产科麻醉与镇痛课件

产科麻醉与镇 痛 姚尚龙 教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院 麻醉科 一 妊娠期间孕 妇生理的改变 What are the implications ? 心血管系统的改变 Blood Volume +35% Plasma Volume +45% Hb -20% plt -10 to 20% Clotting Factors +50 to +75% CO +40% SV +30% HR +15% to 30% 呼吸系统的改 变 O2 Consumption +20 to +50% Minute Ventilation+50% TV +40% PaO2 +10% PaCO2 -15% HCO3 -15% FRC -20% 呼吸系统的改变 神经系统的改变 中枢神经系统对麻药的敏感性 增高 吸入麻醉药的MAC明显降低 椎管内麻醉所需的局麻药用量 明显减少 消化系统的改变 胃酸分泌增加，PH值降低 胃排空能力明显减弱 幽门部抬高，胃内压增加 食道喷门括约肌张力降低 反流、误吸的危险性 增加 泌尿及内分泌系统的 改变 GFR+50% Cr0.5 to 0.6 mg/dL BUN8 to 9 mg/dL Glucosuria1 to 10 gm/24 hr Proteinuria 0.3 g/day Normal 0.25 g/day 糖耐量减弱 T3、T4水平增高 孕妇生理改变对麻醉的 影响 循环系统负荷增加，并发症增多 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧 对各种麻药的需求明显减少 返流误吸的危险性增加 困难气管插管比率增加 妊娠合并症对麻醉有一定影响 二 分娩与分 娩镇痛 I 分娩的机制 及分娩痛的产 生 分娩动因的内在机制 分娩的发生由胎盘胎 儿分泌的一系 列激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞 因子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后 迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的 收缩，共同促进了分娩的发生 分娩动因的外在表 现 子宫有规律的收缩是分娩的 主要动力 各种辅助肌肉的配合是分娩 的重要条件 分娩的分期 第一产程，初产妇需11-12小时 第二产程，初产妇需1-2小时 第三产程，需5-15分钟，不超 过 30分钟 分娩痛的产生 第一产程 主要来源于子宫收 缩和宫颈扩张 T10 L1支配 第二产程 主要来源于会阴部 压迫 S2 S4支配 II 分娩镇痛的 方法及优缺点 分娩镇痛的方法 局部麻醉 骶管阻滞 硬膜外镇痛 （CIEA 或PCEA ） 腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE） 静脉自控镇痛（PCIA） 吸入麻醉镇痛 孕妇自控硬膜外镇痛（ PCEA） 穿刺点： L2-3或L3-4 ，控制平面T10以下 药 物： 0.075-0.125罗哌卡因（布比 卡因）1-2ug/ml芬太尼 设 置：首剂8-10ml，每小时量6-8ml ，PCA量3ml,锁定时间15分钟 优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响 轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用起 效较慢。 腰麻-硬膜外联合镇痛（ CSE） 于T3-4行硬膜外穿刺， 成功后退出针芯 从硬膜外套管针中置入脊麻针 向蛛网膜下腔注入局麻药 取出脊麻针 置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从 硬膜外给药 腰麻-硬膜外联合镇痛（ CSE） 蛛网膜下腔用药：15-20ug芬太尼1.5- 2.5mg罗哌卡因或布比卡因 硬膜外腔用药：0.075-0.125罗哌卡因 （布比卡因）1-2ug/ml芬太尼 优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经 影响小 ，可控性好。有一定的并发症 ，如瘙痒，头痛？感染？ 穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外 相比没有显著差别 Rawal N. Anesthesiol Clin North America 2000, 18: 267-95. 可行走式分娩镇痛 (AEA) 特点：根据孕妇的运动能力来定义，同 时要求提供满意的镇痛 方法： PCEA和CSE均可 药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1 ，蛛网膜下腔不超过2mg 优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自 如行走，而行走可能会缩短产程 0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的 镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力 姚尚龙姚尚龙 临床麻醉学，临床麻醉学，2003, 8: 469-4722003, 8: 469-472 静脉自控镇痛（ PCIA） 方法：电脑泵设置首剂量、维持量、 PCA量，静脉输注 药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太 尼 受到重视 应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时， PCIA有应用的价值 ，其缺点为可能对 胎儿有一定影响 III 分娩镇痛对 分娩及母婴安全 性的影响 分娩镇痛对母婴安全性的 影响 大规模的临床和研究证明，目前常用的 分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的 各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均 表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿 没有明显的不利影响 分娩镇痛对分娩的影 响 对分娩内在机制的影响 对产程以及分娩方式的影响 分娩镇痛对分娩机制的 影响 分娩的发生、发展及完成由胎盘胎 儿分泌的一系列激素所决定 “胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统” ， 对外界环境的变化有一定抵御能力 研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎 儿这一“系统”中各种激素的分泌 姚尚龙 中华麻醉学，2004,3:237-239， 对产程以及分娩方式的 影响 分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌 ，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩 一过性减弱 辅助肌肉收缩力减弱 ，程度和局麻药 浓度相关 分娩时产妇主动用力的愿望减弱 相应的对策 积极的使用催产素 ，可以代偿子宫收 缩的一过性减弱 降低局麻药浓度 ，如可行走式分娩镇 痛 积极的产程管理，可显著降低器械助产 率和剖宫产率 研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对 产程及分娩方式的影响 Clark A Am J obstet Gynecol, 1998, 179: 1527. 三 剖宫产麻 醉 与镇痛 I 麻醉方法及 优缺点 麻醉方法 腰麻 硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞（CSE） 全身麻醉 腰 麻 穿刺点：常为T3-4 ，平面控制在T8左右 药物：10mg左右布比卡因或丁卡因 优点 ：起效块，阻滞效果完善 缺点：血动力学影响较大， 可控性差 ，并发症较多 低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输 液500-1000 硬 膜 外 麻 醉 穿刺点：常为T2-3 ，平面控制在T8左右 药物：1.5-2利多卡因或0.5布比卡 因 优点：麻醉效果好，循环波动小，可控 性强 缺点：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰 麻 低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输 液500-1000 腰麻硬膜外联合阻滞（ CSE） 方法：同腰麻硬膜外联合分娩镇痛 优点：起效快，肌肉松弛良好 ，可控 性良好 缺点：循环系统影响较大 ，有一定的 并发症？ 低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输 液500-1000 全 身 麻 醉 诱导前1h口服抗酸药 ，充分供氧 手术的各项准备措施准备好之后才开始 麻醉诱导 诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg 琥珀胆碱 氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉 避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉 病人清醒后拔管 II 剖宫产麻醉中 注意的问题 妊高症对麻醉的影响 先兆子痫和子痫 麻醉注意点 凝血功能 血容量 镁制剂的应用 麻醉选择 气道和肺水肿 心肾功能衰竭 麻醉对胎儿的影响 子宫-胎盘循环无自身调节功能 ，孕妇低 血压严重影响胎儿血供 大多数麻醉性镇静 、镇痛药易通过胎盘 肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通 过胎盘 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩 椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎 盘，对胎儿无明显影响 麻醉期间低血压的预防 晶体液麻