慢性心力衰竭 （1）课件

心血管疾病 慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure） 1、掌握慢性心力衰竭的病因和诱因。 2、掌握慢性左心衰竭、右心衰竭的临床表现。 3、熟悉慢性心力衰竭的治疗原则。 4、了解心力衰竭的概念，心功能不全分级。 5、了解慢性心力衰竭的治疗。 教学要求 心力衰竭 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的 一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下 降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、 组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体 循环淤血的表现。它是各种心血管疾病的终末阶 段。 分类： n按发生过程分急性和慢性 n按症状和体征分左、右、全心功能不全 收缩和舒张功能不全的比较 CHF的病因和诱因 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF） 1. 心肌损害 原发性心肌损害：老年人缺血性心肌损害最常见 继发性心肌损害: 内分泌代谢性疾病 2. 负荷过重 A、压力负荷过重（后负荷）心脏收缩时承受的阻力负荷增 加，常见于高血压，主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 nB、容量负荷过重（前负荷）心脏收缩时承受 的阻力负荷增加 n左心室前负荷过重见于主动脉瓣、二尖瓣关闭 不全，先心病。 n右心室前负荷过度见于房间隔缺损、肺动脉瓣 或三尖瓣关闭不全 nC、心脏舒张受限 n主要是因为心室舒张期顺应性减低（如 冠心病心肌缺血、高血压心肌肥厚、肥 厚性心肌病）、限制型心肌病和缩窄性 心包炎 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 房室收缩 协调性 心脏机械结 构完整性 原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等） 高血压、瓣膜狭窄（半月瓣） 心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因 诱因 n感染：肺部感染、上呼吸道感染 n心律失常：房颤最多见 n血容量增加：输液、盐过多过快 n过度劳累 n环境、气候急剧变化 n治疗不当：洋地黄用量不足 n高动力循环：严重贫血、甲亢 n肺栓塞 n原有心脏病加重 肺部感染合并肺淤血 临床表现 1. 症状 n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿 n 咳嗽、咳痰、咯血 n 运动耐量 心输出量: 疲劳、气促、乏力 n 早期多尿，严重心衰，少尿、肾功能损害 左心衰竭 2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音 右心衰竭 1. 症状 消化系统症状： 体循环淤血（胃肠瘀血）的表现：纳差、恶心、 呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸 泌尿系统症状：白天少尿，夜尿增多，蛋白 尿、管型尿、血尿素氮升高 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 下肢凹陷性水肿 颈静脉怒张 老年人心力衰竭的临床特点： n1、症状不典型，诊断和治疗有一定困难 n2、发生急性左心衰时，易致脑血管意外 n3、老年人因下肢静脉功能不全而致下肢 水肿，易被误诊为心力衰竭。 n4、老年人心力衰竭发生的病因复杂，诱 因多，常掩盖或加重心脏病的症状和体 征 n5、心力衰竭时肺淤血显著，轻度心力衰 竭即可出现明显低氧血症。 实验室及其它检查 n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 nUCG（超声心动图）：心脏扩大、EF（收缩性 ）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2 诊断标准 n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全 n心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、 n病因诊断 心功能分级 分级功能状态 I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 力活动即引起上述症状 III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 动即引起上述症状 IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状， 活动时加重 治 疗 治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩血管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 心脏再同步化治疗（CRT）-心脏起搏器、心脏移植 1. 强心剂 洋地黄类药物 正性肌力药物-洋地黄 减慢心率，增强心肌收缩力 适应证急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 制剂适应证给药 途径 作用开 始时间 峰效 时间 半衰 期 用 法排泄 Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾 西地兰 急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h 总量可达0.8-1.2mg 肾 毒毛旋 K花子甙 急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总 量可达0.5-0.75mg 肾 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效 与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 主要用于AHF伴有低血压、尿少时 2.利尿剂 n 机制：降低心脏前负荷 n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰 竭C期的治疗 n 原则：长期小剂量维持 n 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症 排钾利尿剂： n 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，HCT，双氢克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 n 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 保钾利尿剂： n 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾 利尿剂分类 ACEI n 注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB n 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 n -阻滞剂 n 机制：抑制交感神经过度兴奋 n 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分 n 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 n 临床试验证实有效的-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（1选择性） 卡维地洛（、受体阻滞剂） 血管扩管剂 机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型： n 扩张静脉：硝酸酯类 n 扩张动脉：酚妥拉明、ACEI n 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证： n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭 n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病