糖尿病相关的低血糖症课件

糖尿病相关的低血糖症 Hypoglycemia In Diabetics 血糖 定义：血液中葡萄糖水平 正常参考值 空腹：3.9-5.6mmol/l 半小时：10.5mmol/l 一小时：10.0mmol/l 二小时：小于7.8mmol/l 三小时：小于5.6mmol/l 记住：45678 第一部分 什么是低血糖症？ 低血糖症的三大要点 低血糖有如下特征 血糖水平低 神经低血糖症状和/或神经症状(Neuroglycopenic and/or neurogenic symptoms) 摄入碳水化合物后症状缓解 对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平 3.9 mmol/L(70mg/dL)为低血糖 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):12451249. 低血糖的双重标准 糖尿病：小于等于3.9mmol/L 非糖尿病：小于等于2.8mmol/L 同样低血糖,双重金标准 牢记：45678 第二部分 低血糖的五种类型 低血糖5种类型 严重低血糖：指需要旁人积极协助给予 碳水化合物、胰高糖素或采用其它恢复 神志的方法，可伴有显著的低血糖神经 症状，甚至癫痫发作或昏迷，血糖恢复 正常后神经症状明显改善或消失。 症状性低血糖：指明显的低血糖症状， 而且血糖3.9mmol/l。 低血糖5种类型 无症状性低血糖（未察觉低血糖）：指 无明显的低血糖症状，但血糖 3.9mmol/l。 可疑症状性低血糖：指出现低血糖症状 ，但没有检测血糖加以确定。 相对低血糖：指糖尿病患者出现典型的 低血糖症状，但血糖3.9mmol/l。 第三部分 低血糖的发生率 糖尿病患者低血糖十分常见 低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别 是近年来对于糖尿病的血糖控制倾向于强化治 疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血 糖症的风险。 1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约2 次周。严重低血糖，即暂时性的运动和(或) 神志障碍约1次年。 2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但 较1型糖尿病少且程度较轻。 每一位糖尿病患者 都经历过低血糖 1型和2型糖尿病的低血糖发病率与病程相关 1. Reproduced with permission of Springer Verlag. UK Hypoglycemia Study Group. Diabetologia. 2007;50(6):11401147. Permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. 2. NIDDK 2007. Available at /dm/pubs/statistics/. Accessed December 12, 2008. (n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75) 由于2型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的90%95%2，故低 血糖事件在2型糖尿病患者中发生的绝对数比1型糖尿病患者更多。 至少发生1次严重低血糖的比例1 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 磺脲类治疗5 年 胰岛素治疗 15 年 胰岛素治疗 2型糖尿病1型糖尿病 低血糖风险1型高于2型 低血糖风险长病程高于短病程 低血糖绝对人数2型多于型 强化治疗与严重低血糖 强化控糖 低血糖% 标准控糖 低血糖% ACCORD16.25.1 ADVANCE2.71.5 VADT21.29.9 血糖控制越严低血糖风险越大 无症状性低血糖占50% 在连续血糖监控（ CGM）的糖尿病人 中，超过50%出现 过无症状性低血糖 1 其他研究者也有类 似发现2,3 1. Copyright 2003 American Diabetes Association. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157. Reprinted with permission from the American Diabetes Association. 2. Weber KK et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491494. 3. Zick R et al. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483492. 0 25 50 75 100 所有糖尿 病患者 1型糖尿病 患者 患者比例, % 2型糖尿病 患者 55.7 62.5 46.6 发生1次未识别的低血糖事件的患者, % n=70n=40n=30 第四部分 低血糖的危害 低血糖危害巨大 心理:导致对低血糖恐惧 血糖： 阻碍血糖达标 引起血糖波动，控制困难 诱发心脑血管事件猝死脑功能受损 增加慢性并发症的发生风险 Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912. 急性低血糖 首先抑制大脑皮层功能 发生意识朦胧、定向障碍、嗜睡、精神失常 继而累及基底核、下丘脑等 表现为躁动不安、舞蹈样动作、瞳孔散大 最后影响延髓 出现去大脑强直、反射消失、呼吸减弱、血压下降等 血糖 3.0mmol/l时即可出现脑电图的异常改变 2.53.0mmol/l出现认知障碍，不能执行复杂任务 1.5mmol/l则导致意识障碍，可出现惊厥、昏迷等 反复持久低血糖 低血糖反复发作或历时较久可导致脑细 胞发生不可逆的病理改变，如点状出血 、脑水肿、坏死、软化等。 长期反复出现低血糖可导致记忆力减退 、思维能力下降。 对心血管系统的影响 刺激自主神经系统，导致心率加快，收缩压增 加、舒张压降低以及心排出量增加，可引起冠 心病患者心绞痛发作、心力衰竭。 低血糖还可诱发心律失常，引起心房颤动、短 暂室性或室上性心动过速。虽然较少引起持续 室性心动过速或心室颤动，但低血糖诱发恶性 心律失常可导致猝死。 低血糖使急性冠脉综合征患者住院期间的预后 更差，并增加发生心肌梗死的风险。 第五部分 糖尿病低血糖的原因 糖尿病患者低血糖症六类病因 饮食、饮酒 运动、减重 药物：降糖药物，伴随药物 疾病：糖尿病，伴随病（从头到脚） 感知调节：低血糖自我觉察和处理能 力受损血糖调节能力受损（升糖降 糖能力均受损） 增龄：老年 2型糖尿病低血糖发生率（年） 所有低血糖 （0.8） 严重低血糖（ 10） 饮食控制0.8（1）0.1（1） 双胍（列酮）1.7 （2）0.3 （3） 磺脲（列奈）7.9 （10）1.2 （12） 基础胰岛素21.2 （27）3.8 （38） 基础加餐时Ins32.6 （41）5.5 （55） UKPDS73 磺脲引起低血糖的风险比较 格列齐特、格列吡嗪控释 格列喹酮、 格列吡嗪 格列美脲 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 格列苯脲 第六部分 低血糖的临床特点 糖尿病低血糖症临床特点 典型发作：交感预警神经缺糖 不典型： 无症状低血糖 夜间低血糖 清晨高血糖 相对低血糖 血糖波动 糖尿病早期低血糖 血糖值和低血糖症状之间可不完全同步 糖尿病患者低血糖症：典型 糖尿病患者发生低血糖常见于应用降糖 药后(注射胰岛素或促泌剂)，空腹或餐 前、运动中或运动后。 典型低血糖症呈发作性。 交感系统过度兴奋 中枢神经受抑制 低血糖症的临床表现 交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 视力模糊 四肢发冷 中枢神经受抑制 大脑皮层受抑制症状： 意识朦胧或嗜睡 精神失常 语言障碍等 皮层下中枢受抑制 神志不清 躁动不按 心动过速 瞳孔散大 锥体束征阳性 延脑受抑制 深度昏迷 血压下降 瞳孔缩小 混合性表现 不典型：未察觉性低血糖 当血糖降至3.9mmol/L(70mg/L)左右而未 能察觉或没有交感神经兴奋的警告症状， 称为未察觉的低血糖或无症状的低血糖。 1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患 者可以出现未察觉的低血糖 妊娠、老年患者易产生未察觉低血糖 患者可在无任何低血糖预警症状情况下， 发生昏迷，严重者危及生命 夜间低血糖及Somogy现象也均可为未察 觉低血糖 未警觉的低血糖特点未警觉的低血糖特点 无典型的自主神经的警告症状 低血糖的神经协调症状是起始症状，而且 是低血糖唯一症状 容易发展为严重低血糖 未警觉的低血糖危险因素未警觉的低血糖危险因素 老年 长病程 HbA1c接近正常或偏低 肾上腺素能神经敏感性降低 低血糖反复持久 对抗激素调节反应改变 胰高血糖反应受损 儿茶酚胺反应受损 中枢系统对低血糖反应受损 不典型：夜间发生的低血糖 成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生 化性低血糖而无症状，并且这些低血糖 通常可以维持数小时而不惊醒患者 夜间低血糖可以导致患者猝死 当患者睡前血糖低于6.0-7.0 mmol/L,则 患者在睡前需要加餐 不典型：空腹高血糖或血糖波动 “Somogyi”效应 患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严 重的高血糖 原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛 素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性 高血糖 “黎明”现象 患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5- 8 之间显著上 升 原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素 的作用，继而血糖升高 夜间持续的高血糖 不典型：相对性低血糖 即在治疗糖尿病时,患者原血糖较高,经用 胰岛素等降糖药物后在短时间内血糖下 降过快或下降幅度过大,患者出现交感神 经过度兴奋症状。而实际血糖处于正常 或正常偏高水平。 相对性低血糖患者出现低血糖反应症状 时，血糖值可高于3.9mmol/L（70 mg/dl ）标准。 不典型：血糖波动 低血糖反复发作，恶性循环，导致血糖 剧烈波动，难以控制 低血糖外部和内在调节高血糖低 血糖 内部调节机制迟钝失灵严重低血糖 或高血糖 外部调节不完全符合机体需求 血糖波动损害大于稳定性高血糖 第七部分 低血糖的诊治 是否低血糖？ 醉酒 脑血管意外 缺血性脑病 精神病 无痛性心肌缺血 肝昏迷、尿毒症 痴呆 低血糖症诊断 诊断：低血糖症 低血糖症的标准：低血糖症的临床表现 ；静脉血浆葡萄糖3.9mmol/L；给予糖 类后症状可缓解。 静脉血浆葡萄糖水平是诊断的主要指标 不同个体低血糖值有一定差异。 糖尿病患者低血糖症诊断 注意低血糖发生的规律性 注意无症状性低血糖、夜间低血糖、清 晨高血糖、低血糖引起的血糖剧烈波动 难以控制和早期糖尿病反应性低血糖症 寻找发生低血糖的六大原因 糖尿病患者低血糖症常见病因 饮食、饮酒 运动、减重 药物：抗糖尿病药物，伴随药物 疾病：糖尿病，伴随病 低血糖自我觉察和处理能力受损 增龄：老年 低血糖症其他病因 器质性： 肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌 或胰岛素瘤或增生 内分泌疾病：垂体低功、Addison病、甲减 恶性肿瘤 先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐 受性或半乳糖血症） 自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低 血糖症 严重感染 严重营养不良 功能性：进食后胰岛素分泌过多 外源性：摄入某些药物或营养物质 低血糖的治疗 进食 口服葡萄糖20-30g 口服蔗糖 静脉推注50%葡萄糖30-50ml 胰高糖素1mg静脉或皮下注射 每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况 低血糖未恢复低血糖已恢复 了解低血糖发生的原因 教育患者有关低血糖的知识 避免低血糖的再次发生 静脉滴注5%或10%的葡萄糖液 有必要时加用糖类皮质激素 无意识障碍 有意识障碍 注意点（1） 糖尿病患者怀疑有低血糖时若无条件立 即检测血糖，而低血糖症状明显者，应 首先按低血糖反应治疗，补糖后15-20分 钟病情无改善者应进一步确诊 注意点（2） 糖尿病低血糖标准严格来讲与一般人低 血糖一致。但又具有特殊性。 部分患者特别是长期高血糖（HbA1c大 于8%）者，有严重低血糖反应的症状但 血糖水平高于3.9mmol/L且低于56mmol L，此时也需要及时处理以保证大脑等 重要器官的能量供应 注意点（3） 合用葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者 应口服葡萄糖。 夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于 6.0 mmol/L，应适量减少晚餐前或睡前胰岛素 剂量或睡前加餐。 最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。 反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效 。 磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜 使用胰升糖素。磺脲类药物尤其是长效药物引 起的低血糖症应该观察较长的时间。 诱因和病因处理 纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予 适当的治疗。 除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应 同时治疗，例如治疗肝、肾、胃肠及其 他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上 腺皮质功能低下者,应予相应激素补充治 疗。 预防要点（1） 长效强效老人慎用：一些降糖作用强时间长， 且有积蓄作用的药物，例如优降糖(格列本脲) ，在70岁以上高龄患者不宜使用，以免发生低 血糖昏迷。 强化治疗：强化降糖方案最适合于对低血糖觉 察能力正常，有条件进行自我血糖监测，依从 性良好的患者，并不适合所有糖尿病患者，对 于小儿、老人应用时应十分慎重 饮食：安排合适的进餐时间和内容 活动：运动后增加热卡的摄入 预防要点：控制目标个体化 对于老年糖尿病患者治疗时血糖控制的 水平可适当放宽。例如空腹血糖68亳 摩尔升，餐后2小时血糖810毫摩尔 升即可接受。 在70岁以上高龄患者治疗时若对其血糖 控制水平要求过严。往往使生活质量降 低。患者的依从性不好。而一旦发生严 重低血糖则危险性很大。 ICU:血糖810毫摩尔升 预防要点：强调自我诊治 糖友应熟悉低血糖的各种表现和处理 监测血糖，定期及感到任何不适时 如曾有低血糖史，随身带一些易消化吸 收的糖制品和饼干，用于低血糖发生时 自我救治 严重低血糖发生时应立即赴就近的医疗 机构诊治。 糖尿病卡片 我有糖尿病，如发现我神志不清或行为 怪异，我可能是低血糖。如我能吞咽， 请给我饮糖水，十分钟内未恢复，请送 我去