骨科课件腰腿痛及椎间盘突出症

太和医院脊柱外科 腰 腿 痛 与椎间盘突出症 更多精彩就在这里/lbk 课堂复习题 腰椎间盘主要有哪些结构组成的？ 腰椎间盘突出症发病的基本因素和主要 原因是什么？ 腰椎间盘突出症的主要临床表现有哪些 ？ 患者坐骨神经痛的疼痛原因是什么？ 保守治疗的目的是什么？ 手术指征有哪些？ 关于腰腿痛 发病情况：腰腿痛是影响人们工作生活的最 常见原因之一，在发达国家由于腰腿痛而花 费的医疗费占所有疾病的第二位，仅次于感 冒，请病假原因占第一位。 分类：可分为急性腰腿痛和慢性腰腿痛 病因：可分为5个方面：外伤、退变、炎症、 畸形和肿瘤 腰椎段解剖特点与临床意义？ 人类是唯一直立行走动物，下腰段和腰骶段是各 种负荷应力集中点，故容易发生急慢性损伤和退 行性变化。 脊柱的稳定性：有赖于骨性和周围软组织的结构 正常和协同作用，因此，任何骨和韧带肌肉的损 伤均可以破坏脊柱平衡并引起疼痛。 通过椎间盘测压发现，当人类前屈位活动和负重 时能明显增加腰骶关节的负重，容易引起损伤和 退变加速。 腰神经根均呈一定角度穿出椎间孔，因此，椎间 孔区域的骨质增生和韧带肥厚均可压迫刺激神经 根甚至马尾神经而引起相应症状体征。 腰 椎 间 盘 腰椎生物力学腰椎生物力学 因此，因此，腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是我们人类所是我们人类所 特有的一种腰椎疾病特有的一种腰椎疾病 病 因 一、 损伤：骨折脱位，尤其是陈旧性骨折 脱位所造成的脊柱不稳。 二、炎症：脊柱结核、强直性脊椎炎。 三、 退变：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、老 年性脊柱炎。 四、 肿瘤：原发或转移性骨肿瘤。 五、发育及姿势异常：先天或后天性脊椎畸形 如腰椎滑脱症、脊柱侧凸畸形。 疼痛的性质？ 1、固定与否？ 2、范围大小？ 3、与活动的关系？ 4、与气候的关系？ 5、区别牵涉痛与放射痛？ 关于 牵涉痛和放射痛？ 1)牵涉痛：亦称反射痛；窦椎神经支配区 炎症刺激。 其疼痛部位模糊，以臀部、大腿 后侧疼痛为主，无神经定位体征。 2)放射痛：神经根受压。 疼痛沿神经干走向分布，有神经定 位体征如感觉异常、运动反射减弱。 腰椎间盘腰椎间盘突突出症出症 定 义 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓 核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所 表现的一种综合征。是腰腿痛的常见原 因之一。 历史发展 国外：最早认为是软骨瘤，并进行手术。1932 年美国青年医生Joseph .barr.首次提出腰椎间 盘突出是腰腿痛的可能病因，他介绍一例典型 病人由神经科医生Jason mixter完成手术，术 后病理报告仍为软骨瘤；二人经复习研究既往 手术病例，共同在发表了 名为累及椎管的椎间盘破裂的论文。 第一篇关于椎间盘突出的文章 国内：1946年天津骨科医院方先之教授1954年 在外科学报发表文章。 名称变化：腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘 脱出症，腰椎间软骨盘突出症等称谓。现统称 腰椎间盘突出症。 发病部位：以L4L5（国内）和L5S1（国 外）最高，单间隙突出占90%96%，多间隙 同 时发病者仅占5%22%。 发病年龄：2050岁，以3040岁最多发； 老年人发病率极低；男女比为46：1；20岁以 内者占6。 发病率：Andrae在368例尸捡中，发现15.2 有椎间盘突出。在40岁以上的尸捡中，发现 约有1/3有椎间盘突出。尸捡发现椎间盘突出 率较高，而生前有表现者人很少。 椎间盘的解剖生理概要 组成：椎间盘是体内最大无血管组织 1、上下软骨板：无血供、无感觉纤维。 2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖为主,少量胶原 纤维。具有高度弹性和膨胀性。无血供、无感觉 纤维。 3、纤维环：胶原纤维（50%-70%）和纤维软骨 组成。表面有血供和感觉纤维（属窦椎神经支配 腰痛的原因）。 4、椎间盘细胞：占1%，合成、维持适当的大分子物质 （如蛋白粘多糖、蛋白酶及抑制剂），保持椎间盘组织 的动态平衡；来源：纤维环间质细胞和髓核细胞脊 索。 胶原蛋白和蛋白粘多糖的功能特性 膨胀压力、机械负荷以及水化作用 （1）蛋白多糖可产生很高的膨胀压填充于椎间 盘中；（2）椎间盘所含水分的多少依赖于椎间 盘所承受外加负荷的大小和蛋白多糖的含量的 多少；高负荷时，可使椎间盘内大约20%25% 的水分流出，在晚上休息时再进入（水化作用 ）；（3）机械负荷主要由胶原纤维维持。 溶质渗透性：蛋白粘多糖带负电荷，故带正电 荷的抗生素如庆大霉素或托布霉素能更大程度 进入椎间盘组织内（青霉素和头孢霉素带负电 荷）。 病 因 基本因素：椎间盘退行性变。 积累伤力是椎间盘变性的主要原因。 应该注意： 无论椎间盘是否退变，急性损 伤都会发生椎间盘突出；在非急性损伤时， 椎间盘突出的先决条件是发生了退变性改变 。 1)遗传：有阳性家族史的病人21岁以前发病率高5 倍。 2)妊娠： 3)身高和体重：过高过胖者 4)年龄：中年最高，2050岁占64%，40岁以上占 36%。 5)外伤和职业：司机 6)脊柱畸形和生理曲度的改变：外伤骨折导致畸形 7)吸烟： 8)糖尿病： 9)种族：印第安人、非洲黑人发病率极低。 诱 发 因 素 病理分型 膨隆型：部分破裂，表面完整。 突出型：完全破裂，仅有后纵韧带覆 盖。 脱垂游离型：完全游离进入椎管。 Schmorls结节及经骨突出型。 CT片全景图 椎 间 隙 狭 窄 典型椎间盘突出CT片 突 出 髓 核 正常椎间盘CT图片 巨大游离型髓核脱出 临床分期 突出前期：相当与膨隆型；表现可有腰部不适或疼 痛，但无放射痛、下肢痛。 椎间盘突出期：分膨隆型、破裂型、游离型。神经 根常发生急性创伤性炎症反应导致充血、水肿和炎 性渗出。 突出晚期：因病程长而发生各种继发性病理改变。 突出物纤维化或钙化椎间盘整个退变。 长时间压迫神经根和马尾神经损害。 黄韧带肥厚：正常24mm； 整个椎间关节退变与增生； 导致继发性腰椎管狭窄症的可能！ 髓核突出后的几种转归 毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织 ，脱出髓核消失； 水分吸收、突出髓核瘢痕化，体积缩小； 压迫减轻；症状减轻 “治愈”。 突出髓核不断增多，压迫加重； 突出物瘢痕化并逐渐钙化，压迫粘连神经根 ， 症状体征加重，必须手术治疗。 典典 型型 表表 现现 症状 : 1. 腰痛：较常见、发生率约91；窦椎神经 引起； 2. 坐骨神经痛:发生率达97；行走活动后加重 、休息后缓解；咳嗽用力均可以加重；极少数出现 股神经痛（5）。 疼痛原因有三： a.炎性物质刺激(化学和自身免疫反应)；蛋白粘多糖蛋白粘多糖 b. 神经根水肿(静脉和淋巴回流不畅)，敏感性增 加； c. 神经根缺血(髓核压迫)。 3. 马尾神经受压表现：多见于巨大脱出或脱垂游 离型。 1.腰椎侧凸 体 征 2.腰部活动受限。 3.压痛及骶棘肌痉挛。 4.直腿抬高实验及加强实验阳性(正常神经根 在直腿抬高5070时有35mm的移位)。 5.神经系统表现：感觉 异常、肌力下降、反射 减弱。 辅 检 1、X线片：严重时可见椎间隙明显狭 窄。 2、CT片和MRI片：可确诊。 3、肌电图：神经干的电生理变化 X光片和CT平片 正常图形 诊 断 年龄，病史、症状、体征、X片、 CT片、必要时MRI片-可确诊， 仅有CT、MRI片不应诊断为本病 。 鉴 别 诊 断（1） 1）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别： 1. 腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤。 2. 第三腰椎横突综合征。 3. 椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症。 4. 腰椎结核或椎体骨肿瘤。 5. 陈旧性腰椎骨折后遗症。 2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别： 1. 神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛 明显。 2. 腰椎管狭窄症：年龄较大（50岁以上多见，间 歇性跛行）。 鉴 别 诊 断（2） 3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别 ： 1. 梨状肌综合征： 以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活 动有明显关系。髋关节外屈、外旋位抗 阻力时可诱发本病症状。坐骨神经 84.2%从梨状肌下缘穿过，15.8%从梨状 肌中间穿过下行。 2. 盆腔疾病: 腰痛为主，可能有牵涉痛。 儿童椎间盘突出的临床特点 诊断前症状的持续时间从几个月到一年不等 ； 主要症状是机械性背痛和腿部肌肉紧张； 主要体征是直腿抬高试验阳性，有时以侧凸 畸形或者腰部肌肉痉挛表现为主； 其他神经学症状和表现不常见，亦即没有坐 骨神经痛； MRI检查可确诊； 手术治疗为主。 青少年腰椎间盘突出症 创伤史常常被认为是常见病因；先天性 畸形和遗传因素已被认为是病因之一； 主要症状是脊柱僵硬、继发性脊柱侧弯 ，活动后下腰部疼痛和肌张力增高；可 以没有腰痛症状或者较轻； 神经系统体征非常少见； 保守治疗为主，无效时积极手术治疗。 老年性腰椎间盘突出症特点 常常伴有腰椎管狭窄症； 高位（L34和L23椎间隙）和巨大 椎间盘突出相对较多； 确诊后以手术治疗为主 治 疗 保守治疗： 有限手术疗法： 手术治疗： 一. 保守治疗： 80%的病人可经此法缓解或治愈。 目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经 的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经 根的压迫。 适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以 内）者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显 示无明显椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻 度突出者。 方法：见后； 保守治疗方法： 1、绝对卧床休息1月左右，3月内不弯腰。 2、持续牵引：可使椎间隙略为增宽。 3、理疗：解除痉挛。 4、硬膜外腔封闭（将消炎止痛药直接送到 局部）。 5、静脉用脱水、激素、及消炎止痛药。 6、臭氧疗法：可达到髓核蛋白凝固、椎间 盘减压、缓解症状的作用。 三维牵引床 腰椎牵引的作用： 减轻椎间盘压力； 促进炎症消退； 解除肌肉痉挛。 二. 有限手术疗法： 髓核化学溶解法：胶原酶注射。 经皮髓核切吸术：适于膨出或轻度突出型 。 激光消融术： 三. 手术治疗： 常规开发手术：全椎板、半椎板、开窗法 。 显微椎间盘镜：损伤更小，住院时间短， 后遗症少。 人工髓核和椎间盘置换术。 腰椎间盘突出症手术适应征 确诊后经过正规保守（一月左右，有的认 为应有36个月）治疗无效者； 病程三月以上，有典型神经根定位体征者 或者有马尾受压表现者； 影像学检查显示为明显或破裂型巨大突出 、脱出者； 青少年患者（常有遗传因素或外伤史）保 守治疗无效者； 老年患者（常常合并有腰椎管狭窄）。 腰椎间盘突出症 髓核摘除术 切口大小6cm左右 单侧椎板开窗 手术时间：30 60分钟 摘除髓核组织 破裂型椎间盘髓 核巨大脱出患者 腰椎后路椎间盘镜下腰椎后路椎间盘镜下 髓核摘出术的髓核摘出术的优点优点 属于腔镜下显微外科术式，同时与开放 性脊椎手术方式相同； 小的手术切口使筋膜、椎旁肌断裂减少 ，能够明显减少术后腰背痛； 能够减少常规手术患者的住院时间，降 低治疗费用； 最后也是很重要的是非常小的切口有优 良的长期美观效果。 椎间盘镜系统椎间盘镜系统 术术 中中 术后切口大小术后切口大小 常规手术的远期疗效 （候树勋报告） 单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达83.8 ； 半椎板切除髓核摘除手术优良率为77.3； 全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为 43.5%; 影像学改变：所有患者术后均有不同程度 的椎间高度丢失，术后9年平均丢失36， 绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状。 因此，因此，髓核摘除术髓核摘除术仍然仍然是是治疗腰椎间盘治疗腰椎间盘 突出症的突出症的可靠可靠有效的有效的治疗方法治疗方法 腰椎间盘突出症手术 的常见并发症 术中神经根损伤 硬脊膜损伤及脑脊液漏 切口感染和椎间隙感染 术后复发 术后神经根粘连 椎间隙塌陷和脊柱不稳 腰椎间盘突出症的术后复发 关于术后复发率：国外报道为520 ，国内报道为1.8%6.3%； 复发原因：节段定位错误和/或减压不 彻底；近年研究发现脊柱不稳是复发的 主要原因！ 先行保守治疗，必要时手术，手术时应 考虑椎间植骨融合术，特别是L5S1 节段因承受应力较大，最好行原位椎间 植骨融合术。 对于以腰痛为主要症状的患者 首先评估过程应更加小心，应想到引 起腰痛的其他原因； 拍摄腰椎屈伸位动态X片以判断有无腰 椎不稳（矢状位滑移3mm或伸屈角度 位移11）； 腰椎间盘造影术有助于诊断椎间盘源 性下腰痛； 再次手术时应行椎间植骨融合术。 腰椎间盘突出症手术 内固定指征 应明白：是否行内固定，在脊柱外科领域有 很大争议； 髓核突出是造成腿痛的主要原因，单纯髓核 摘除即可获得很好疗效，然而，当髓核突出 伴有超过6个月或更长时间的腰痛，并经过检 查证实有腰椎节段不稳时，应考虑行椎间植 骨融合术； 在复发性腰椎间盘突出，二次手术时可考虑 行融合术，因为复发本身就说明有腰椎不稳 ，而且显露这个节段时需要做更大的切口和 暴露有可能加重不稳。 典型病例：男性，62岁，腰痛 伴双侧坐骨神经痛近一年，行 走困难；一年前曾在外院行椎 间盘髓核摘除术，数月后再发 ； 再次行后路椎管减压、髓核摘除、椎间植骨融 合、内固定术；术后腰腿痛表现明显缓解。 关于椎间隙感染！ 国外统计普通手术感染率为0.12.8，国内有关统 计术后感染率在2.13.75不等，甚至4。 关于病因：细菌性感染学说：多数学者倾向于细 菌性感染学说，其感染途径仍不十分清楚。无菌 性炎症学说：自身免疫性反应学说： 表现特点：起病可分为急性、亚急性、慢性；腰背 痛是主要症状；有手术史，术后一周或数周后又开 始剧烈的腰背痛和肌肉痉挛等典型椎间隙感染表现 。但切口一般都能按时愈合。 血沉、C反应蛋白和MRI有助于确诊。 关于术后硬膜周围纤维化 病因：一种观点认为可能是化学介质的作用；手 术损伤，切除黄韧带和硬膜外脂肪层，导致其下方的 硬膜和神经根暴露。 形成机理：主要起源于位于剥离肌肉组织内分化而来 的成纤维细胞迁移至椎管所形成，同样的反应可发生 于任何从骨上剥离下肌肉的部位，成纤维细胞的增生 和迁移形成一松散的纤维网状结构，然后成熟并挛缩 成致密的粘连层，因此硬膜纤维化问题是脊柱椎管外 科侵入性操作的直接结果。 临床发生率及表现：详见后 预防措施：详见后 临床发生率及表现 术后效果不满意的基本原因是硬膜外纤 维化，占624； 患者术后腰腿痛症状明显好转，经过一 段时间后，腰背痛或放射性症状又重新 出现，常常为数月后出现； 影像学检查无明显突出征像。 减轻硬膜周围纤维化的措施 仔细的外科手术是最有效的预防措施，最小 侵入技术，最小程度剥离肌肉； 尽可能保留硬膜外脂肪并避免对硬膜周围结 构的不必要损伤，特别是神经根周围静脉丛 ；