窄qrs波群阵发性室上性心动过速课件

心电图快速诊断 合肥市第一人民医院 刘中龙 1 窄QRS波群阵发性室上性心动过 速（以下简称室上速），按此定 义，应包括几种室上性心动过速 和发源于心房的房颤、房扑和房 性心动过速。今天我们不讨论房 颤、房扑，我们将就窄QRS波群 的阵发性室上速进行如下讨论。 2 一、分类 （一）、常见型 1、房室顺向型环行运动的心动过速（发生率40%） 2、房室结折返性心动过速（发生率50%） （二）、非常见型（发生率10%） 1、房室结折返性心动过速（不典型性） 2、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径路 参与的环行运动） 3、房室结自律性增高心动过速 4、窦房结折返性心动过速 5、房内折返性及自律性增高房性心动过速。 3 二、发生机制 1970年代后，临床电生理检查对阵发 性室上速的发生机制有了明确的认识 ，尤其是结合心电图表现，丰富和提 高了临床诊断水平。目前认识到折返 激动是阵发性室上速的主要机制，自 律性增强占少数。理论上还可能是触 发活动，但未获证实。折返机制的共 点是早搏刺激可以诱发也可以终止心 动过速，发作和终止都是突发突止。 故称之为阵发性。 4 （一）、房室顺向型环形运动折返 性心 动过速（AVRT）发生机制 预激旁路所引起的阵发性顺向型房室折返性室 上速。按途径折返方向，可分为顺向型折返和 逆向型折返两个类型。顺向型折返指激动由正 常传导系统下传，由旁路逆行传导；逆向折返 则正相反。我们讨论的是前者。属于一种常见 的窄QRS波群心动过速。当房早遇到了旁路的 不应期，激动只能经房室结下传心室，心室一 旦被激动立即通过房室之间的旁路逆传回心房 ，产生逆传的P波，又沿房室结顺传，周而复始 形成房室顺向型折返性心动过速。 5 6 7 （二）、房室结折返性心动过速（ AVNRT） 机制 在多数患者中并不伴有器质性心脏病。房室结 功能性的分离为两条径路一条快径路，一条慢 径路。快径路传导速度快，但有效不应期长； 慢径路传导速度慢，但有效不应期短。正常的 房室传导系统是经快径路下传，适时的房早恰 遇快径路的有效不应期，只能改由慢径路下传 。当激动下传到两条径路的共同下端时，快径 路已恢复应激性，激动可通过快径路逆行传回 心房，此时，慢径路又恢复了应激性，能够使 激动再次经慢径路下传。 8 如此周而复始产生了心动过速。 经快慢径 路折返的心动过速有三种形式（1）常见型 是慢径路顺向传导，快径路逆向传导（简 称慢快型心动过速或S/F AVNRT）；（2 ）不常见型是快径路顺向传导，慢径路逆 向传导（快慢型心动过速或F/S AVN-RT） ；（3）最少见型是一条慢径路顺向传导， 另一条慢径路可逆向传导（慢/慢型心动过 速，或S/S AVNRT）。至今，由于房室交 界区的解剖和电生理结合的研究很困难， 房室结折返性心动过速的机制中仍有多处 存在争议和未知。 9 图5 10 （三）、不间断型交界性折返心动过 速（PJRT）发生机制 PJRT是一种窄QRS波群室上速，多发生于儿童或 青少年，由于长期发作，在有的患者中造成继发于 心动过速的扩张性心肌病。近年来认识到此种心动 过速实际上是旁路折返性质，此种旁路绝大多数位 于后间隔，逆传具有房室结样递减性能，速度缓慢 ，激动从正常传导系统下传，从旁路逆传，形成顺 向型传导的折返性心动过速，心电图上无预激波， 因为这种旁路或是无顺传功能，或是传导太慢而无 法与正常房室结竞争。心动过速可为一次早搏诱发 ，在窦性心律时自行反复发作。 11 图6 12 （四）、窦房结折返性心动过 速（SART）发生机制 窦房结属于心房组织，结构复杂，一 般情况下这种折返难于形成持续心律 。理论上讲窦房结折返可能发生在窦 房结或其周围心房组织，这类折返一 定是微折返环，多见于器质性心脏病 ，常见的病因有冠心病，风心病；尤 其多见于病窦的老年人。常由早搏诱 发。 13 （五）、房性心动过速发生机 制 可分为心房内折返性房速和自律性增 高房速。心房内折返性心动过速的发 生率占室上速的6%，多见于器质性心 脏病和先天性心脏病修补术后。常由 早搏诱发心房内折返性心动过速。自 律性增高房速，是指心房内异位灶自 律性增高形成的房速，发病率约占室 上速的1%。 14 （六）、房室结自律性增高心 动 过速机制 房室结自律性增高导致阵发性房室 结自律性增高心动过速。又称为非 阵发性房室交界性心动过速、加速 性的交界性逸搏心律。 15 三、心电图特征 （一）、房室顺向型折返性心动过速 （1）心率：170250/分； （2）心律：规整，但可能因通过房室结传导速度的变 化而稍不齐； （3）P R间期：多不延长，通常RP间期明显小于PR 间期，个别RP间期可接近于PR间期，少数病例的 旁路不只一条，激动在不同的旁路逆行传导，RP间 期则有变化。部分患者房室结有两条径路，激动从慢 径路下传，P R间期可能长达0.30.35s； （4）P 波的部位：常常与QRS波群能分开，RP间期 大于70ms，RP间期固定不变，这是与其他类型室上 速的鉴别要点； 16 （5）P波的极性 依赖旁路插入心房的部位不同而 异，左侧游离壁旁路在1导联中P波呈倒置，可 诊断为旁路参与； （6）QRS波群形态 除心室内差异传导外，多呈 正常QRS波群，大约有30%的病例有QRS波群 电交替； （7）传导比例 总是1：1； （8）心室内差异传导常见，约 50% 病例中出现 BBB的图形。初始的几个搏动常呈现BBB型。这 是因为早搏正遇束枝的相对不应期，激动在束支 内传导缓慢，造成室内差异传导。继而激动在被 阻滞的束支内不完全性隐匿逆传，造成“蝉联”现 象，致使几个搏动呈BBB型。在同一次检查时， 发作的心动过速，既有正常 QRS 波群，又有 17 BBB型 QRS波群出现，测量并比较两种形态 的R-R间期，若是BBB形心动过速的R-R间期 较正常QRS者延长30ms以上（即心动过速的 频率减慢），提示旁路的位置BBB同侧，即 LBBB型提示左侧旁路，而RBBB型提示右侧 旁路。R-R间期的延长，主要在室房逆传时 间（RP）延长。这就是我们常说的Cuomol 定律，这个定律仅适用于心室游离壁旁路， 而不能用于间隔部位者。由于右束支的有效 不应期较长，易于在快速心率时发生RBBB 型的室差，因此LBBB型预测左侧旁路较 RBBB型预测右侧旁路为可靠。 18 图7 19 （二）、房室结折返性心动过速 （1）、心率 170250次/分； （2）、心律 规整或由于通过房室结传导速度的 变化有轻微改变； （3）、PR间期 大约为0.38秒（慢径路传导时间 ）； （4）、P波的部位 隐藏在QRS波群中，也可露 在QRS的末端或根本看不到，RP间期小于 70ms,此点可与旁路折返性心动过速相鉴别； （5）、P波的极性 、aVF导联中P波呈负 向，在V1导联呈正向； 20 （6）、QRS波群形态： 呈窄QRS波群，由于 P波的影响，导致下壁导联出现假S波和（或 ）V1导联出现假r波；或QRS波群起始部的 假性q波。 （7）传导比例 常呈1：1房室传导，有时可出 现房室2：1传导，此点可与旁路折返性心动 过速相鉴别；偶有心房激动先后从快-慢径路 传导，出现一次P波，下传两个QRS波群， 呈1：2传导； （8）心室内差异传导 不常见。 21 （三）、不间断型交界性折返心动 过速 （1）、心率 130200次/分； （2）、心律 规整； （3）、P波的部位 RP间期大于PR间期，PR间 期等于窦律时的PR间期； （4）、P波的极性 11、111、aVF、V4、V6导 联中P波负向，1导联呈负向或双向波； （5）、QRS波群形态 窄QRS波群。 22 (四)、窦房结折返性心动过速 （1）、心率 120180次/分； （2）、心律 规整； （3）、P波的部位 PR间期与窦性PR间 期基本一致； （4）、P波的极性 与窦性P波一致； （5）、QRS波群形态 窄QRS波群。 23 （五）房性心动过速 （1）、心率 120240次/分； （2）、心律 伴有房室传导阻滞时可不