气管肿瘤图文课件

气管肿瘤 相关解剖 临床症状 诊断 治疗 手术方式 概述 气管肿瘤 临床上比较少见，大约占呼吸系 统肿瘤1%。 原发性气管肿瘤 继发性气管肿瘤 常见的原发性气管恶性肿瘤有气 管鳞状细胞癌、气管腺样囊性癌 和气管腺癌，气管腺样囊性癌为 低度恶性肿瘤。良性气管肿瘤较 少见，但种类较多，常见的有乳 头状瘤、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤 等。 多为气管临近组织器官的恶性 肿瘤如：食管癌，甲状腺癌， 喉癌等侵犯气管造成气管的破 坏和气管的梗阻，其他部位肿 瘤转移到气管形成转移瘤的少 见 气管解剖 血供 组织结构 临床表现 (1)长期刺激性咳嗽、喘息或进行性加重的 呼吸困难，药物治疗效果不佳; (2)以吸气时呼吸困难为主或有吸气性喘鸣 ，症状可以随体位改变而加重或缓解者; (3)常规X线摄片、透视未发现异常病变但 患者的确有气道梗阻症状; (4)长期治疗不见好转的喘鸣。 (5)长期原因不明的声音嘶哑。 病程已属晚期，提示一 侧喉返神经已被累及， 肿瘤有外侵现象。 诊断 长期的刺激性干咳伴有进行性加重的 呼吸困难 X线胸片 支气管镜检查 痰脱落细胞的检查 颈 胸部CT 核磁共振 明确气管肿瘤的必要手段，不但能直接观 察到肿瘤的形态、 质地和范围，而且还 能够进行活体组织标本的采集，明确诊断 ，对治疗方法的制定有较大的帮助。纤维 支气管镜检查能够帮助和引导气管插管越 过肿瘤阻塞的部位，获得良好的通气。 明确肿瘤的细胞类型有所帮助，但 阳性率较低。 能够在横断面更加清楚的了解到 气管肿瘤的大小、 长度以及外 侵的程度，对手术方案的制定极 为重要。 是诊断气管肿瘤的重要依据 是常规检查手段，但是，胸部X线平片常 常会因纵隔的软组织、 大血管以及脊椎 阴影的重叠而无法看清气管内的病变 治疗 1.治疗气管肿瘤要求彻底切除肿瘤。防止复发和消除气管梗 阻。晚期病例肿瘤已不可能彻底切除者，亦应减轻或解除气 道梗阻，改善通气功能 2.体积小的气管良性肿瘤，特别是根部有细蒂者，可在内窥 镜下作电灼切除。或施行切开气管切除肿瘤，或切除肿瘤时 连同切除一部分气管壁，再缝合气管缺损。 3.气管恶性肿瘤或较大的良性肿瘤，则需切除病变段气管和 作气管重建术。 4.晚期恶性气管肿瘤未能切除或切除不彻底者，可按病理类 型进行局部放疗或化疗。 5.对合并感染者应抗感染治疗。 6.对症支持治疗 手术方式 气管造口术 气管开窗取瘤术 气管側壁切除成形术 气管环形切除对端吻合术 气管隆凸切除重建术 气管腔内置管、内支撑术 气管移植 暂时性造口术：1气管肿瘤较大，阻塞气管管腔造 成呼吸困难，先行气管造口，以缓解呼吸困难 2呼 吸道分泌物较多，无法排痰及有效的咳痰，造口后 可行吸痰者 3肿瘤阻塞气管较为严重，手术前无法 插管，可在肿瘤的下端行暂时性造口，以保证麻醉 的供氧永久性气管造口术 上段气管肿瘤累及喉 部，手术时需将喉一并切除，气管拉出行永久性造 口。继发性气管肿瘤累及气管时，需行整块切除 后永久性气管造口。 较小的气管良性肿瘤或低度恶性肿瘤，如类癌，腺 样囊性癌以及粘液表皮样癌，肿瘤有蒂或基底部较小 尚未侵及气管壁全层。恶性气管肿瘤，瘤体较小， 全身情况较差，无法耐受根治性手术的创伤或肿瘤无 法完全彻底切除者，术中可以切除大部分瘤体，以解 决呼吸道梗阻症状。 适用于较小的良性或低度恶性肿瘤或较 为局限的恶性肿瘤。肿瘤基底部不超过 气管腔的1/2周径，若肿瘤较小，气管 壁受累范围较少，可切除肿瘤及部分气 管壁后，将气管壁直接缝合。若缺损较 大，缝合困难则应用胸膜筋膜，肌瓣或 心包等组织进行修补。 无法切除的气管肿瘤，或外侵肿瘤 冰冻样的气管肿瘤。 经手术切除后或放射治疗后肿瘤再 次复发者。 因其它原因造成的气管段狭窄，作 为临时性应急手段，解决呼吸道梗阻 。 长段，广泛的气管病变，切除过长的气管 后，病变虽然切除彻底，但气管通道则无 法重建。目前，临床能够一次性切除气管 后进行端端吻合的最大长度无法超过6cm 气道重建的方法及替代品的材料 一般分 为两大类:人工合成材料和同种异体材料 。 麻醉 气管外科手术的麻醉要求保证正常通 气，随时清除呼吸道的分泌物，以保 证氧气的供应和排出体内的二氧化碳 。术前的肌肉松驰剂的应用要极为慎 重尽可能避免,以防气管壁的塌陷，造 成窒息。在严重呼吸道梗阻的病例， 为了维持自主呼吸，常常在局部雾化 麻醉，清醒状态下插管。 气管环形切除对端吻合术 适应证 1局限性气管肿瘤。切除长度一 般不超过6cm。 2气管中度以上狭窄，狭窄段 一般不超过4cm。 切口 颈段气管切除， 选用颈部横切口( 图1)； 主动脉弓上胸段 气管切除，用颈 部横切口加胸骨 上半部劈开(图2) ； 主动脉弓上缘以 下气管切除，应 行右胸后外侧切 口 气管充分显露后，探 查判断气管肿瘤的位 置、毗邻关系、有无 外侵。如病变可切除 ， 即在气管拟切除 平面两端lcm处缝粗 丝线牵引。先于肿瘤 下缘05cm以远处 切断气管，远 端气 管随即插入口径适宜 的气管插管，麻醉师 由此管控制呼吸 距肿瘤上缘05cm 处切断气管，移去病 变。气管两断端间断 全层吻合，腔外结扎 。要求先缝合显露较 差的一侧气管壁。如 颈部切口者，先吻合 气管后壁(图5)；胸 部切口者，先吻合气 管前壁(图6)。 撤去术野中气管 插管，将原经口 腔气管插管越过 吻合口插入远侧 气管，完成气管 吻合。可用邻近 胸膜或心包瓣缝 盖于吻合口。 粗丝线将下 颌与前胸皮 肤缝吊，以 保证维持术 后颈前屈 1530位 置 隆突切除重建术及支气管袖式切除术 适应证 隆突及近隆突处的气管或主支气 管肿瘤；中心性肺癌侵及隆突。 体位 侧卧位 切口：右胸后外侧切口(左肺上叶支气 管袖式切除应左胸后外侧切口) 结扎切断奇静脉弓，暴露气管隆突。 距肿瘤O5cm处切除气管及隆突 隆突重建术式A(图10)，气管隆突切除后 ，气管与两侧主支气管端端吻合。 隆突重建术式B(图11)，气管与右主支气 管端端吻合，左主支气管与右中间气管端 侧吻合。 一侧全肺切除加隆突切除、气管成形术( 一侧全肺切除加隆突切除、气管成形术 左主支气管部分切除加隆突切除，气管与 右主气管对端吻合，左主支气管与右中间 气管对端吻合术(图14)。 右肺上叶切除加隆突部分切除、隆突重建 术 右上、中叶支气管袖式切除，右下叶支 气管与右主支气管吻合术 左上叶支气管袖式切除，左下叶支气管与 左主支气管吻合术 常见术后并发症 吻合口瘘 1.术前局部放射治疗，照射计量较大，造成气管壁的疤痕， 纤维化形成，气管壁局部血供较差，影响术后的愈合。 术中吻合技术欠佳，吻合时缝合针的间距过密以及缝线与 气管边缘的距离不均，影响愈合。 吻合口张力过大，个别患者因病变范围较广，受侵的气管 过长，术中切除过多，造成吻合时张力过大，容易导至术后 的裂开。 术中气管游离过长，影响了吻合口局部的血液供应，易使 术后吻合局部缺血坏死。 气管吻合口瘘临床处理较为棘手。早期出现的瘘，如瘘口较 小，局部污染不严重，可行局部切除后再次吻合。如瘘口较 大且污染较严重者，可先行局部充分引流，待局部炎症控制 后行瘘修补。修补时可用附近的组织加以覆盖，如肌肉，大 网膜，心包等组织。 吻合口狭窄及肉芽组织增生 气管吻合时缝合过密，使吻合口局部缺血，气 管软骨环软化，塌陷，造成局部管腔狭窄。 吻合口缝线的刺激，尤以编织丝线的刺激性强 ，容易造成吻合口肉芽组织增生，导至管腔狭窄 。 人工材料的使用，有些使用人工气管替代物的 患者，使用后吻合口易产生刺激，肉芽增生，引 起局部管腔狭窄。 出现吻合口狭窄时，严重者可行通过纤维支气管 镜放置气管内支架以保证气管腔的通畅。个别病 人可通过再次手术切开成形来解决问题。对吻合 口肉芽增生的患者，可行纤支镜下的电灼或激光 解除梗阻。 喉返神经损伤 往往是由于术中游离气管时，解剖层次不清，范 围大，造成一侧或双侧喉返神经的损伤。一侧损 伤时，可造成进食时声带关闭不全，呛咳，声音 嘶哑。双侧神经损伤时，极易出现严重的吸入性 肺炎，无法进食，失声 。 喉返神经损伤往往是永久性的，难以恢复。当患 者出现进食困难时，极易引起误吸及窒息。可行 胃或空肠造瘘术，以解决饮食问题。必要时同时 再行永久性的气管造口以利呼吸道的通畅。 气管移植 人工气管 同种异体 自身气管再生移植术 1橡胶，硅橡胶、涤纶编织材料为异体，异 种成份，组织相容性相对较差，术后容易 出现排异反应，感染，吻合口疤痕性狭窄 ，而且，气管上皮无