组织的免疫成分 非特异性免疫 生来具有，作用无针对性 生物性屏障结构 吞噬细胞：如PMN、单核细 胞、巨噬细胞 抗微生物物质：如溶菌酶等 炎症介质等：如细胞因子、 免疫球蛋白、 补体等 免疫分类 补体激活与活性 免疫复合物 C142 C3 C3a 、 C5a C3b C3b IgG 附着 吞噬 杀伤 菌斑抗原+抗体 经典途径 C3bB 细菌脂多糖、凝聚的 IgG、IgA 旁路途径 组胺 SRS-A 血管渗透性增加 C5b6789 细胞膜 溶解 体液屏障 健康牙周 C3 C4 炎症牙周 C3a C3b C5a 炎症控制 C3a C3b C5a 补体 Complement 急性期蛋白 wCRP牙周炎是增加、与心梗和中风密切相 关 特异性免疫 后天获得，作用具有抗原针对性 体液免疫-B细胞介导 特异性抗体清除牙周致病菌 细胞免疫-T细胞介导 牙周病的免疫 活化淋巴细胞 多形核白细胞 早期病损 初期病损 牙龈炎 强的天然免疫反应 Th1 细 保 胞 护 介 性 导 抗 免 体 疫 稳定性损害 牙周病的免疫 浆细胞 （和淋巴细胞） 胶原和骨的吸收 病损确立期 病损晚期 牙周炎 弱的天然免疫反应 牙周病原性细菌 多克隆 B 细胞活性 Th2 非保护性抗体 进展性损害 细胞因子（cytokine ） 是指由活化的免疫细胞和某些 基质细胞分泌的、介导和调节 免疫、炎症反应的小分子多肽 ，是除Ig和补体外的另一类非 特异性免疫效应物质 按主要功能分类 介导天然免疫 IL-1，6，8 IFN-、, TNF- 激发抗感染的炎性反应 调节淋巴细胞反应 IL-2，4 TGF- 细胞因子 按主要功能分类 激活炎细胞 IL-5 IFN- LT 激活NK等非特异效应细胞 刺激生血 IL-3，7 CSF EPO 刺激血细胞成熟，形成集落 细胞因子 牙周炎的组织破坏 w蛋白酶：MMPs w细胞因子 w前列腺素 介导骨破坏 牙周病的全身易感因素 第五节 对牙周病致病产生影响的 主要易感因素 遗传因素 吞噬细胞的数目减少或功能缺陷 性激素 吸烟 有关的系统病： 糖尿病、艾滋病、骨质疏松 精神压力 其它因素 一. 遗传因素(Genetic factor) 牙周病不是遗传性疾病 某些遗传因素可以增加宿主对牙周病的 易感性、影响和改变宿主对微生物的反 应，并决定疾病是否进展和严重程度 某些遗传因素是早发性和或重度牙周炎 的主要决定因素之一 与牙周病易感性相关的遗传因 素 特定染色体的特异基因位点如 FcR、 TNF-、IL-1、VDR 、IgG2 周期性或永久性白细胞减少症 白细胞黏附缺陷病 Downs综合征 掌跖角化牙周破坏综合征 Chediak-Higashi综合征 Chediak-Higashi Syndrome 常染色体隐性遗传病 中性粒细胞结构与功能异常 重度牙周炎及口腔溃疡 Downs syndrome 二.吞噬细胞数目减少或功能缺 陷 白细胞分类及意义 中性粒细胞(PMN)：占5070 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞 中性粒细胞的功能 是机体防御系统的重要组成部分 其功能主要涵盖四个环节：对病原微生物的趋化、 黏附、吞噬、杀伤 在牙周炎的形成过程中不仅起重要的防御作用，而 且还具有致炎的双重作用，参与免疫应答的诱导 部分研究显示某些早发性和侵袭性牙周炎患者其中 性粒细胞趋化和抗菌功能下降 吞噬细胞作用示意图 三.性激素(Sex hormones) 牙龈细胞中含有性激素受体，是一 些性激素的靶器官 雌激素受体(ER)和全身骨代谢密切 相关 妊娠期妇女、长期服用激素类避孕 药者和青春期少年牙龈炎症的加重 可能原因：有利于中间普氏菌(Pi) 的繁殖，改变了菌斑成分 妊娠性龈瘤 四.吸烟(Smoking) 属于个人行为因素 是人类许多疾病的一 个重要病因 是牙周病尤其是重度 牙周炎的高危因素(轻 度吸烟者骨丧失的OR 值为3.25，重度为 7.28) 吸烟对牙周疾病症状和严重程度的影响 减轻牙龈炎症和龈沟探诊出血 增加牙周患病机率和牙周破坏程度 增加牙槽骨丧失和失牙的机率 增加重度牙周炎的发生 戒烟后症状和严重程度改善 吸烟对牙周病致病因子的影 响 改变中性粒细胞的功能，减少血清免 疫球蛋白 可能降低局部氧张力，有利于某些致 病菌的生长 口腔卫生差，菌斑和牙石沉积多 抑制成纤维细胞的生长，影响创口愈 合 抑制成骨细胞，导致骨质疏松和吸收 吸烟对牙周治疗疗效的影响 吸烟降低牙周非手术治疗及手术治 疗疗效 吸烟影响种植牙的成功率 吸烟增加牙周炎患者维护期病情加 重和复发的风险 五.糖尿病(Diabetes mellitus) 合成代谢减弱、分解代谢增强、血糖水 平升高 目前公认糖尿病是牙周病的危险因素之 一(OR值为2.1-3.0) 糖尿病和牙周炎的双向关系： 糖尿病患者易患牙周炎 牙周炎患者糖尿病病情加重较非牙周炎 患者明显、牙周治疗有利于改善糖尿病病情 糖尿病引起牙周病的可能机制 糖化末端产物(AGEs)与其细胞受 体作用的加强 AGEs是单核巨噬细胞的趋化物质 ，刺激释放炎症介质(TNF 、IL-1 、 IL-6等) 白细胞趋化和吞噬功能缺陷 血管基底膜改变 胶原合成减少 免疫调节及抗感染能力下降 糖尿病患者 的牙周状况 六.艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS) 与HIV( Human Immunodeficiency virus)感染相关的主要牙周表现 HIV相关性龈炎 (线性龈红斑) HIV相关性牙周炎 (坏死溃疡 性牙周炎) HIV感染者的牙周表现可以预告艾滋 病的进展 可能机制 HIV感染者的免疫系统特征 CD4+T细胞的逐步丧失 外周淋巴组织的损毁 严重的细胞免疫、体液免疫缺陷 免疫功能缺陷影响吞噬细胞功能 白念菌与龈下致病菌共同诱导致炎因 子 艾 滋 病 患 者 的 牙 周 表 现 七.骨质疏松 (Osteoporosis) 特点：骨量的减少、骨组织微 细结构受损 与牙周炎有一些共同的危险因 素:包括性激素水平、年龄、吸 烟、药物等 w自2001年以来，美 国国内有2400多人 在接受“福善美”等 双磷酸盐类药物治 疗后出现颚骨坏死 。其中大部分受害 患者接受治疗的方 式为静脉注射。 八.精神压力(Stress) 精神压力导致牙周急性感染的机率增 加 经济拮据所造成的精神压力与附着丧 失和牙槽骨破坏的关系密切 原因 增加了激素、免疫介质的释放，从而 影响宿主防御系统的功能 改变个体生活方式，增加牙周病易感 因素 其它因素 老龄 种族 男性 口腔卫生不良等 牙周病的局部促进因素 Local contributing factors 第六节 一、牙石(dental calculus) 一种沉积于牙面或修复体表面的矿化或正 在矿化的菌斑及软垢 由唾液或龈沟液中的钙盐逐渐沉积而成 形成后不易除去 牙石的分类 根据沉积部位，以龈缘为界 龈上牙石：龈缘上或龈沟附近，矿化物 来源于唾液 龈下牙石：龈缘下，龈沟或牙周袋内， 矿化物来源于龈沟液 龈上牙石 龈下牙石 牙石的形成过程 获得性薄膜形成 菌斑成熟 菌斑的矿化 菌斑的形成 在菌斑形成的214天都可矿化；从矿化到牙石形成，平均约12天 牙石的形成速度及量因人而异，受机体代谢、唾液、食物、口腔卫生等影响 牙石的附着方式 通过获得性薄膜附着 嵌入牙骨质或牙本质 无机盐结晶与牙结构结合 牙石与牙面附着紧密程度不一，去除难易程度不等 牙石的沉积机制 矿化核心 菌斑中的细菌、上皮细胞和细胞间质可能为主要 的核心物质 通过络合钙盐或吸附矿物质成为中心 矿物质沉积 环境碱化，磷酸酯酶升高，胶样蛋白质逸出 牙石的致病作用 粗糙的牙石为菌斑沉积提供良好 部位 对牙龈的机械刺激 多孔结构易吸附毒素 妨碍口腔卫生的实施 菌斑作用重于牙石作用；牙石的预防取决于菌斑预防 二、牙面着色(teeth stain) 食物和化学物质：如咖啡、茶叶、饮料 药物、金属物质等 烟草：形成的烟斑在下前牙舌侧、上磨牙 腭侧分布最多 色源细菌：产生绿、桔黄、红、黑等着 色，主要为G+杆菌和少量球菌 牙面着色的临床意义 本身对牙龈刺激不大 影响美观 往往沉积在菌斑牙石上，作为口腔卫生的 指标 大而厚的色斑为菌斑积聚提供粗糙表面 三、食物嵌塞(food impaction) 定义：各种原因 食物碎块或纤维 咬合压力 楔入相邻牙的牙间隙 危害及表现： 牙龈组织炎症及出血； 牙龈退缩； 急性牙周膜炎； 牙龈脓肿； 牙槽骨吸收； 致病机理和原因 致病机理： 机械刺激 细菌定植 原因： 相邻牙接触关系不良 咬面的解剖结构异常 面过度磨耗、溢出沟消失，边缘嵴低平， 相邻牙边缘嵴高度不一致时，容易造成食物嵌塞。 能将食物挤入对颌牙间隙的牙尖，称为充填式牙尖。 食物嵌塞的类型 垂直型 咬合力量或充填式牙尖的楔入作 用，使对颌牙间的接触点发生瞬 间分离，食物从方垂直嵌入牙 间隙 水平型 各种原因引起的龈乳头或牙龈退 缩，支持组织高度降低，外展隙 增大，食物由于咬合力及唇颊舌 的运动而压入牙间隙 垂直型食物嵌塞的原因 咬面磨损 接触点异常 咬面磨损 充填式牙尖 悬吊牙尖：常见于上下 颌最后一个磨牙 边缘嵴高度不一，呈阶 梯状 接触点异常 指相邻两牙失去正常接触关系，造 成接触不良或无接触 见于以下情况： 牙错位、扭转； 邻面龋破坏接触区； 修复体修复不完善； 缺失牙未及时修复，出现间隙； 松动牙接触不良 四、he创伤(trauma from occlusion) 由于不正常的接触关系或咀嚼系统的异常 功能，造成咀嚼系统某些部位的病理性损 害或适应性变化 (字面含义) 由于咬合关系不正常或咬合力量不协调引 起的牙周支持组织损伤，称为创伤或牙 周创伤，为个别牙或某几个牙所受咬合力 量超过其牙周组织的耐受力而造成的牙周 损伤情况 创伤he (traumatic occlusion) 凡是能造成牙周损伤的咬合状态统称为创伤 he关系正常者，当咬合力超过牙周组织承 受力时，便可能产生创伤he；相反，有些错 he畸形或不协调的he关系并非一定造成牙 周损伤。 原发性he创伤 (primary occlusal trauma)： 由于不正常的过大力因素 ，使正常的牙周组织受到损 伤 由于牙周炎等原因 ，使牙周组织本身 支持力不足，不能 胜任正常或过大的 咬合力，致使牙周 组织进一步损伤 继发性he创伤 (secondary occlusal trauma) 造成创伤的因素 1. 咬合力异常：与力的作用 方向关系密切，一般是原发 性创伤 (1) 咬合力的方向：垂直 压力、侧向压力和扭转力 (2) 咬合力的分布：不均 匀，多见于早接触的患牙 2. 牙周支持力不足：即继 发性创伤 病理改变 组织损伤 组织修复 组织改形重建 1.损伤期 牙周组织受压侧牙槽 骨吸收，牙周膜间隙 增宽，张力侧的牙周 膜主纤维束受牵引， 可有骨新生。 根分叉处是最易受创 伤性力破坏的区域 2.修复期 正常情况下组织的修复和更新 创伤时，修复活动增强。在被吸收处相 对应的一侧有新的牙槽骨形成，以代偿 性地增厚变薄的骨质，称为扶壁骨形成 (buttressing bone formation) 由于修复不均匀，常有骨平台形成 创伤过大，难以修复 3.改形重建期 创伤持续存在时，牙周组织的适应 性的改形重建。 如牙槽嵴顶处的角形缺损、牙周膜呈 楔形增宽；牙向受压侧移位或倾斜， 从而消除过大力。 创伤与牙周炎的关系 过去认为创伤是引起垂直性骨吸收和牙周 袋的原因 但是大量的流行病学调查、尸检标本及动物 实验表明垂直性骨吸收也可发生于无创伤 而有菌斑及慢性牙周炎的牙 单纯的创伤只引起牙槽骨、牙周膜和牙骨 质的改变，不影响牙龈组织 当牙周组织先已存在因菌斑引起的牙周炎症 时，创伤便会起协同破坏作用 创伤对牙周组织的作用 单纯、短期的创伤不会引 起牙周袋，也不会引起或加 重牙龈的炎症； 创伤会增加牙的动度； 长期的创伤伴随严重的牙 周炎或明显的局部刺激因素 时，它会加重牙周袋和牙槽 骨吸收 自限性牙松动在没有牙龈炎 症的情况下，不造成牙周组 织的破坏 五.解剖因素 牙位异常和错畸形 冠根比例失调 骨开裂 (dehiscence)或骨开 窗 (fenestrations) 开（open bite) 牙位异常和错畸形 牙的错位、扭转、过长等 接触点位 置异常或边缘嵴高度不一致 菌斑堆积、创伤、食物嵌塞等 冠根比例失调 重度牙周炎患牙、牙周炎治疗或术后 以及其它原因：临床牙冠变长、 冠根比例失调 牙齿受力时支点改变、 牙周膜内的应力增加 骨开裂(dehiscence)或骨开 窗(fenestrations) 好发于上下前牙 区、下前磨牙区及 上颌第一磨牙区的 唇颊侧骨板 开he（open bite） 不良习惯导致前牙、 后牙、前磨牙区的开 牙合，使一组牙无咬 合接触，造成牙周废 用性萎缩 六.不良习惯 磨牙症 (bruxism) 咬粗硬物品 单侧咀嚼习惯 不良刷牙习惯 口呼吸 七.其他局部促进因素 不良修复体 是造成牙龈炎症和牙周破坏的常见原因 与以下因素关系密切：充填体的邻面悬 突；修复体如全冠、桩冠、贴面等的龈 缘位置、密合程度、凸度、材料的光洁 度等； 局部菌斑积聚、食物嵌塞，激发牙周炎 症 不良的局