肠结核与结核性腹膜炎课件_1

*1 肠肠 结结 核核 I Intestinal Tuberculosisntestinal Tuberculosis 陶 霖 广西医科大学一附院消化内科 *2 结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染 定定 义义 发病情况发病情况 l l 中青年多见中青年多见 l l 女性女性 男性男性 l l 现在发病下降现在发病下降 *3 人型结核分枝杆菌人型结核分枝杆菌 牛型结核分枝杆菌牛型结核分枝杆菌 vv病因病因 免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱 细菌量多、毒力大 v发生条件 *4 vv经口感染经口感染： l l 开放性肺结核或喉结核开放性肺结核或喉结核 l l 未消毒的牛奶或乳制品未消毒的牛奶或乳制品 l l 与开放性肺结核病人共餐与开放性肺结核病人共餐 vv血行播散血行播散：粟粒性肺结核：粟粒性肺结核 vv直接蔓延直接蔓延：腹腔内结核：腹腔内结核 发病机理发病机理( (感染途径感染途径) ) *5 vv 好发部位好发部位 主要为回盲部（原因：肠内容物停主要为回盲部（原因：肠内容物停 留久；淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、留久；淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、 空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙 状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。 vv 病理分型病理分型 取决于细菌数量和毒力、机体免疫取决于细菌数量和毒力、机体免疫 力、过敏反应程度力、过敏反应程度 l l 溃疡型溃疡型 l l 增殖型增殖型 l l 混合型混合型 病病 理理 *6 l 溃疡型肠结核 结核分枝杆菌 溃疡 肠壁集合淋巴组、局 部充血、水肿、炎症 渗出 干酪样坏死 横行、不规则 深浅不一 出血、穿孔少 可致肠管变形、 肠梗阻 *7 l l增殖型肠结核增殖型肠结核 结核肉芽肿及纤维组织增生结核肉芽肿及纤维组织增生 肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔 肠腔狭窄、梗阻肠腔狭窄、梗阻 l l混合型肠结核混合型肠结核 兼有溃疡型和增殖型病变兼有溃疡型和增殖型病变 *8 l l 腹痛腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便 后缓解后缓解 l l 腹泻与便秘腹泻与便秘：腹泻多见于溃疡型、便秘多见于：腹泻多见于溃疡型、便秘多见于 增殖型、也可腹泻与便秘交替增殖型、也可腹泻与便秘交替 l l 腹部肿块腹部肿块：主要见于增殖型，溃疡型、肠系膜：主要见于增殖型，溃疡型、肠系膜 淋巴结核亦可见淋巴结核亦可见 l l 全身症状全身症状：结核毒血症、肠外结核表现：结核毒血症、肠外结核表现 临床表现临床表现 *9 并发症并发症 l l 肠梗阻肠梗阻 （多见）（多见） l l 瘘管、腹腔脓肿（少）瘘管、腹腔脓肿（少） l l 肠穿孔、肠出血（少）肠穿孔、肠出血（少） 实验室和其他检查实验室和其他检查 l l 常规检查：血液、粪便、结核菌素试常规检查：血液、粪便、结核菌素试 验验 l l X X线检查线检查 l l 纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查 *10 l l 血常规血常规 可有贫血可有贫血 l l 血沉血沉 增快增快 l l P PPDPD试验试验（结核菌素试验）阳性或强阳性结核菌素试验）阳性或强阳性 常规检查 X线钡餐造影或钡灌肠检查 l l 溃疡型肠结核可见溃疡型肠结核可见X X线钡影跳跃征线钡影跳跃征( (Sterling sign)Sterling sign) l l 黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄 、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等 *11 l l 可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡（横行可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡（横行 、边缘呈鼠咬状）或结节状肿物或炎性息肉、肠、边缘呈鼠咬状）或结节状肿物或炎性息肉、肠 腔狭窄等腔狭窄等 l l 组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结 核分枝杆菌核分枝杆菌 结肠镜检查 *12 溃疡 升结肠结核（溃疡型）升结肠结核（溃疡型） *13 溃疡 肉芽增生 回盲部结核：溃疡为主回盲部结核：溃疡为主 *14 l l 中青年患者有肠外结核中青年患者有肠外结核 l l 腹痛、腹泻、腹胀、右下腹压痛、腹部肿块或不明原因的肠腹痛、腹泻、腹胀、右下腹压痛、腹部肿块或不明原因的肠 梗阻，结核毒血症梗阻，结核毒血症 l l X X线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄） l l 结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄）结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄） l l PPD PPD试验强阳性试验强阳性 l l 组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊 l l 试验性抗痨治疗（试验性抗痨治疗（2 26 6周）有效周）有效 l l 必要时剖腹探查必要时剖腹探查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断依据诊断依据 *15 l l Crohn Crohn病病 l l 右侧结肠癌右侧结肠癌 l l 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 l l 血吸虫病血吸虫病 l l 其他：恶性淋巴瘤等其他：恶性淋巴瘤等 鉴别诊断 *16 项目项目肠结核肠结核克罗恩病克罗恩病 肠外结核肠外结核多见多见一般无一般无 病程病程缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向较明显缓解与复发倾向较明显 瘘管、腹腔脓肿、肛周瘘管、腹腔脓肿、肛周 病变病变 少见少见可见可见 病变节段分布病变节段分布常无常无有有 溃疡形态溃疡形态常呈横行、浅表而不规则常呈横行、浅表而不规则多呈纵行、裂隙状多呈纵行、裂隙状 活检活检抗酸杆菌阳性有助诊断抗酸杆菌阳性有助诊断 见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊 抗酸杆菌阴性抗酸杆菌阴性 无干酪样肉芽肿无干酪样肉芽肿 结核菌素试验结核菌素试验强阳性倾向肠结核诊断强阳性倾向肠结核诊断一般不呈强阳性一般不呈强阳性 抗结核治疗抗结核治疗症状明显改善、内镜所见改症状明显改善、内镜所见改 善善/ /好转好转 症状多无明显改善、内镜所症状多无明显改善、内镜所 见无改善见无改善 手术切除肠段及常系膜手术切除肠段及常系膜 淋巴结病理组织学活检淋巴结病理组织学活检 见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊均不见干酪样肉芽肿可排除均不见干酪样肉芽肿可排除 肠结核肠结核 肠结核与肠结核与CrohnCrohn病的鉴别病的鉴别 *17 l l 消除症状消除症状 l l 改善全身情况改善全身情况 l l 促进病灶愈合促进病灶愈合 l l 防治并发症防治并发症 治 疗目的 *18 l l 休息与营养休息与营养 l l 抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规 律、全程、适量、联合）律、全程、适量、联合） l l 对症治疗：止痛、维持水电解质平衡对症治疗：止痛、维持水电解质平衡 l l 手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔 、 肠道大出血、肠道大出血、 诊断困难需剖腹探查时诊断困难需剖腹探查时 治 疗 *19 影响预后的有关因素影响预后的有关因素 l l 早期诊断早期诊断 l l 及时治疗及时治疗 l l 充分剂量、足够疗程抗痨充分剂量、足够疗程抗痨 预 后 *20 l l 着重肠外结核的早期诊断和及时治疗着重肠外结核的早期诊断和及时治疗 l l 肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅 l l 提倡使用公筷进餐提倡使用公筷进餐 l l 牛奶要消毒牛奶要消毒 预 防 *21 复习思考题复习思考题 1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。 2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？ 3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？ 4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考 虑哪些疾病？ *22 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 Tuberculous PeritonitisTuberculous Peritonitis *23 过去较常见过去较常见 现在患病率比解放初期减少现在患病率比解放初期减少 近年来继续下降近年来继续下降 中青年多见，女性中青年多见，女性 男性，男女比为男性，男女比为1:21:2 vv发病情况发病情况 由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。 概概 述述 vv定义定义 *24 vv病因病因 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 vv感染途径感染途径 l l 直接蔓延直接蔓延腹腔内的结核病灶如肠系腹腔内的结核病灶如肠系 膜淋巴结、输卵管、肠结核等膜淋巴结、输卵管、肠结核等 l l 血行播散血行播散肺结核、骨关节、睾丸结肺结核、骨关节、睾丸结 核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等 病因和发病机制病因和发病机制 *25 vv 渗出型渗出型 腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白 渗出物为特征，腹水少或中等量。渗出物为特征，腹水少或中等量。 vv 粘连型粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠有大量纤维组织增生，腹膜、肠 系膜明显增厚。系膜明显增厚。 vv 干酪型干酪型 以干酪样坏死病变为主以干酪样坏死病变为主 vv 混合型混合型 病病 理理 根据病理解剖特点分型，以渗出、粘连型为多见根据病理解剖特点分型，以渗出、粘连型为多见 *26 vv症状症状 l l 结核毒血症结核毒血症-发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力 l l 腹痛腹痛-为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主 l l 腹泻腹泻-3-43-4次次/ /天，糊样。部分腹泻与便秘交替天，糊样。部分腹泻与便秘交替 l l 腹胀腹胀-腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起 vv腹部体征腹部体征 l l 腹壁柔韧感或压痛、反跳痛腹壁柔韧感或压痛、反跳痛 l l 腹部肿块腹部肿块 肠管、淋巴结、脓肿所致肠管、淋巴结、脓肿所致 l l 腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性 临床表现临床表现 *27 vv 肠梗阻肠梗阻 粘连型多见粘连型多见 vv 肠瘘肠瘘 多见于干酪型，常有腹腔脓肿多见于干酪型，常有腹腔脓肿 并发症并发症 *28 vv血象血象 可有贫血可有贫血 vv 血沉血沉 增快增快 vv PPDPPD试验试验 阳性或强阳性阳性或强阳性 vv 腹部腹部B B超超 腹水腹水 vv 腹水检查腹水检查 渗出液，淋巴细胞为主，渗出液，淋巴细胞为主， ADAADA vv X X线腹平片及胃肠钡餐检查线腹平片及胃肠钡餐检查 vv 腹腔镜及腹膜活检病理检查可确诊腹腔镜及腹膜活检病理检查可确诊 实验室和其他检查实验室和其他检查 *29 vv 诊断诊断 l l 中中青年、结核病史伴其他器官结核证据青年、结核病史伴其他器官结核证据 l l 长期不明原因发热，伴长期不明原因发热，伴腹胀、腹痛、腹水、腹壁腹胀、腹痛、腹水、腹壁 柔韧感、腹部肿块柔韧感、腹部肿块 l l 腹水呈渗出液，淋巴细胞为主，普通菌培养（腹水呈渗出液，淋巴细胞为主，普通菌培养（- -） l l X X线钡餐检查发现肠粘连线钡餐检查发现肠粘连 l l PPDPPD试验强阳性试验强阳性 l l 试验性抗痨有效试验性抗痨有效 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 *30 vv 腹水为主腹水为主 腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 肝硬化肝硬化 其他疾病所致腹水其他疾病所致腹水 vv 腹块为主腹块为主-CrohnCrohn病病、结肠癌结肠癌、腹腔肿瘤腹腔肿瘤 vv 发热为主发热为主-伤寒伤寒 vv 急腹痛为主急腹痛为主-消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎 、急性胆囊炎、肠梗阻、急性胆囊炎、