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北京协和医院外科 马玉芬 PICCPICC 外 周 穿 刺 中 心 静 脉 导 管 成功穿刺 血管保护 安全留置 现代静脉输液的三大目标是什么？ 中心静脉通路 导管尖端位于上腔静脉 颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 PICC PICC PICC的全称： 外周静脉置入中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年） 临床应用20+年 PICC导管特点 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。 是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射 影像学确认导管及其尖 端的位置。 导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗 需要预先进行裁减。 导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既 准确又容易。 PICC适应症 高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN 刺激性或毒性药物治疗 长期静脉输液 静脉保护 外周静脉限制 23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿26%) 短期留置 急重症、大手术，短 期留置 PICC穿刺前评估 治疗方案 疗程 药物特性 用药方式 既往输液史 患者皮肤、静脉状况 年龄 心理准备 PICC静脉选择 主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择 PICC静脉选择-贵要静脉 90%的PICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直 和最直接的途径，经腋静脉、 锁骨下、无名静脉，达上腔静 脉。 PICC静脉选择-肘正中静脉 粗直，但个体差异较大，静脉 瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入 贵要静脉，形成最直接的途径 ，经腋静脉、锁骨下、无名静 脉，达上腔静脉。 PICC静脉选择-头静脉 前粗后细，且高低起伏。在 锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度， 可能有分支与颈静脉或锁骨 下静脉相连，引起推进导管 困难，使病人的手臂与躯干 垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈 静脉。 穿刺前准备 医嘱(必要时签字) 病人教育 解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 导管尖端预备位置 导管型号 导管尖端位置确定 上腔静脉 导管尖端位置的体表定位 上腔静脉：从预穿刺点沿 静脉至右胸锁节再向下至 第三肋间。 相关组织结构: 右心房 导管或导丝不应进入右心房 穿刺点的位置选择 在肘下两横指处进针。 如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起 回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列 并发症。 如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经 系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。 PICC导管规格 PICC穿刺包内物品 可撕裂导入器 硅胶导管( 导丝 ) 孔巾 方巾 x 2 10ml注射器 皮肤消毒剂 无菌透明敷贴 胶带 2 x 2 纱布 4 x 4 纱布 止血带 纸尺 剪刀 镊子 皮肤保护剂 使用说明 导管材料行业标准 硅胶 生物相容性最佳 拉力差 管壁厚 卓越的血液接触材料 穿刺卓越 抗折性 柔软度强 导丝/针芯 增强导管韧性 亲水性导丝 需要预冲 不要用力送导丝 不要用力撤导丝 物品准备 PICC穿刺包 2副手套 肝素帽 稀释肝素液 生理盐水 PICC操作技术 病人平卧，手臂外展与躯干成90 评估病人的血管状况 测量导管尖端所在的位置 上腔静脉测量法 ：从预穿刺点沿 静脉走向量至右胸锁关节再向下 至第三肋间隙。 测量上臂中段周径（臂围基础值） ，以供监测可能发生的并发症如渗 漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双 臂臂围。 PICC操作技术-消毒 打开PICC无菌包，带手套 应用无菌技术，准备肝素帽、 抽吸生理盐水。铺无菌巾 按照无菌原则消毒穿刺点，范 围10 cm10 cm。 先用酒精清洁脱脂，再用碘伏 消毒。让两种消毒剂自然干燥 。 预冲导管-生理盐水 润滑亲水性导丝 修剪导管 撤出导丝至比预计长度 短0.5-1 cm处 按预计导管长度修剪导 管 PICC操作技术 导管剪裁 不是所有PICC都能修剪长度 依据厂家说明 可剪修的益处 避免过长导管留在体外 避免让导管移位 警告 不要剪断导丝 实施静脉穿刺 一旦有回血，立即放低穿刺 角度推入导入针约3-6mm，确 保导引套管的尖端也处于静 脉内。送外套管 左手食指固定导引套管避免 移位中指压在套管尖端所处 的血管上，减少血液流出。 让助手松开止血带从导引套 管中抽出穿刺针 PICC操作技术 PICC操作技术 置入PICC 用镊子夹住导管尖端， 开始将导管逐渐送入静 脉，用力要均匀缓慢。 当导管进到肩部时，让 病人头转向穿刺侧，下 颌靠肩以防导管误入颈 静脉。 退出导引套管 置入导管余10-15cm之后退 出套管并指压套管端静脉稳 定导管 从静脉内退出套管，使其远 离穿刺部位。 劈开套管并从置入的导管上 剥下。在移去导引套管时要 注意保持导管的位置 完全将导管置入预计深度 PICC操作技术 移去导引钢丝 一手固定导管圆盘，一 手移去导丝。 抽吸与封管 用生理盐水注射器（ 10ML）抽吸回血，并 注入生理盐水，确定是 否通畅，连接肝素帽。 PICC操作技术 固定 将体外导管放置呈“S”状弯 曲，在圆盘上贴胶带。 在穿刺点上方放置一小块纱 布吸收渗血 覆盖一透明贴膜在导管及穿 刺部位，贴膜下缘与圆盘下 缘平齐。 用第二条胶带在圆盘远侧交 叉固定导管 第三条胶带再固定圆盘 PICC操作技术 拍X光片，确认导 管尖端位置 PICC操作技术 穿刺后记录 穿刺导管的名称及批号 导管型号及长度、臂围 所穿刺的静脉 穿刺过程描述 抽回血的情况 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片结果 任何病人的主诉 冲洗及封管 保持管道通畅 减少药物之间的配伍微粒 控制血液回流 封管步骤 S- 生理盐水 A- 药物注射或输注 S- 生理盐水 H- 稀释肝素盐水 正压封管方法 肝素浓度配置 儿童： 10单位/ml 成人：100单位/ml 注射器型号的选用 注射器压力 (psi) 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60 选择10以上毫升注射器 绝不应用力推注任何药液 更换敷料的原则 更换敷料必须严格无菌操作技术 穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后 每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染） 、潮湿、脱落或危及导管时更换。 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴 膜应每48小时更换一次。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。 PICC术后护理-更换敷料 PICC术后护理-更换敷料 更换敷料的方法 无菌操作 用一只手稳定住导管的圆盘（hub），另一只手将 敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱 出。 变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生移位 。不要向体内插入已脱出的导管。 消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。 PICC术后护理 测量并记录上臂周长。 注意：这一测量应在手臂外展90度，位于臂 和肘之间（通常在肘上4横指）的部位进行。 如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的 早期表现，医生应特别注意。 观察穿刺点情况 鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环 ，预防并发症的发生。 机械性静脉炎 湿热敷：20分钟/次，4次/日；肘部关节避免剧烈活 动，鼓励其做握拳活动。 导管阻塞 - 药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就 用肝素封管。 - 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。 - 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。 - 因病人体位导管打折。 PICC术后护理-并发症 导管阻塞 预防： - 尽量减少穿刺时静脉损伤 - 采用正确的封管技术 - 注意药物间配伍禁忌；输注脂肪乳剂应定时冲管 处理： - 检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确 - 用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注 清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。 - 酌情拔管 - 利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定， 分析利与弊）。 PICC术后护理-并发症 导管的拔除 导管的留置时间应