预防与治疗专家共识宜昌市麻醉质量控制中心课件

前言前言 围术期深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)/肺 动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism PTE): 围术期常见并发症和重要死亡原因：骨科最为常见 全髋等骨科手术：数百万例/年，约50%形成DVT，其 中20%出现有症状的肺栓塞(pulmonary embolism PE) 美国1988年调查：17%孕产妇死亡因为静脉血栓栓塞 其他高危因素：大面积烧伤、长期卧床、肿瘤等 围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism VTE)的早期诊断、预防、治疗对降低死亡率，减少医疗 费用有重要意义 DVT、 PTE的定义定义 VTE：血液在静脉内不正常地凝结，血管完全或不完全 阻塞，静脉回流障碍 DVT：血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，静脉 回流障碍：下肢深静脉多见 PTE：内源性或外源性拴子堵塞肺动脉主干或其分支， 引起肺循环障碍、呼吸障碍的临床综合征 PE与PTE：PE是肺栓塞症，包括PTE、脂肪栓塞、空 气栓塞等，PTE为PE的最常见类型 围术期PTE：下肢近端(膕静脉)是主要来源、静脉系统 栓子、房颤心腔栓子 DVT、 PTE的诊断诊断 临床表现： 下肢DVT：下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色变紫变暗，腓静 脉型多无症状，约50%发生发生无症状的PTE PTE：内源性或外源性拴子堵塞肺动脉主干或其分支， 引起肺循环障碍、呼吸障碍的临床综合征 PE与PTE：PE是肺栓塞症，包括PTE、脂肪栓塞、空 气栓塞等，PTE为PE的最常见类型 围术期PTE：下肢近端(膕静脉)是主要来源、静脉系统 栓子、房颤心腔栓子 DVT、 PTE的诊断诊断 临床表现： 栓子的大小与肺循环的状态：清醒者突发呼吸困难、胸 痛、晕厥 呼吸困难：靠近肺门的PE 胸痛：刺激胸膜 晕厥：脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射 全麻：突发、无诱因的SPO2低、大面积的PE可致 PetCO2骤降、高PaCO2、循环衰竭（休克、低血压） DVT、 PTE的诊断诊断 有下列情况可考虑PE： 下肢无力、静脉曲张、不对称性水肿、血栓性静脉炎 外伤后呼吸困难、胸痛、咯血 不明原因的呼吸困难、原有呼吸困难加重 不明原因的血压降低、无法解释的休克 晕厥发作 DVT、 PTE的诊断诊断 有下列情况可考虑PE： 低热、血沉加快、黄疸、紫绀 心衰时洋地黄治疗效果不佳 原因不明的肺高压、右室大 X片楔形影 肺灌注缺损 DVT、 PTE的诊断诊断 常用检测方法： B超：下肢静脉血栓诊断率90%，加压法97% D-二聚体：特异性较差，阳性不能确诊；但0.5mg/L 可排除 静脉造影：DVT最可靠的监测方法，有创、费用 其他检查：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超 声 DVT、 PTE的诊断诊断 对下肢DVT形成可能性的评价 DVT：Wells2不可能，2分可能 Wells评分表 临床表现及病史评分 既往深静脉血栓形成1 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1 卧床超过3天或12周内接受过大手术1 深静脉走行有局部压痛1 下肢肿胀1 两侧胫骨下10cm处周径之差大于3cm1 两侧小腿指陷性水肿1 进展期癌症1 可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2 DVT、 PTE的诊断诊断 诊断流程： 依评分及检查结果制定相应麻醉方案，交代病情 VTE风险评估及预防 VTE(静脉血栓栓塞症)的危险因素：静脉损伤、静脉血液 停滞及高凝 原发性：遗传变异引起，反复发作的VTE 继发性：多种病理生理异常， l血管壁损伤：手术操作、药物及止血带 l血流缓慢：卧床、制动及体位固定、活动减少 l高凝：创伤后组织因子释放等 VTE风险评估及预防 术前患者VTE的风险性评估 低度危险术前卧床3天，或大手术后12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定； 久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等 中度危险年龄40-60岁；膝关节手术(2周内)；中心静脉置管；恶性肿瘤或化 疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫 痪；妊娠/产后；DVT后;血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等 高度危险年龄60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组 织损伤；髋、膝关节置换术(预计2周内进行)；重大腹部外科手术后 (1个月内)；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压3级；糖尿 病酮症；严重凝血功能障碍等 极高度危险具有2项或以上高度危险因素；1项高度危险因素附加2项低、中度 危险因素 VTE风险评估及预防 术前VTE不同风险患者的处理 低度危险检查：D-二聚体，如阳性，下肢静脉B超；B超提示有DVT：明确位置 。 处置：低度危险无血栓者，基础预防措施：健康教育，下肢肌肉按摩 、足踝活动、抬高患肢；弹力袜、足底泵 中、高度危险检查：尽快下肢B超，如无血栓，1周后或术前1日复查；如B超提示有 DVT，明确位置、评估状态。 处置：(1)中高度危险无血栓者，基础预防+药物预防：低分子肝素，维 持至术前12小时； (2)中高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的 髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置滤 器或转血管外科手术 极高度危险检查：尽快下肢B超，如无血栓，1周后或术前1日复查；如B超提示有 DVT，明确位置、评估状态。 处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时； 如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标 及D-二聚体，根据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者 一起交代风险 VTE风险评估及预防 术中患者VTE的风险性评估 低度危险年龄40岁，术前生命体征平稳，术中血糖、血压控制稳定，术中 仰卧位且未改变体位，手术时间30min，未输血、未使用止血药 物，无其他危险因素 中、高度危险年龄40-60岁；术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及 电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症、术中采用特殊体位；手 术时间3h，术中不适当使用止血药或利尿剂、术中大量输血，术 中使用止血带及骨水泥，大量肌松药的使用等 极高度危险上述2种以上中高度危险因素，年龄60岁，骨科大手术(全髋、全 膝、髋部骨折手术)、重度创伤、脊髓损伤等大手术 VTE风险评估及预防 术中VTE不同风险患者的处理 低度危险低度危险无血栓者，基础预防措施，术中保持血流动力学稳定，手 术尽量避免损伤静脉内膜 中、高度危险(1)无血栓者：基础预防措施，控制血压血糖稳定，轻度血液稀释 (HCT 0.35),适度补液，规范使用止血带，避免不适当使用止血药、 利尿剂 (2)有血栓者：上述措施，维持血流动力学稳定，严格控制止血带压 力及使用时间，及时给予防止血小板积聚的药物，合理控制容量。 如术中发生VTE，及时溶栓，尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物 (3)全麻及特殊体位患者：应高度关注恢复期及体位变动 极高度危险上述措施基础上，应更加注意维持血流动力学稳定，止血带使用时 间及骨水泥适应症，容量的合理控制及凝血功能的变化 VTE风险评估及预防 术后危险因素评估 术后发生血栓栓塞较术前、术中更常见 既往有血栓形成病史，术后卧床过久、活动受限 特殊部位手术：骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤 术中骨水泥使用不当、止血带时间过长 术后液体不足，利尿脱水不当 术后脂肪乳、止血药使用不当 术后DIC救治不当 VTE风险评估及预防 术后预防措施 基础预防措施： l患肢抬高：防止静脉回流障碍 l健康宣教：勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、深呼吸、咳嗽 l适度补液：多饮水、避免脱水 l改变生活方式：戒烟戒酒、控制血糖、血脂 VTE风险评估及预防 术后预防措施 物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度 压力弹力袜；适用于凝血异常、高危出血风险的患者，出 血风险降低后，建议与药物预防联用。注意禁忌症： l充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿 l下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎、肺栓塞 l下肢局部情况异常(皮炎、坏疽、皮肤移植)：弹力袜、间歇充 气加压装置 l下肢血管严重硬化、缺血性血管病、严重畸形 VTE风险评估及预防 术后预防措施 药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡利弊 l低分子肝素：出血并发症少、安全 lXa因子抑制剂：用于肝素诱发的血小板减少症，能显著减少静 脉血栓发生，不增加出血风险；间接和直接（利伐沙班） lVit K拮抗剂：华法林，个体差异大，监测INR，1.5-2.0，超过 2.5增加出血风险，易受药物和食物影响 VTE风险评估及预防 术后预防措施 药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡利弊 l低分子肝素：出血并发症少、安全 lXa因子抑制剂：用于肝素诱发的血小板减少症，能显著减少静 脉血栓发生，不增加出血风险；间接和直接（利伐沙班） lVit K拮抗剂：华法林，个体差异大，监测INR，1.5-2.0，超过 2.5增加出血风险，易受药物和食物影响 VTE风险评估及预防 术后预防措施 药物预防措施：注意事项 l每种药物作用机制、分子质量及抗Xa及Iia因子存在差异，不能 互相替换，低分子肝素不适用严重肾损害者 l椎管内穿刺与置管：停药时间、拔管时间、恢复使用时间 VTE风险评估及预防 术后预防措施 药物预防措施：禁忌症 l绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜室综合症； 严重头颅外伤或脊髓损伤；血小板低于2 109/L;肝素诱发血小板 减少症者，急性细菌性心内膜炎，禁用肝素和低分子肝素；孕妇 禁用华法林 l相对禁忌症：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或 肿物；血小板减少至(2-10 ) 109/L；类风湿性视网膜病 放置下腔静脉滤器放置下腔静脉滤器(IVCF)(IVCF) 放置IVCF的指征：存在抗凝绝对禁忌症的VTE患者或抗 凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严 重并发症 IVCF长期放置可使下肢DVT发生率增高 l对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶 栓治疗，近期确实需要接受手术治疗的患者，术前尽量使用临时 性下腔静脉滤器 放置下腔静脉滤器放